宫腔镜和腹腔镜联合手术治疗宫腔粘连对患者月经改善及复发率的影响.pdf

四川生理科学杂志 2023,45(11)2113 临床论著 宫腔镜和腹腔镜联合手术治疗宫腔粘连对患者月经改善及复发率的影响 刘昌华*谢晓莉 李梅红（遂川县妇幼保健院，江西 吉安 343900）摘要 目的：探讨宫腔镜、腹腔镜联合手术治疗宫腔粘连对患者月经改善及复发率的影响。方法：选取我院2020 年 1 月2023 年 5 月收治的 76 例宫腔粘连患者为研究对象。根据随机数字表法将 76 例患者均分为联合组（n=38）和宫腔镜组（n=38）。联合组实施宫腔镜、腹腔镜联合手术。宫腔镜组实施宫腔镜下宫腔粘连分离术。观察并比较两组患者治疗后的月经改善情况、粘连情况、复发率以及并发症发生率。结果：联合组显效例数和总有效率均高于宫腔镜组，而联合组无效例数则低于宫腔镜组（P0.05）。两组患者美国生殖协会标准中粘连类型、粘连范围等维度评分均下降，且联合组低于宫腔镜组（P0.05）。联合组总并发症发生率低于宫腔镜组（P0.05）。术后 3 m，联合组复发率为 5.26%，低于宫腔镜组的 21.05%（P0.05）。结论：宫腔镜和腹腔镜联合手术能够有效改善盆腔粘连患者的月经情况和宫腔粘连情况，降低患者再次发生宫腔粘连的可能性，提高安全性。关键词：宫腔镜；腹腔镜；宫腔粘连 Effect of combined hysteroscopic and laparoscopic surgery on improvement of menstruation and recurrence rate in patients with uterine adhesions Liu Chang-hua*,Xie Xiao-li,Li Mei-hong(Suichuan Maternal and Child Health Hospital,Ji an 343900,Jiangxi,China)Abstract Objective:To investigate the effect of combined hysteroscopic and laparoscopic surgery on the improvement and recurrence of menstruation in patients with uterine adhesions.Methods:76 patients with intrauterine adhesions admitted to our hospital from January 2020 to May 2023 were selected as the study objects.The 76 patients were divided into the combined group(n=38)and the hysteroscopic group(n=38)according to random number table method.The combined group underwent hysteroscopic and laparoscopic surgery.Hysteroscopic adhesion separation was performed in the hysteroscopic group.The improvement of menstruation,adhesion,recurrence rate and complication rate were observed and compared between the two groups after treatment.Results:The number of effective cases and total effective rate in the combined group were higher than those in the hysteroscope group,while the number of ineffective cases in the combined group was lower than that in the hysteroscope group(P0.05).The scores of adhesion type and adhesion range in the standards of American Reproductive Society in both groups were decreased,and the combined group was lower than the hysteroscopic group(P0.05).The total complication rate of the combined group was lower than that of the hysteroscope group(P0.05).Three months after surgery,the recurrence rate of the combined group was 5.26%,which was lower than 21.05%in the hysteroscopic group(P0.05).Conclusion:Combined hysteroscopy and laparoscopy can effectively improve menstruation and intrauterine adhesions in patients with pelvic adhesions,reduce the possibility of recurrence of intrauterine adhesions,and improve safety.Key words:Hysteroscopy;Laparoscopy;Uterine adhesions 宫腔粘连（IUA）是指由于妊娠、宫腔感染等因素造成子宫内膜基底层受损，使子宫内膜的胶原纤维过度增生，从而造成宫腔肌壁相互粘连1。其多见于育龄期女性，以下腹疼痛、妊娠异常、月经量过少或闭经等为主要症状，对患者的生理健康造成严重影响，若不及时诊治，甚至会导致不孕2。对宫腔粘连患者进行治疗既要帮助其改善腹痛、妊娠异常等症状，也要帮助患者恢复子宫的正常形态，以便促进子宫内膜的再生恢复，从而预防宫腔粘连的复发。目前临床上主要通过手术切除粘连组织，而宫腔镜下行宫腔粘连分*作者简介：刘昌华，女，主治医师，主要从事妇产科工作，Email：。离术是最具代表性的治疗方式之一，但由于其视野范围狭小，容易在治疗过程中出现分离粘连不彻底，导致术后粘连复发3。而腹腔镜视野范围较大，可弥补宫腔镜视野狭小的缺点，不仅能够更加全面具体的发现粘连部位和范围，还能够观察子宫轮廓及子宫浆膜层变化，及时发现水肿、子宫浆膜下水泡等子宫穿孔先兆表现，若发生穿孔也可以及时进行处理，在最大程度上降低对子宫的不确定损伤。本研究基于此，现探讨宫腔镜、腹腔镜联合手术治疗宫腔粘连对患者月经改善情况及复发率的影响，望为临床治疗宫腔粘连提供新的治 四川生理科学杂志 2023,45(11)2114 疗方式。1 资料与方法资料与方法 1.1 研究对象 选取我院 2020 年 1 月2023 年 5 月在我院收治的 76 例宫腔粘连患者，根据随机数字表法将 76 例患者均分为联合组（n=38）和宫腔镜组（n=38）。纳入标准：（1）符合宫腔粘连的诊断标准4；（2）患者为首次患有宫腔粘连；（3）患者性激素水平正常；（4）年龄在 20-35 岁之间。排除标准：（1）有肾衰竭、心脏病等其他严重疾病者；（2）患有精神分裂症等精神疾病或具有认知障碍；（3）宫腔镜或腹腔镜手术既往史；（4）子宫肌瘤直径3 cm。联合组年龄在 20-35 岁之间，平均年龄为（25.494.21）岁；体重在 50-70kg 之间，平均体重为（58.273.42）kg；宫腔粘连分级5：轻度粘连 5 例，中度粘连 13 例，重度粘连20例；孕次为0-6次，平均孕次为（3.160.78）次。宫腔镜组年龄在 20-35 岁之间，平均年龄为（26.094.14）岁；体重在 50-70kg 之间，平均体重为（58.313.49）kg；宫腔粘连分级：轻度粘连 8 例，中度粘连 11 例，重度粘连 19 例；孕次为 0-6 次，平均孕次为（3.090.67）次。本研究经医院伦理委员会审核并通过，两组患者及家属均签署知情同意书且两组患者基线资料比较无统计学意义（P0.05）。1.2 方法 两组患者手术均由同一组医师进行，医务人员需在术前确认患者月经结束 3-7 d内进行手术，术前 3 天每天进行 1-2 次阴道冲洗。患者术前清洁灌肠，禁饮禁食 6 h。两组患者均采用全身麻醉，常规消毒铺单。1.2.1 宫腔镜组行宫腔镜下宫腔粘连电切术 麻醉后协助患者取膀胱截石位，使用来自奥林巴斯苇音特和意北公司的宫腔电切镜附件（注册证编号：国械注进 20153223556），切割电流功率为 90w，凝固电流功率为 70 W，采用子宫颈扩张器生产公司：上海医疗器械（集团）有限公司手术器械厂，注册证编号：沪食药监械（准）字 2013 第 1121509 号将宫颈扩张至 10.0号，随后将宫腔镜自阴道宫颈置入，观察宫腔粘连的部位、程度等具体情况，使用 90电切针切开宫腔粘连部位，随后缓慢分离宫腔粘连，手术中在最大程度上恢复宫腔正常生理状态。1.2.2 联合组在腹腔镜监护下进行宫腔镜下宫腔粘连电切术 全身麻醉后协助患者取膀胱截石位，在左右下腹分别穿刺 2 个 5 mm 操作孔，在耻骨上 2横指的部位穿刺 1 个 5 mm 操作孔，使用气腹针穿刺脐孔，建立 CO2气腹通道，直至腹内压达14 mmHg。在通过脐孔置入 0腹腔镜，随后行宫腔镜下宫腔粘连电切术，手术过程同宫腔镜组。两组患者术后均留置泰尔茂医疗产品（杭州）有限公司提供的一次性球囊导尿管（注册证编号：浙食药监械（准）字 2005 第 2660580 号），术后第 5 d 取出导尿管。两组患者在术后的第 2 d 开始服用 3 mg 戊酸雌二醇（生产公司：华中药业有限公司，批准文号：国药准字H42021397），2 次d-1，持续服用 21 d，在服用戊酸雌二醇的第 21 d 开始服用地屈孕酮（生产公司：奥锐特药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20233769，规格：10 mg），10 mg，1 次d-1。1.3 观察指标 1.3.1 月经改善情况6 显效：治疗后月经周期及月经量恢复正常；有效：治疗后月经周期及月经量有所恢复；无效：治疗后月经周期仍存在紊乱。有效率=（显效例数+有效例数）/总例数100%。1.3.2 宫腔粘连情况 使用美国生殖协会标准7进行评分，粘连类型：粘连部位呈薄膜样（1 分）；粘连部位处于薄膜样与致密样之间（2 分）；粘连部位呈致密样（4 分）。月经：正常（0 分）；微量（2 分）；闭经（4 分）。粘连范围：在 1/3 以下（1 分）；位于 1/3-2/3 之间（2 分）；在 2/3 以上（4 分）。1.3.3 复发率 统计术后 3 m 内再次发生盆腔粘连的病例数。1.3.3 并发症发生率 记录并统计两组宫腔粘连患者持续性下腹痛、子宫穿孔、大出血等并发症的发生情况。1.4 统计学方法 采用 SPSS 21.0 处理数据，正态计量资料以（XSD）表示，行 t 检验；计数资料以例数或百分比表示，行2检验；临床疗效等级资料比较采用秩和检验，P0.05 显示差异有统计学意义。四川生理科学杂志 2023,45(11)2115 2 结果结果 2.1 两组患者月经改善情况比较 治疗后，联合组显效例数和总有效率均高于宫腔镜组，而联合组无效例数则低于宫腔镜组（P0.05），见表 1。2.2 两组患者宫腔粘连情况比较 治疗前两组患者 AFC 各维度评分相近（P0.05），治疗后，两组患者 AFC 粘连类型、粘连范围等维度评分均下降，且联合组低于宫腔镜组（P0.05），见表 2。2.3 两组患者并发症发生情况比较 治疗后，统计持续性下腹痛、子宫穿孔、大出血指标，联合组总并发症发生率低于宫腔镜组（P0.05），见表 3。2.4 两组患者复发率比较 术后 3 m，采用在腹腔镜监护下进行宫腔镜下宫腔粘连电切术的联合组复发率为 5.26%，低于宫腔镜组的 21.05%，2=4.156，P=0.0420.05。表表 1 21 2 组患者月经改善情况比较组患者月经改善情况比较nn（%）组别 n 显效 有效 无效 总有效率 联合组 38 32(57.14)5(22.86)1(14.29)37(80.00)宫腔镜组 38 25(34.29)5(17.14)8(28.57)30(51.43)u/2 6.304 6.176 P 0.043 0.013 表表 2 22 2 组患者组患者 AFCAFC 评分比较（分，评分比较（分，SDSD）组别 n 粘连类型 粘连范围 月经 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 联合组 38 2.210.35 1.120.26 2.430.61 1.480.17 2.490.31 1.190.25 宫腔镜组 38 2.270.49 1.380.37 2.570.63 1.610.29 2.400.43 1.520.41 t 0.614 3.544 0.984 2.383 1.047 4.236 P 0.541 0.001 0.328 0.020 0.299 0.000 表表 3 3 2 2 组患者并发症发生率比较组患者并发症发生率比较nn（%）组别 n 持续性下腹痛 子宫穿孔 大出血 总发生率 联合组 38 1(0.00)0(6.67)1(3.33)2(16.67)宫腔镜组 38 3(3.33)2(16.67)3(10.00)8(43.33)2 4.146 P 0.042 3 讨论讨论 本研究结果显示，治疗后，联合组的月经改善情况和粘连改善情况均优于宫腔镜组，提示宫腔镜、腹腔镜联合手术能够有效治疗宫腔粘连，促进月经恢复。原因可能为：一方面宫腔镜下分离宫腔粘连带，能够术者直视宫腔粘连的部位，从而有效分离粘连处，而联合腹腔镜后，进一步增加了术者在手术过程的视野清晰度和宽阔度，能够让术者在手术全过程中对粘连部位和范围进行更加全面和细致的观察，有利于彻底处理宫腔粘连部位和范围，提高治疗效果。另一方面腹腔镜能够在宫腔镜下进行手术时，对手术过程和手术具体步骤进行整体掌控，以便及时发现和纠正手术错误，进而提高手术效果，有效治疗宫腔粘连。同时，由于宫腔粘连会使得患者宫腔变形狭窄，甚至闭锁，在手术过程中，会导致操作难度较大，视野狭窄，易发生子宫穿孔。治疗后，联合组并发症发生率低于宫腔镜组，说明宫腔镜、腹腔镜联合手术治疗能够在一定程度降低盆腔粘连患者发生子宫穿孔、大出血等并发症可能性，原因为：在腹腔镜监视下进行手术，由于视野较宽阔，能够清晰可见子宫肌壁透光增强或子宫浆膜起水泡、出血等子宫穿孔先兆，有利于术者及时发现并进行处理，进而防止出现子宫穿孔，大出血的并发症。治疗后，联合组宫腔粘连再次发生率低于宫腔镜组，表明宫腔镜、腹腔镜联合手术能够降低宫腔粘连复发率。究其原因为：一方面在腹腔镜的监视下行分离手术，能够清晰具体的观察到宫腔粘连部位、范围，从而使术者在手术过程中将宫腔粘连分离彻底，防止因分离不清造成的再次复发。另一方面腹腔镜能够监视宫腔镜下的分离手术全过程，能够及时发现和纠正在手术过程因宫腔镜视野狭小对子宫内膜造成的二次伤害，进而防止因子宫内膜基底层受损，造（下接第2144页）四川生理科学杂志 2023,45(11)2144 3 讨论讨论 Hcy 是机体内蛋氨酸经循环脱甲基后所衍生的含硫氨基酸，可参与机体内甲基化反应及能量代谢。血清 Hcy 升高对于帕金森病的发生发展具有一定促进作用，推断其机制是由于患者体内产生大量过氧化氢与氧自由基，造成脂质过氧化现象，进而损坏生物膜，损伤多巴胺神经元4。本研究显示帕金森病痴呆中血清 Hcy 呈高表达，说明血清 Hcy 与帕金森病痴呆发病具有一定联系。分析原因在于 Hcy 对神经细胞造成损害，导致细胞内钙增加，且自由基核也会损害神经细胞，对内质网应激蛋白造成刺激，神经毒性增强，从而诱导帕金森病痴呆。另外据 Pearson 相关分析得知，Hcy 水平与 MMSE、MoCA 评分呈负相关，提示随着帕金森病痴呆严重程度，Hcy 水平持续升高。在帕金森病痴呆患者中，传递大脑皮层、纹状体和丘脑核的 Ach 显著减少，这是由 Meynert基底核的胆碱能细胞减少引起9。胆碱能通路损害可引发帕金森病痴呆的发生，而 Ach 降低是帕金森病痴呆认知障碍的主要生化基础，但在实际临床实践中很难检测到 Ach5。近年有研究表明PRL 作为多肽类激素，且由下丘脑释放，受刺激因子调节，其与帕金森病痴呆具有紧密联系5。本研究显示帕金森病痴呆PRL水平显著低于健康、非帕金森病痴呆人群，非帕金森病痴呆 PRL水平评分均显著低于健康人群，且据 Pearson 相关分析得知 PRL 与 MMSE、MoCA 评分呈正相关；说明 PRL 水平下降可能是导致帕金森病发生认知障碍的因素，可能是因为帕金森病痴呆患者的促肾上腺激素和乙酰胆碱水平降低，PRL 刺激减少，然后腺垂体减少 PRL 的释放。综上所述，血清 Hcy、PRL 在帕金森病痴呆患者中表达均呈异常，与帕金森病痴呆患者认知程度具有一定联系，临床中通过及时检测及调控血清 Hcy、PRL，有利于诊断和预防帕金森病痴呆。参考文献参考文献 1 吕冬芳,王雪笠,朱艳霞,等.并发焦虑、抑郁和睡眠障碍的帕金森病临床分析J.临床误诊误治,2019,32(2):83-88.2 苏楠,郭雅聪,胡耀凯,等.帕金森病患者血清CysC、Hcy 水平及其对伴发脑白质病变的评估作用J.国际神经病学神经外科学杂志,2021,48(6):511-515.3 陈晓春,潘晓东.帕金森病痴呆的诊断和治疗J.中国神经免疫学和神经病学杂志,2010,17(6):389-392.4 张家和,柯开富,施建生,等.血尿酸、CysC 及 Hcy与老年帕金森病患者病程及疾病严重程度相关性分析J.中国医药导报,2022,19(5):82-85.5 谷丽梅,张朝东.血清泌乳素水平与帕金森病痴呆的相关性研究J.中风与神经疾病杂志,2007,24(3):291-293.（收稿日期：2023-7-5）（上接第2115页）成子宫内膜的胶原纤维过度增生，使宫腔肌壁互相粘连，从而最终实现降低宫腔粘连复发率的目的。综上所述，宫腔镜、腹腔镜联合手术治疗能够有效改善宫腔粘连患者的月经情况和粘连情况，降低患者的宫腔粘连复发率，减少患者发生子宫穿孔、大出血等并发症的可能性。参考文献参考文献 1 石雯,王茂彩,王敏仪,等.宫腔镜下宫腔粘连分离术的不同辅助治疗方案对中重度宫腔粘连患者的临床疗效比较J.新医学,2022,53(11):833-837.2 聂明月,叶红.宫腔粘连发病机制相关信号通路的研究进展J.中国优生与遗传杂志,2022,30(1):165-169.3 虞嘉俊,唐斌.宫腔镜、腹腔镜联合手术对中重度宫腔粘连的效果J.实用临床医药杂志,2019,23(22):91-94.4 中华医学会妇产科学分会.宫腔粘连临床诊疗中国专家共识J.中华妇产科杂志,2015,50(12):881-887.5 李明明,邓艳蕾,钟少卫,等.经阴道三维超声评估宫腔粘连患者内膜容积和血流变化J.中国妇幼保健,2018,33(20):4786-4788.6 周丽,黄平,黄勤华,等.高剂量雌孕激素序贯联合球囊导尿管放置治疗宫腔镜术后宫腔粘连患者临床疗效J.临床军医杂志,2023,51(8):807-809,813.7 张琴,曹珊珊,林杰.经宫腹腔镜联合腹腔镜手术去除腹腔异位节育器的效果及对患者术后再粘连发生的影响研究J.中国妇幼保健,2019,34(21):4998-5001.（收稿日期：2023-10-25）