肠外与肠内营养支持.pptx

1l 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。l 包括肠内营养（包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和）和肠外营养（肠外营养（parenteral nutrition，PN）“外科营养外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。发明。”-Dr.James Stevens2l肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。症监护病房等多个领域。3l PN 与与EN的营养液均由中小分子的营养素组成，的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区别。分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。方面发挥了重要的作用。4 肠外营养肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静脉即静脉内营养（内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养），采用后者时称作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。）。5l 肠内营养（肠内营养（enteral nutrition，EN）：）：是指是指经胃肠道用经口喂养（经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲）或管饲（tube feeding）的方法来提供代谢需要的营养）的方法来提供代谢需要的营养基质（基质（substance）及其他各种营养素的营养支）及其他各种营养素的营养支持方式。广义的持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。619861986年年2 2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品提供生存所需的全套全静脉营养产品.719921992年年4 4月月8 8日，历史将记住这一天。日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。8肠外营养肠外营养一、一、PN的适应症：的适应症：1.胃肠道梗阻胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）广泛小肠切除术后（短肠综合征）2）小肠疾病）小肠疾病 3）放射性肠炎）放射性肠炎 4）严重腹泻）严重腹泻 5）顽固呕吐）顽固呕吐 9l3.大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人l4.中、重症急性胰腺炎中、重症急性胰腺炎l5.蛋白质热能营养不良蛋白质热能营养不良l6.高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤l7.炎性肠道疾病炎性肠道疾病l8.围手术期围手术期l9.妊娠剧吐或神经性厌食妊娠剧吐或神经性厌食l10.七天以上不能进食者七天以上不能进食者10营养支持促进肿瘤生长吗？近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。11二、二、PN支持的方法支持的方法 PN分中心静脉营养（分中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）和周围静）和周围静脉营养（脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），即肠外营养液通过），即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。中心和周围静脉途径输注。12l 周围静脉营养（周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压）营养液的渗透压不应太高不应太高,以避免对静脉造成损害。因此以避免对静脉造成损害。因此PPN配方应相应稀释。因此，为达到总的配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量可耐受的液体总量2000ml/d，那么短时间，那么短时间（少于（少于10d）给予）给予PPN或或PPN加加EN是可以是可以实现的。实现的。13 对于需长期对于需长期PN支持、输注的液体量受限支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（营养（CPN）。）。由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途的途径。径。14经锁骨下静脉置经锁骨下静脉置入上腔静脉入上腔静脉经锁骨上静脉置入经锁骨上静脉置入上腔静脉上腔静脉经颈内静脉置入上腔静脉经颈内静脉置入上腔静脉15 三、肠外营养制剂肠外营养制剂 肠肠外外营营养养液液的的成成分分均均由由小小分分子子营营养养素素组组成成。非非蛋蛋白白质质能量由糖类和脂肪平衡的提供。能量由糖类和脂肪平衡的提供。(一一)糖类糖类 糖糖类类中中最最易易获获得得、最最经经济济、且且适适合合于于静静脉脉输输注注并并能能被被人人体体组组织织代代谢谢利利用用的的是是葡葡萄萄糖糖，也也是是肠肠外外营营养养支支持持治治疗疗时时主主要要的的供供能能物物质质之之一一。但但机机体体代代谢谢、利利用用葡葡萄萄糖糖的的能能力力是是有有限限的的，当当供供给给过过多多或或输输入入过过快快时时，多多余余的的葡葡萄萄糖糖可可转转化化为为脂脂肪肪沉沉积积于于肝肝脏脏，导导致致脂脂肪肪肝肝，故故每每天天的的供供给给量量不不宜宜300400g。葡萄糖约占总热量的。葡萄糖约占总热量的5060。16(二二)脂肪脂肪 脂脂肪肪的的营营养养价价值值主主要要是是供供能能，其其次次提提供供生生物物合合成成所所需需的的碳碳原原子子和和必必需需脂脂肪肪酸酸。脂脂肪肪不不能能直直接接输输入入静静脉脉，必必须须制制成成微微细细颗颗粒粒的的乳乳剂剂才才能能供供静静脉脉输输注注，早早期期肠肠外外营营养养中中的的非非蛋蛋白白质质能能量量是是以以葡葡萄萄糖糖为为基基础础的的单单能能源源，随随着着医医药药工工业业的的发发展展和和营营养养支支持持技技术术的的不不断断完完善善，至至20世世纪纪60年年代代初初，由由Wretlind等等为为代代表表研研制制的的由由大大豆豆油油精精炼炼而而成成的的脂脂肪肪乳乳剂剂已已可可供供临临床床安安全全使使用用。由由此此开开创创了了肠肠外外营营养养中中的的非非蛋蛋白白质质能能量量由由单单能能源源转转向向双双能能源源的历史。的历史。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重体重)，约占总能量的，约占总能量的2030。17(三三)氨基酸氨基酸 1氨基酸构成肠外营养中的氮源氨基酸构成肠外营养中的氮源 蛋白质有蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。酸溶液。复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（3AA）由3种氨基酸配制而成。L-缬氨酸,亮氨酸,异亮氨酸复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（l8AA）由18种氨基酸配制而成的灭菌水溶液 复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（20AA）由20种氨基酸配制而成的灭菌水溶液 18l 平衡型复方氨基酸平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到达到1：13时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。者的营养支持。l 不平衡型氨基酸溶液不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。19l 2个别氨基酸在代谢中的特殊意义个别氨基酸在代谢中的特殊意义l 随着对临床营养应用基础研究的深入随着对临床营养应用基础研究的深入和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，较具代表性的殊意义已受到重视和强调，较具代表性的如谷氨酰胺如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。20 谷谷氨氨酰酰胺胺属属非非必必需需氨氨基基酸酸，是是体体内内含含量量最最丰丰富富的的氨氨基基酸酸，约约占占总总游游离离氨氨基基酸酸量量的的50以以上上。近近年年来来对对G1n的的代代谢谢特特点点和和功功能能有有了了新新的的认认识识，如如在在严严重重感感染染、手手术术、创创伤伤等等应应激激、分分解解代代谢谢状状态态下下，机机体体对对G1n的的需需求求远远远远超超过过内内源源性性合合成成的的能能力力，以以致致细细胞胞内内、外外G1n水水平平急急骤骤下下降降，影影响响多多器器官官、多多系系统统的的代代谢谢，鉴鉴于于Gln在在上上述述代代谢谢状状态态下下的的重重要要作作用用，又又将将Gln称称为为“条条件件必必需需氨基酸氨基酸”。21 由由于于近近年年来来对对Gln的的深深入入认认识识，促促进进了了对对谷谷氨氨酰酰胺胺制制剂剂的的研研究究与与开开发发。已已有有不不少少动动物物实实验验和和临临床床应应用用研研究究结结果果提提示示：肠肠外外营营养养中中补补充充谷谷氨氨酰酰胺胺双双肽肽可可减减轻轻应应激激时时Gln水水平平的的下下降降，促促进进蛋蛋白白质质合合成成，防防止止肠肠粘粘膜膜萎萎缩缩和和维维持持肠肠粘粘膜膜结结构构与与功功能能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。的完整性。但其长远意义还有待临床验证。22(四四)维生素维生素 水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。短期禁食者可暂不补充。现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。液内，应用方便。23(五五)微量元素微量元素 正常饮食或短期正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。时一般不会出现微量元素缺乏。长期长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。时，则应重视微量元素缺乏问题。目前已知人体所需的微量元素有目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。可达到预防微量元素缺乏的目的。24肠外营养：肠外营养：“全合一全合一”包括包括“各种营养物质各种营养物质”双能源系统供能双能源系统供能科学地混合配制科学地混合配制同一容器同一容器 (玻璃瓶或塑料袋玻璃瓶或塑料袋 )所有成份同时输注病人所有成份同时输注病人25“全合一”的特性和优势l更少的护理时间l更少的床旁技术设备l较少的并发症治疗费用l减少病人的住院时间Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993l糖脂利用率l氮平衡l代谢性并发症l污染，导管感染l各种成份得到稀释l静脉炎和血栓形成Velickovic G,et al,Med Hyg,199526“全合一”的稳定性l包装容器透氧，不能长期储存吸附l光线维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解VitA，K，C光稳定性差l脂肪乳剂的过氧化问题氧气脂肪乳剂的成分保存条件（光线、温度、时间）输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性）抗氧化剂浓度（VitE、C、A等）微量元素硒、铜、铁、锌、锰新生儿、危重症人和HPN患者尤其应注意27四、四、肠外营养支持的并发症肠外营养支持的并发症及其防治及其防治 肠肠外外营营养养不不同同于于肠肠内内营营养养，属属强强制制性性的的营营养养支支持持手手段段，不不同同于于正正常常经经口口摄摄食食时时的的生生理理过过程程，故故更更易易出出现现各各类并发症。类并发症。（一）与静脉穿刺置管有关的并发症（一）与静脉穿刺置管有关的并发症 此此类类并并发发症症的的发发生生与与患患者者的的病病情情、体体位位、穿穿刺刺者者的的技术熟练程度和导管质量等因素有关。技术熟练程度和导管质量等因素有关。28 1气胸气胸 2血管神经损伤血管神经损伤 3胸导管损伤胸导管损伤 4纵隔损伤纵隔损伤 5空气栓塞空气栓塞 6心脏损伤心脏损伤 7导管内血栓形成导管内血栓形成 8导管错位或移位导管错位或移位 9静脉内血栓形成静脉内血栓形成 10血栓性静脉炎血栓性静脉炎29(二二)感染性并发症感染性并发症 与与TPN有有关关的的严严重重的的感感染染性性并并发发症症是是导导管管性性和和肠肠源源性性感感染染。随随着着肠肠外外营营养养知知识识的的普普及及和和技技术术水水平平的的提提高高，导导管管性性感感染染的的并并发发症症发发生生率率已已明明显显下下降降，但但肠肠源源性性感感染染的临床意义已引起高度重视。的临床意义已引起高度重视。1局部感染局部感染 2导管性败血症导管性败血症 3肠源性感染肠源性感染30(三三)代谢性并发症代谢性并发症 1高血糖高渗性非酮症昏迷高血糖高渗性非酮症昏迷 2低血糖休克低血糖休克 3高脂血症及脂肪超载综合征高脂血症及脂肪超载综合征 4氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常 5电解质紊乱电解质紊乱 6肝胆系统损害肝胆系统损害31单独输注葡萄糖的缺陷l高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全l低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降32单瓶输注脂肪乳的缺陷l脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高l酮症l出血倾向l脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡l脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损l被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制34不平衡供给的营养缺陷l单瓶输注脂肪乳：物理性并发症l脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭l短时间内大量脂肪氧化：患者发热35脂肪超载综合征l发热l微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等l胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高36不平衡供给的营养缺陷-1l单独输注氨基酸l供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖l机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害37单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷高氨血症高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染严重肝病、重度营养不良、严重感染 渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎38TPNTPN并发症并发症4.钙、磷代谢并发症低磷、低钙血症高钙血症维生素D缺乏或过多原因：补充不足供给过多或维生素D过多供给过多或不足39TPNTPN并发症并发症5.其他低钾或高钾血症低镁血症微量元素缺乏贫血出血维生素过多血清AST、ALT、AKP升高胆汁淤积原因：利尿，供钾过多或不足，肾代偿机能失调供镁不足补充不够或不及时铁、叶酸、维生素，铜缺乏维生素K缺乏供给过量氨基酸不平衡的酶诱导，肝脂肪沉积胆汁的水分含量降低40（四）消化道并发症（四）消化道并发症 长期禁食及长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。着重要作用。41（五）代谢性骨病（五）代谢性骨病 长期应用长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病，治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而和磷，而TPN溶液中所含的钙、磷极有限，远不溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素查觉，但维生素D的适量供给常常会被忽略的适量供给常常会被忽略。42五、肠外营养支持的禁忌症五、肠外营养支持的禁忌症l (一一)无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。希望而继续盲目延长治疗者。l (二二)心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。纠正者。l (三三)病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。l (四四)病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于的时间少于5天者。天者。l (五五)原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。l (六六)预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。来的益处者。43六、肠外营养的监测六、肠外营养的监测l（一）临床监测（一）临床监测l 1.中心静脉插管后监测中心静脉插管后监测l 2.体液平衡等监测体液平衡等监测l（二）实验室监测（二）实验室监测 氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目目44肠内营养（肠内营养（enteral nutrition，EN）肠内营养是指经鼻胃（鼻肠）或胃肠肠内营养是指经鼻胃（鼻肠）或胃肠造瘘管滴入要素制剂，也有人愿意经口摄造瘘管滴入要素制剂，也有人愿意经口摄入。入。EN的可行性主要取决于小肠是否具有的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。吸收各种营养素的功能。45肠内营养的优点：肠内营养的优点：1.1.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。脏蛋白质合成和代谢调节。脏蛋白质合成和代谢调节。脏蛋白质合成和代谢调节。2.2.长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。3.3.肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。养物质所需的能量增加。养物质所需的能量增加。养物质所需的能量增加。46l 4.在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗。外营养治疗。l 5.肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低临床管理便利，同时费用也较低。l 基本原则基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。肠营养。47 一、一、实施实施EN的途径的途径和适应症和适应症l 1.经口喂养经口喂养l 2.鼻胃管途径鼻胃管途径l 3.鼻肠管途径鼻肠管途径鼻胃管或鼻肠管途径喂养48 4.造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、空肠造口等空肠造口等。最普遍应用的是空肠造口喂养途。最普遍应用的是空肠造口喂养途径径。颈食道造口颈食道造口空肠造口空肠造口49 适应症适应症：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。50 1口服法口服法 2管饲法管饲法 (1)一次性投给：用注射器将配好的肠内营养液通过一次性投给：用注射器将配好的肠内营养液通过喂养管在喂养管在10min内注完内注完。每次。每次250400ml，每日，每日46次。次。病人在初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹病人在初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻胀、腹痛和腹泻 。(2)间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次给予营间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次给予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连，养液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连，每次输注每次输注3040min，间隔，间隔34h再输注。这种喂养方式引再输注。这种喂养方式引起的不良反应比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注起的不良反应比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式。仅用于胃内置管喂养方式。二、二、EN的喂养方式的喂养方式 51 (3)连续输注连续输注 通常借助输液泵每天通常借助输液泵每天24h连续地输注肠内营养连续地输注肠内营养液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法 (4)循环输注循环输注 循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时间内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的病通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的补充。人或作为口服方法的补充。52三、肠内营养的注意事项三、肠内营养的注意事项 1.在输注营养液时，病人应取半卧位。在输注营养液时，病人应取半卧位。2.逐渐增加营养液的浓度和给予速度逐渐增加营养液的浓度和给予速度 在病人开始接受在病人开始接受EN、肠内营养液渗透压较高以及肠内、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为1/2或或1/4，并以，并以缓慢的速度输注缓慢的速度输注(如如25ml/h)。624h后，可根据病人对肠后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至至100ml/h。容量开始可为。容量开始可为300ml/d，第三天以后增至，第三天以后增至1500ml/d。53 经造口给予时，第一天营养液的浓度为经造口给予时，第一天营养液的浓度为10%(wt/v)，开始速度为，开始速度为50 ml/h，然后以，然后以25 ml/h的量增加，直至全天的量用完。以后营养液的浓的量增加，直至全天的量用完。以后营养液的浓度以每天增加度以每天增加5%的方式增加至的方式增加至20%，能量为，能量为0.8kcal/ml，速度为，速度为125 ml/h，全天的用量为，全天的用量为2400 kcal。54 3.肠内营养液的温度以肠内营养液的温度以37左右较为适左右较为适宜。宜。4.要严格按无菌要求操作，避免污染。要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。避免管腔阻塞。55四、肠内营养制剂四、肠内营养制剂 非要素制剂（非要素制剂（non-elemental diet）要素制剂（要素制剂（elemental diet）组件制剂（组件制剂（module diet）特殊需要制剂等特殊需要制剂等均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。56（一）非要素制剂（一）非要素制剂 l 非要素制剂（多聚体膳，非要素制剂（多聚体膳，polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游离物为氮源，具）：以整蛋白或蛋白游离物为氮源，具有渗透压接近等渗、口感好、使用方便，病人易有渗透压接近等渗、口感好、使用方便，病人易耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。l 包括：包括：匀浆制剂，混合奶，匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为以整蛋白为氮源的非要素制剂氮源的非要素制剂57 匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣碎并混合制成的流质状态的营养液，需经肠捣碎并混合制成的流质状态的营养液，需经肠道消化后才能被吸收利用，且残渣多，具有营道消化后才能被吸收利用，且残渣多，具有营养素丰富而适当，粘稠度适宜，便于通过喂养养素丰富而适当，粘稠度适宜，便于通过喂养管输入体内的特点。管输入体内的特点。1匀浆制剂（匀浆膳匀浆制剂（匀浆膳,homogenized diet）58 1)适用范围适用范围:肠道功能正常肠道功能正常的病人，常用于意识障碍，失的病人，常用于意识障碍，失去咀嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿的老去咀嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿的老人，对肉类食品不能咀嚼或消化能力差者；也可人，对肉类食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作为婴儿的辅助食品使用。作为婴儿的辅助食品使用。59 2)匀浆膳组成匀浆膳组成 (1)氮氮源源：来来自自富富含含蛋蛋白白质质的的自自然然食食品品，主主要要包包括括：乳乳、肉肉、鱼鱼、禽禽、蛋蛋类类、乳乳糖糖不不耐耐受受者者不不用用牛牛奶奶。一一般般情情况况下下，蛋蛋白白质质占占总总能能量量的的1520，肾肾功功能能障障碍者。适当减少蛋白质比例。碍者。适当减少蛋白质比例。(2)碳碳水水化化合合物物：主主要要由由米米、面面类类提提供供，小小部部分分可可由由蔗蔗糖糖提提供供。碳碳水水化化合合物物约约占占总总能能量量的的5060、肾肾功功能能不不全全时时，可可增增至至70左左右右；但但在在糖糖耐耐量量异异常常时时，则应有所降低。则应有所降低。60l (3)脂肪：主要来自植物油，部分来自动物脂脂肪：主要来自植物油，部分来自动物脂肪，约占总能量的肪，约占总能量的2030。当消化器官功能。当消化器官功能减退时，应适当减少其比例减退时，应适当减少其比例l (4)维生素和矿物质：由果汁或菜汁提供，无维生素和矿物质：由果汁或菜汁提供，无心肾功能不全时，可添加少许食盐。心肾功能不全时，可添加少许食盐。l (5)膳食纤维：主要由果蔬类食物提供。膳食纤维：主要由果蔬类食物提供。61 喂喂养养管管位位置置：匀匀浆浆膳膳可可经经鼻鼻胃胃管管或或胃胃造造瘘管内注入。瘘管内注入。匀匀浆浆膳膳中中的的蛋蛋白白质质等等营营养养素素系系大大分分子子物物质质还还需需在在胃胃酸酸和和消消化化道道酶酶等等作作用用下下才才能能被被完完全全消消化化、吸吸收收、利利用用，故故喂喂养养管管管管端端的的最最佳位置应在胃内。佳位置应在胃内。62 3)匀浆膳的理化特性匀浆膳的理化特性 （1）营营养养成成分分接接近近正正常常人人的的膳膳食食结结构构，具具备备自自然然食食物物的的风味；风味；（2）既既可可采采用用有有商商品品化化的的，又又可可自自行行配配制制，营营养养素素含含量量难以精确计算；难以精确计算；（3）受食物种类的限制，营养成分欠全面；）受食物种类的限制，营养成分欠全面；（4）营营养养物物质质颗颗粒粒较较粗粗大大，粘粘稠稠度度高高，重重力力滴滴注注时时易易致致喂养管堵塞。喂养管堵塞。632混合奶混合奶（mixed milk）l 以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食，液体饮食，配制简便，价格低廉，适合于基层配制简便，价格低廉，适合于基层医院应用。混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳，医院应用。混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳，但营养素不及匀浆制剂全面。但营养素不及匀浆制剂全面。64l混和奶举例混和奶举例l原料：原料：鲜牛奶鲜牛奶600ml，浓米汤，浓米汤 350ml，鸡蛋，鸡蛋2个，白糖个，白糖50g，植物油，植物油10g，盐，盐3g。l配制方法配制方法:鸡蛋打入容器内，加白糖、盐、油，用筷子搅鸡蛋打入容器内，加白糖、盐、油，用筷子搅匀；匀；将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中，将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中，边倒边用筷子搅拌，在煮沸即成。边倒边用筷子搅拌，在煮沸即成。65l营养含量：营养含量：1000ml混合奶中含蛋白质混合奶中含蛋白质40g，脂肪，脂肪40g，碳水化合物，碳水化合物120g，能量，能量4184KJ（1000kcal）66 3以整蛋白为氮源的非要素制剂（以整蛋白为氮源的非要素制剂（intact protein-based non-elemental diet）l（1）含牛奶配方）含牛奶配方 氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质的生物学价值高，氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质的生物学价值高，口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。l（2）不含乳糖配方）不含乳糖配方 氮源为可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白、鸡蛋清固体。适氮源为可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白、鸡蛋清固体。适用于乳糖不耐受的病人，如用于乳糖不耐受的病人，如Ensure（安素）等（安素）等.l（3）含膳食纤维配方）含膳食纤维配方 包括添加蔬菜、水果的匀浆奶和添加大豆多糖纤维的非包括添加蔬菜、水果的匀浆奶和添加大豆多糖纤维的非要素制剂，应使用口径较大的喂养管。适用于葡萄糖不耐受、要素制剂，应使用口径较大的喂养管。适用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘、腹泻的病人。肾功能衰竭、结肠疾患、便秘、腹泻的病人。67(二二)要素膳要素膳(Elemental Diets)1.定义定义 要要素素膳膳是是一一种种营营养养素素齐齐全全、化化学学成成分分明明确确，无无需需消消化化或稍需消化或稍需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。要要素素膳膳又又可可称称作作化化学学配配方方膳膳，早早在在20世世纪纪5060年年代代已已研研制制成成功功，用用于于宇宇航航员员。由由于于要要素素膳膳能能达达到到维维持持正正常常营营养养和和生生理理状状态态，故故在在原原先先基基础础上上，又又通通过过一一系系列列化化学配方膳的研究，逐步用于各种疾病的患者。学配方膳的研究，逐步用于各种疾病的患者。68 常常用用的的要要素素制制剂剂有有安安素素（Ensure）、青青岛岛复复方方营营养养要要素素、活活力力康康、能能全全素素（Nutrison）、能能全全 力力（Nutrison Fibre）、Vivonex STD、Vivonex TEN、Vivonex HN,Elental（爱爱伦伦多多）、Pepti-2000 Variant（百普素）等。（百普素）等。69 2组成组成 要要素素膳膳配配方方系系以以人人体体对对营营养养物物质质的的需需要要量量或或每每日日推推荐荐量量为为依依据据，采采用用已已经经水水解解的的蛋蛋白白质质、碳碳水水化化合合物物、脂脂肪肪和和微微量量营养素配制而成。营养素配制而成。(1)氮氮源源：可可从从酪酪蛋蛋白白、乳乳清清蛋蛋白白或或卵卵蛋蛋白白、大大豆豆蛋蛋白白和和鱼蛋白等水解得到，也可是结晶氨基酸。鱼蛋白等水解得到，也可是结晶氨基酸。(2)碳碳水水化化合合物物：为为淀淀粉粉及及其其水水解解物物形形式式的的多多聚聚体体、低低聚聚体或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。体或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。70l(3)脂肪：来源于植物油，如大豆油、花生油、脂肪：来源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、谷物油、红花油、葵花籽油和鱼油等。玉米油、谷物油、红花油、葵花籽油和鱼油等。l (4)维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性维生素、微量元素