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肠外与肠内营养支持肠外与肠内营养支持 ICU 2014年年10月月1学学 习习 内内 容：容：一、概一、概 述述二、肠二、肠 外外 营营 养养 （适应症、禁忌症、适应症、禁忌症、支持的方法支持的方法、并发症、并发症）三、肠三、肠 内内 营营 养养（适应症、优点、适应症、优点、实施途径、注意事项、并发症、实施途径、注意事项、并发症、禁忌症禁忌症）四、四、PN、EN的监测的监测2肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养外科营养:肠内营养（肠内营养（enteral nutrition，EN）肠外营养（肠外营养（parenteral nutrition，PN）肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展扩展到到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等3 PN 与与EN的营养液均由中的营养液均由中小分子的营养素组成，包小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根普通的食物营养成分有根本的区别。本的区别。45 它们的应用在阻止病它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥术的治愈率等方面发挥了重要的作用。了重要的作用。1 1992992年年4 4月月8 8日，历史将记住这一天。日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人营养孕育的第一人。周绮思母女的事周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录例也因此被载入吉尼斯世界纪录。6 肠外营养肠外营养（PN）:即静脉内营养，指经过静脉系统补充营即静脉内营养，指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。养和体液的营养支持方式。肠内营养（肠内营养（EN）：）：是指经胃肠道用经口喂养或管饲的方是指经胃肠道用经口喂养或管饲的方法来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养法来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。支持方式。广义的广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。7肠肠 外外 营营 养养一、一、PNPN的适应症：的适应症：1.1.胃肠道梗阻胃肠道梗阻2.2.胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍3.3.大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人4.4.中、重症急性胰腺炎中、重症急性胰腺炎5.5.蛋白质热能营养不良蛋白质热能营养不良6.6.高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤7.7.炎性肠道疾病炎性肠道疾病8.8.围手术期围手术期9.9.妊娠剧吐或神经性厌食妊娠剧吐或神经性厌食10.10.七天以上不能进食者七天以上不能进食者 1）广泛小肠切除术后）广泛小肠切除术后 （短肠综合征）（短肠综合征）2）小肠疾病）小肠疾病 3）放射性肠炎）放射性肠炎 4）严重腹泻）严重腹泻 5）顽固呕吐）顽固呕吐8肠肠 外外 营营 养养 二、二、PNPN的禁忌症：的禁忌症：1.1.无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。延长治疗者。2.2.心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。3.3.病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。4.4.病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5 5天者。天者。5.5.原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。误对原发病的治疗。6.6.预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。9肠肠 外外 营营 养养 三三、PNPN支持的方法支持的方法 PNPN 分分 中心静脉营养（中心静脉营养（CPNCPN）周围静脉营养（周围静脉营养（PPNPPN）即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。周围静脉营养（周围静脉营养（PPNPPN）营养液的渗透压不）营养液的渗透压不应太高应太高,以避免对静脉造成损害。因此以避免对静脉造成损害。因此PPNPPN配配方应相应稀释。方应相应稀释。10四、肠外营养支持的并发症四、肠外营养支持的并发症 肠肠外外营营养养不不同同于于肠肠内内营营养养，属属强强制制性性的的营养支持手段，不同于正常经口营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，摄食时的生理过程，故更易出现故更易出现各类并发症。各类并发症。肠肠 外外 营营 养养11 （一）与静脉穿刺置管有关的并发症（一）与静脉穿刺置管有关的并发症 此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。1气胸 2血管神经损伤3胸导管损伤 4纵隔损伤5空气栓塞 6心脏损伤7导管内血栓形成 8导管错位或移位9静脉内血栓形成 10血栓性静脉炎 12 (二二)感染性并发症感染性并发症 与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。1局部感染 2导管性败血症 3肠源性感染13 (三三)代谢性并发症代谢性并发症 1高血糖高渗性非酮症昏迷 2低血糖休克 3高脂血症及脂肪超载综合征 4氨基酸代谢异常 5电解质紊乱 6肝胆系统损害14 （四）消化道并发症（四）消化道并发症 长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。15 （五）代谢性骨病（五）代谢性骨病 长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而TPN溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素D的适量供给常常会被忽略。16 肠肠 内内 营营 养养 肠内营养是指经鼻胃（鼻肠）或胃肠造瘘管肠内营养是指经鼻胃（鼻肠）或胃肠造瘘管滴入要素制剂，也有人愿意经口摄入。滴入要素制剂，也有人愿意经口摄入。ENEN的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。种营养素的功能。基本原则：基本原则：只要胃肠功能允许，只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。尽量采用经胃肠营养。17 一、适适 应应 症症：凡凡胃胃肠肠道道具具有有消消化化、吸吸收收功功能能，但但受受疾疾病病或或治治疗疗限限制制不不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：口腔手术、颜面灼伤等致进食、吞咽困难者；口腔手术、颜面灼伤等致进食、吞咽困难者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；不能正常进食的手术、创伤等高分解代不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。谢病人。肠肠 内内 营营 养养18二、肠内营养优点：二、肠内营养优点：二、肠内营养优点：二、肠内营养优点：1.1.1.1.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。白质合成和代谢调节。白质合成和代谢调节。白质合成和代谢调节。2.2.2.2.长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。3.3.3.3.肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。质所需的能量增加。质所需的能量增加。质所需的能量增加。肠肠 内内 营营 养养19二、肠内营养优点：二、肠内营养优点：二、肠内营养优点：二、肠内营养优点：4.4.在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗。营养治疗。5.5.肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。临床管理便利，同时费用也较低。尽尽 早早 开开 发发 肠肠 内内 营营 养养 肠肠 内内 营营 养养20三三、实施、实施ENEN的途径的途径：1.1.经口喂养经口喂养 2.2.鼻胃管途径鼻胃管途径 3.3.鼻肠管途径鼻肠管途径 4.4.造口导管途径：造口导管途径：胃造口胃造口 颈食道造口颈食道造口 空肠造口等空肠造口等 最普遍应用的是空肠造口喂养途径最普遍应用的是空肠造口喂养途径 。肠肠 内内 营营 养养 混混 和和 奶奶 举举 例例 鲜牛奶鲜牛奶600ml600ml，浓米汤，浓米汤 350ml 350ml，鸡蛋，鸡蛋2 2个，个，白糖白糖50g50g，植物油，植物油10g10g，盐，盐3g3g。配制方法配制方法:鸡蛋打入容器内加白糖、盐、油，搅匀；鸡蛋打入容器内加白糖、盐、油，搅匀；将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中，边倒边搅拌，中，边倒边搅拌，再再煮沸即成。煮沸即成。1000ml混合奶中含蛋白质混合奶中含蛋白质40g，脂肪，脂肪40g，碳，碳水化合物水化合物120g，能量，能量4184KJ（1000kcal）21 管管 饲饲 法法：(1)(1)一次性投给：一次性投给：用注射器将配好的肠内营养液通用注射器将配好的肠内营养液通过喂养管在过喂养管在10min10min内注完内注完 。每次。每次小于小于200200mlml，每日，每日6 68 8次。病人在初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、次。病人在初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻呕吐、腹胀、腹痛和腹泻。(2 2)间歇性滴注：间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次给是指采用重力滴注的方法分次给予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连，每次输注管相连，每次输注303040min40min，间隔，间隔3 34h4h再输注。这再输注。这种喂养方式引起的不良反应比一次性投给少。种喂养方式引起的不良反应比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式。肠肠 内内 营营 养养 22 管管 饲饲 法法：(3)(3)连续输注连续输注：通常借助输液泵每天通常借助输液泵每天24h24h连续地输注肠内连续地输注肠内 营养液。营养液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法十二指肠和空肠喂养时常采用此方法 (4)(4)循环输注循环输注：循环输注也是在输液泵的控制下持续泵循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时间入肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的补充。这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的补充。肠肠 内内 营营 养养 23肠肠 内内 营营 养养四四、肠内营养的注意事项、肠内营养的注意事项1.1.在输注营养液时，病人应取半卧位。在输注营养液时，病人应取半卧位。2.2.逐渐增加营养液的浓度和给予速度逐渐增加营养液的浓度和给予速度3.3.肠内营养液的温度以肠内营养液的温度以3 38 8-40-40较为适宜。较为适宜。4.4.要严格按无菌要求操作，避免污染。避免要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞管腔阻塞，饲食前查胃管位置。，饲食前查胃管位置。5.5.长期鼻饲者，应每日进行口腔护理。长期鼻饲者，应每日进行口腔护理。24肠肠 内内 营营 养养 五、五、EN的并发症的并发症 在严格掌握肠内营养适应证、加强监测、重视病在严格掌握肠内营养适应证、加强监测、重视病人原发病处理的情况下，大多数肠内营养支持的并人原发病处理的情况下，大多数肠内营养支持的并发症是可以预防的。发症是可以预防的。ENEN引起的并发症有：引起的并发症有：1 1、胃肠道并发症：恶心、呕吐、胃排空延迟、腹、胃肠道并发症：恶心、呕吐、胃排空延迟、腹胀、肠痉挛、便秘和腹泻等，其中以腹泻最为常见。胀、肠痉挛、便秘和腹泻等，其中以腹泻最为常见。2 2、与喂养管相关的并发症、与喂养管相关的并发症 鼻咽部和食道粘膜损伤、导管阻塞、鼻咽部和食道粘膜损伤、导管阻塞、喂养管移位喂养管移位25五、五、EN的并发症的并发症3 3、代谢性并发症、代谢性并发症 高血糖高血糖 高碳酸血症高碳酸血症 水、电解质与微量元素失衡水、电解质与微量元素失衡4 4、感染：吸入性肺炎、感染：吸入性肺炎 营养液及输送系统器械管道污染所致的感染营养液及输送系统器械管道污染所致的感染。5 5、精神方面：、精神方面：不不能能咀咀嚼嚼、吞吞咽咽食食物物，部部分分病病人人不不接接受受鼻鼻胃胃管管。有有些些病病人人感感到到口口渴渴，味味觉觉异异常常。由由于于鼻鼻胃胃管管的的存存在在，病病人常经口呼吸，引起口干，流鼻涕。人常经口呼吸，引起口干，流鼻涕。肠肠 内内 营营 养养26六、六、EN EN的禁忌症的禁忌症 ：1.1.年龄小于年龄小于3 3个月的婴儿；个月的婴儿；2.2.小肠广泛切除后宜采用小肠广泛切除后宜采用PN 6PN 68 8周，以后采用逐步增量的肠内营养；周，以后采用逐步增量的肠内营养；3.3.胃部分切除后；胃部分切除后；4.4.空肠瘘的病人；空肠瘘的病人；5.5.处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、膜处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、膜炎或腹泻急性期中，不宜给予肠内营养；炎或腹泻急性期中，不宜给予肠内营养；6.6.严重吸收不良综合征及衰弱的病人；严重吸收不良综合征及衰弱的病人；7.7.症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人，都不耐受肠内营症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人，都不耐受肠内营养的高糖负荷；养的高糖负荷；8.8.先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内营养。先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内营养。肠肠 内内 营营 养养27PN PN ENEN 监监 测测 根据病人的具体情况确定检查次数，一般以根据病人的具体情况确定检查次数，一般以每周一次为宜。每周一次为宜。1 1.管后导管位置管后导管位置/与导管有关感染的监测。与导管有关感染的监测。2 2.营养状况监测：营养状况监测：体重体重 肱三头肌皮肤折褶厚度肱三头肌皮肤折褶厚度 体重指数体重指数 上臂中点肌肉周径上臂中点肌肉周径 肌酐肌酐/身高指数身高指数 28谢谢谢谢聆聆听听29