ESC和EAS血脂管理指南解读.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,2016,年,ESC,年会发布了最新版血脂管理指南,2016,年,8,月,27,日，欧洲心脏病学会（,ESC,）和欧洲动脉硬化学会（,EAS,）联合发布,血脂异常管理指南,，全文在,Eur Heart J,和,ESC,网站同时发布。,2016,Dyslipidaemias 2016(Management of),心血管疾病在欧洲导致严重的疾病负担,Townsend N,et al.Eur Heart J.2015 Oct 21;36(40):2696-705.,欧洲总体死亡病例年均占比（,%,）,心血管疾病,45%,其他疾病,55%,其他心血管疾病,122,万,总体占比,14%,冠心病,177,万,总体占比,20%,不同,CVD,的年均死亡病例及占比情况,脑血管疾病,101,万,总体占比,11%,至少,80%,的,CVD,是可以预防的,促进健康的生活方式,总体人群,CVD,中危,高危人群或,CVD,确诊患者：,改善生活方式（饮食、运动、戒烟）,控制心血管危险因素（降脂、降压）,特定个体,积极有效的预防、干预措施，消除,CVD,危险因素，可显著降低疾病危害,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,CONTENTS,CVD,危险分层及降脂目标,01,目录,降脂治疗方案推荐,02,平衡药物疗效及安全性,03,2016,年,ESC,血脂管理指南解读,推荐进行总体心血管疾病风险评估,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,当前，所有,CVD,的临床防治指南均一致推荐进行总体,CAD,或,CV,的风险评估：,动脉粥样硬化性,CVD,通常是若干种危险因素共同作用的,结果,针对,特定患者应根据其总体,CV,风险情况制定个体化的,CVD,防治,方案,对于,更高危者，应采取更强化的治疗,手段,危险评估的基本原则,下列人群属于总体,CV,高危,/,极,高危人群，对,其无需采用,CV,风险评估模型；因为所有这些人群的危险因素都有必要进行积极治疗和管理,。,CVD,确诊,患者,1,型或,2,型糖尿病患者,合并极高危因子的,患者,慢性,肾病（,CKD,）,患者,对于,所有的其他人群，推荐采用例如,SCORE,之类的风险评估系统对总体,CV,风险进行评估，因为有许多合并多种危险因素的人群已经达到总体,CV,高危水平。,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,2016ESC&EAS,血脂指南推荐的,SCORE,评分表,在,CVD,高危人群中,10,年致死性,CVD,危险评分基于下列危险因素：,年龄,性别,吸烟,收缩压,总胆固醇,SCORE,评分表举例说明,1,例,40,岁男性吸烟者的危险因素评分（,3,）与,1,例危险因素处于理想状态的,60,岁男性（,3,）相同，因此可以认为他的,CVD,危险年龄已经达到,60,岁,指南明确的,CVD,危险分层：,CVD,极高危患者,极高危,临床或影像学确诊为,CVD,包括：,既往心肌梗死（,MI,）,急性冠脉综合征（,ACS,）,冠脉血运重建（经皮冠脉介入治疗,(PCI),冠脉旁路移植术,(,CABG,),）和其他动脉血运重建术,卒中和短暂性脑缺血发作（,TIA,）,外周动脉疾病（,PAD,）,以及影像学检查如冠脉造影或冠脉超声发现显著的斑块，与临床事件具有强相关性,糖尿病合并靶器官损伤：,如蛋白尿,或伴有一种主要危险因子，如吸烟、高血压、血脂异常,重度慢性肾病（,GFR 8,mmol,/L,（,310 mg/,dL,，如家族性高胆固醇血症）或血压,180/110 mmHg,大多数其他糖尿病患者（部分年轻的,1,型,DM,可能属于中低危人群）,中度慢性肾病（,GFR,3059 mL/min/1.73 m,2,）,SCORE,评估系统的,10,年致命性,CVD,危险,5%,但,10%,中危,SCORE,评估系统的,10,年致命性,CVD,危险,1%,但,5%,低危,SCORE,评估系统的,10,年致命性,CVD,危险,1%,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,生活方式,+,药物治疗是防治,CVD,的基石,戒烟,调整饮食,加强运动,降低体重,提倡健康的生活方式,降压,降脂,降糖,药物治疗控制各项指标,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,针对不同,LDL-C,水平,和危险分层,的干预措施,总体心血管风险,%,（,SCORE,）,LDL-C,水平,70 mg/dL,1.8 mmol/L,70100 mg/dL,1.82.6 mmol/L,100155 mg/dL,2.64.0 mmol/L,155190 mg/dL,4.04.9 mmol/L,190 mg/dL,4.9 mmol/L,1,不干预,不干预,不干预,不干预,改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗,推荐等级,/,证据水平,I/C,I/C,I/C,I/C,IIa/A,15,不干预,不干预,改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗,改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗,改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗,推荐等级,/,证据水平,I/C,I/C,IIa/A,IIa/A,I/A,510,或高危,不干预,改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗,改善生活方式联合药物治疗,改善生活方式联合药物治疗,改善生活方式联合药物治疗,推荐等级,/,证据水平,IIa/A,IIa/A,IIa/A,I/A,I/A,10,或极高危,改善生活方式，控制不佳考虑药物治疗,改善生活方式联合药物治疗,改善生活方式联合药物治疗,改善生活方式联合药物治疗,改善生活方式联合药物治疗,推荐等级,/,证据水平,IIa/A,IIa/A,I/A,I/A,I/A,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,LDL-C,是首要血脂干预目标,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,Recommendations,Class,Level,推荐将,LDL-C,作为,治疗,的,首要目标,I,A,可将非,HDL-C,作为治疗的次要目标,IIa,B,不推荐,将,HDL-C,作为治疗目标,III,A,不推荐,将,apoB/apoAI,和,非,HDL-C/HDL-C,作为治疗目标,III,B,2016,年,ESC,血脂指南,强调设定降胆固醇目标值具有重要意义,设定具体的降,胆固醇治疗,目标值有助于临床实施个体化、规范化的评估、诊疗,明确治疗,目标值可便于医患之间的沟通,通过降脂治疗实现达标有利于提高患者治疗依从性,专家组针对不同,CVD,风险分层的人群制定了规范化、个体化的降胆固醇目标值，可以更好的满足临床日常治疗需求,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,2016ESC&EAS,血脂指南推荐：,根据风险分层设定明确的,LDL-C,目标,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,Recommendations,Class,Level,心血管风险极高危患者，推荐,LDL-C,目标为,1.8,mmol/L,（,70 mg/dL,）,或至少降低,50%,（基线,LDL-C,介于,70,135 mg/dL,）,I,B,心血管风险,高危,患者，推荐,LDL-C,目标为,2.6,mmol/L,（,100 mg/dL,）,或至少降低,50%,（基线,LDL-C,介于,100,200 mg/dL,）,I,B,中低危人群,，考虑,LDL-C,目标值为,3.0,mmol/L,（,115 mg/dL,）,IIa,C,2016ESC&EAS,血脂指南推荐降,LDL-C,目标更为积极且更加具体,危险分层,2011,年,ESC&EAS,指南,2016,年,ESC&EAS,指南,极高危人群,推荐,LDL-C,目标为,1.8,mmol/L,（,70 mg/dL,）,和,/,或,降幅,50%,推荐,LDL-C,目标为,1.8,mmol/L,（,70 mg/dL,）,对于,基线,LDL-C,介于,1.83.5 mmol/L,（,70,135 mg/dL,），降幅,至少,达到,50%,高危人群,推荐,LDL-C,目标为,2.6,mmol/L,（,100 mg/dL,）,推荐,LDL-C,目标为,2.6,mmol/L,（,100 mg/dL,）,对于,基线,LDL-C,介于,2.65.2 mmol/L,（,100,200 mg/dL,），降幅,至少,达到,50%,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,降,LDL-C,更低些更好,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,尚未发现存在临床获益的,LDL-C,下限阈值，,LDL-C1.8 mmol/L(70 mg/dL),，已接受他汀治疗：,目标为,LDL-C,2.6 mmol/L(100 mg/dL),，已接受他汀治疗：,目标为,LDL-C 3.5 mmol/L(135 mg/dL),，未采用药物治疗：,目标为,LDL-C 5.2 mmol/L(200 mg/dL),，未采用药物治疗：,目标为,LDL-C 10,倍上限）发生率没有正比关系,注：瑞舒伐他汀,40mg,未在中国注册,发现,CK,正常上限,10,倍,的患者比例*,(%),*CK,上升达,10,倍正常上限并有肌肉症状出现,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,LDL-C,的降低,(%),西立伐他汀,(0.2,0.3,0.4,0.8 mg),普伐他汀,(20,40 mg),阿托伐他汀,(10,20,40,80mg),辛伐他汀,(40,80mg),瑞舒伐他汀,(10,20,40 mg),一项回顾性研究，分析了,12,569,例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益,-,风险比特性。,Brewer HB Jr.Am J Cardiol.2003;92(4B):23K-29K.,他汀肝脏安全性：强效他汀不安全,*,连续检测,2,次升高,正常上限的,3,倍,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,LDL-C,的降低,(%),发现,ALT,正常上限,3,倍,的患者比例,*,(%),氟伐他汀,(20,40,80mg),洛伐他汀,(20,40,80mg),阿托伐他汀,(10,20,40,80mg),辛伐他汀,(40,80mg),瑞舒伐他汀,(10,20,40 mg),他汀类药物降低,LDL-C,的程度与,ALT,升高（,3,倍上限）发生率没有正比关系,注：瑞舒伐他汀,40mg,未在中国注册,一项回顾性研究，分析了,12,569,例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益,-,风险比特性。,Brewer HB Jr.Am J Cardiol.2003;92(4B):23K-29K.,他汀安全性与剂量相关性更大,5mg 5-,10mg 10-,20mg 20mg,Meta,研究,:,对,55,项双臂的与安慰剂对比的研究和,80,项双臂或多个活性对照组的研究，共,246,955,例患者进行分析，评估不同他汀在安慰剂对照或活性对照中的危害。,Naci H,et al.,Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2013 Jul 1;6(4):390-9.,2016ESC&EAS,血脂指南强调,药物相互作用是导致他汀不良反应的重要因素,不同他汀类药物在体内的,吸收度、,生物利用度、血浆蛋白结合率、,排泄率和,溶解度均存在,差异,。,除了瑞舒伐他汀、,普伐他汀、匹伐他汀，其他,多数类型的他,汀均主要通过肝脏,CYP450,代谢。,他汀通过,CYP3A4,途径发生的药物相互作用，可导致肌病和横纹肌溶解症,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,可能与他汀发生相互作用的主要药物种类,瑞舒伐他汀既非细胞色素,P450,同功酶的抑制剂，也不是酶诱导剂,.,是这些酶的弱底物,.,因此，估计,不存在,由细胞色素,P450,介导的代谢所致的药物相互作用,瑞舒伐他汀说明书,1,阿托伐他汀（原研）通过细胞色素,P450 3A4,（,CYP 3A4,）代谢。,联合用药,可增加肌病或横纹肌溶解症的风险,阿托伐他汀说明书,2,辛伐他汀通过,CYP3A4,代谢,，,与,CYP3A4,抑制剂,合用可增加肌病,/,横纹肌溶解危险,，尤其在与高剂量辛伐他汀合用时危险性增加,辛伐他汀说明书,3,瑞舒伐他汀避免,CYP450,介导的药物相互作用,1.,可定中国说明书,.2.,阿托伐他汀（原研）中国说明书,.3.,辛伐他汀中国说明书,.,其它他汀不良反应,他汀与新发,糖尿病,总体而言，在,CVD,高危患者中，他汀类降脂治疗实现的心血管,获益远大,于,可能的新,发糖尿病风险,他,汀对肾功能的影响,近期的,Cochrane,荟萃分析显示他汀对,肾功能无不良影响,不同种类他,汀对患者,肾功能的,影响无明显差异,临床显示蛋白尿总体发生率低，多数情况下,与安慰剂相似,他汀与肿瘤,他汀用药与肿瘤发生率无显著相关性,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,总结：,2016 ESC&EAS,血脂指南主要推荐内容（,1,）,Recommendations,Class,Level,风险评估,推荐,40,岁以上无心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病（,CKD,）或家族性高胆固醇血症证据的无症状人群应用,SCORE,等风险评估系统评估总体,CVD,风险,I,C,在,CVD,确诊、糖尿病、中重度肾病、合并极高危风险因素、家族性高胆固醇血症或,SCORE,评估为高危的人群中，可检出,CVD,高危和极高危患者，应优先对其所有的危险因素进行强化治疗,I,C,CVD,风险评估的血脂检测,TC,可用于,SCORE,系统评估总体心血管风险,I,C,推荐,LDL-C,作为筛查、风险评估、诊断和治疗的首要血脂分析指标，,HDL-C,作为强独立危险因素推荐用于,HeartScore,评分系统,I,C,非,HDL-C,属于强独立危险因素，应作为危险标志物，尤其适用于高甘油三酯患者,I,C,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,总结：,2016 ESC&EAS,血脂指南主要推荐内容（,2,）,Recommendations,Class,Level,降脂治疗前血脂异常的特征指标分析,推荐,LDL-C,作为首要血脂分析指标,I,C,推荐治疗前测定,HDL-C,I,C,TG,有助于风险评估，可用于诊断和治疗方案的选择,I,C,推荐计算非,HDL-C,水平，尤其是对于高甘油三酯血症患者,I,C,心血管疾病防治的血脂治疗目标,推荐,LDL-C,作为首要治疗目标,I,A,不推荐将,HDL-C,作为治疗目标,III,A,不推荐将,apoB/apoAI,和非,HDL-C/HDL-C,作为治疗目标,III,B,LDL-C,的,治疗目标,心血管风险,极高危,患者，推荐,LDL-C,目标为,1.8 mmol/L,（,70 mg/dL,）,或,至少降低,50%,（基线,LDL-C,介于,70,135 mg/dL,）,I,B,心血管风险,高危,患者，推荐,LDL-C,目标为,2.6 mmol/L,（,100 mg/dL,）,或,至少降低,50%,（基线,LDL-C,介于,100,200 mg/dL,）,I,B,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,总结：,2016 ESC&EAS,血脂指南主要推荐内容（,3,）,Recommendations,Class,Level,高胆固醇血症的药物治疗,推荐最大推荐剂量或最大耐受剂量他汀治疗，力求达标,I,A,杂合子型家族性高胆固醇血症（,FH,）的诊治,对于男性,55,岁之前或女性,60,岁之前发生冠心病、有近亲属出现早发性致死性或非致死性,CVD,、近亲属患腱索黄色瘤、或,LDL-C,严重增高（成人,5 mmol/L,，儿童,4 mmol/L,）的患者，应考虑,FH,的可能性,I,C,对于确诊,FH,者，推荐对其进行家系筛查,I,C,推荐对,FH,患者进行强化他汀治疗，且常需联用依折麦布,I,C,推荐从,5,岁起对儿童进行检测，若疑似纯合子型,FH,可更早进行,I,C,老年人的降脂治疗,确诊,CVD,的老年患者，推荐应用与年轻患者相同的他汀治疗策略,I,A,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,总结：,2016 ESC&EAS,血脂指南主要推荐内容（,4,）,Recommendations,Class,Level,糖尿病患者的降脂治疗,所有发生微量蛋白尿和,/,或肾病的,1,型糖尿病患者无论基线,LDL-C,水平如何，均推荐,首选他汀降,LDL-C,治疗,（,至少降低,50%,）,I,C,对于,2,型糖尿病合并,CVD,或慢性肾病，或无,CVD,但年龄,40,岁以上且合并,1,项或更多其它,CVD,危险因素或靶器官损伤标志的患者，推荐,LDL-C,目标值,1.8 mmol/L,（,70 mg/dL,），次要目标为非,HDL-C,2.6 mmol/L,（,100 mg/dL,），,apoB,80 mg/dL,I,B,所有,无额外危险因素和,/,或靶器官损伤依据的,2,型糖尿病患者,，推荐,LDL-C,目标值,2.6 mmol/L,（,100 mg/dL,），次要目标为非,HDL-C 3.4 mmol/L,（,130 mg/dL,），,apoB 80mg/dL,I,B,ACS,和接受,PCI,患者的降脂治疗,对于无禁忌证或他汀不耐受病史的,ACS,患者,，无论基线,LDL-C,水平如何，入院后均推荐,尽早启动或继续,强效他汀,治疗,I,A,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,总结：,2016 ESC&EAS,血脂指南主要推荐内容（,5,）,Recommendations,Class,Level,心衰或心脏瓣膜病患者的降脂治疗,不推荐,无他汀适应证的心衰患者使用他汀降胆固醇治疗,III,A,不推荐,既无冠心病又无他汀适应证的主动脉瓣狭窄患者使用他汀降胆固醇治疗,III,A,自身免疫病患者的降脂治疗,不推荐,常规应用降脂药物治疗,III,C,中,重度慢性肾病患者的降脂治疗,慢性肾脏病,3,5,期患者属于心血管高危或极高危患者,I,A,非透析依赖性,CKD,患者,推荐,使用他汀或他汀联合依折麦布治疗,I,A,依赖透析,且不伴动脉粥样硬化性,CVD,的慢性肾病患者，,不宜,启动他汀治疗,III,A,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,总结：,2016 ESC&EAS,血脂指南主要推荐内容（,6,）,Recommendations,Class,Level,外周动脉疾病（包括颈动脉疾病）患者的降脂治疗,外周动脉疾病属于极高危，,推荐,患者进行降脂治疗（多采用,他汀,）,I,A,卒中患者的一级和二级预防,卒中一级预防方面，心血管高危或极高危患者,推荐,进行,他汀,治疗，降,LDL-C,达标,I,A,卒中一级预防方面，具有其他,CVD,表征者,推荐,接受降脂治疗,I,A,二级预防方面，具有,非心源性,缺血性卒中或,TIA,病史的患者，,推荐,接受,强效他汀,治疗,I,A,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,总结,2016ESC&EAS,血脂指南推荐更为积极的降脂,目标及更为个体化的治疗策略,他汀是降脂治疗的基石,，,他汀的,CVD,获益基于降,LDL-C,的程度与他汀种类无关,瑞,舒伐他汀强效降低,LDL-C,安全性良好有助于,患者,降,LDL-C,达标,