合并症知识讲座.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,力明,焦艳,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,学习目标,掌握：,1,妊娠、分娩对心脏病的影响。,2,妊娠合并心脏病的种类、对胎儿的影响、诊断及防治。,3,妊娠合并病毒性肝炎的诊断。,熟悉：,1,妊娠对病毒性肝炎的影响、病毒性肝炎对妊娠的影响。,2,妊娠合并病毒性肝炎的鉴别诊断、处理。,了解：妊娠合并病毒性肝炎的预防。,重点难点,重点：妊娠合并心脏病的心衰易发期,难点：妊娠合并症相互影响,妊娠合并心脏病,孕产妇四大死因：,产后出血,妊娠合并心脏病,产褥感染,妊娠期高血压疾病,血容量较孕前,增加,30%,45%,血容量3234,周达高峰,【,妊娠、分娩对心血管系统的影响,】,妊娠期,心率增加,15,20,次,/,分,心脏左移，,出现杂音,第一节 心脏病,【,妊娠、分娩对心血管系统的影响,】,分娩期,第一产程,第二产程,第三产程,每次宫缩约250500,ml,血液进入体循环,增加周围循环阻力,中心静脉压升高,周围阻力高、肺循环压力增高,内脏血液涌向心脏,子宫血窦内大量血液突然进入全身循环,腹压骤减，回心血量急剧减少,第一节 心脏病,【,妊娠、分娩对心血管系统的影响,】,产褥期,产后,3,日内心脏负担较重。,子宫缩复使一部分血液进入体循环,孕期组织间潴留的液体也开始回到,体循环。,其他,:,宫缩痛,休息差,。,妊娠,32,34,周、第二产程及产后,3,日内,均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时,期,第一节 心脏病,心脏病对妊娠的影响,心脏病本身不影响妊娠，但是在妊娠过程中由于心衰，缺氧，可导致早产、胎儿窘迫甚至死亡,常见的心脏病对妊娠影响如下：,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,(mitral valve stenosis,MS,MVS),：,妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，MVS造成左心房的压力，,肺动脉压力,，急性肺水肿,轻度的可以妊娠,二尖瓣关闭不全,(mitral insufficiency,MI),：,单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥,风湿性心脏病,主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis,AS,AVS)：,主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency,AI)：,重者可发生心力衰竭，甚至突然死亡,先天性心脏病,左右分流性先心病,房间隔缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭,既往无心衰史与其他并发症者，多能耐受妊娠和分娩,无分流性先心病,肺动脉口狭窄,主动脉缩窄,马方综合征（Marfan,）,重度狭窄则不宜妊娠,右左分流性先心病,不宜妊娠,妊,娠,期高血压疾病性心脏病,妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以,LHF,为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；,冠状动脉痉挛引起心肌供血不足，而全身组织水钠潴留，阻力增加，粘稠度增加-心力衰竭,分娩后血压逐渐下降，心脏改变逐渐恢复,妊,娠,期高血压疾病性心脏病,围生期心肌病,(peripartum cardiomyopathy,PPCM),既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy)；,临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；,再次妊娠可能复发,诊 断,病史,症状,体征,辅助检查,体征,进行性呼吸困难；夜间咳嗽；咯血；晕厥；胸痛；发绀；杵状指；心脏扩大；舒张期杂音、粗糙响亮的收缩期杂音、持续的第二心音分裂；持续的心律失常,心功能代偿分级（,NYHA,分级）,根据患者主观症状分,级,级：一般活动,无,受限,级：一般活动,稍,受限,级：一般活动,明显,受限,级：失代偿、,不能,进行任何活动,根据客观检查分,A,D,级,A,级：无心血管病的客观依据,B,级：客观上属轻度心血管病患者,C,级：属中度心血管病者,D,级：属重度心血管病者,早期心衰的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸气短,休息时,HR,110,次,/,分，呼吸,20,次,/,分。,夜间阵发性呼吸困难,(nocturnal paroxysmal dyspnea),肺底出现持续性湿啰音,心力衰竭,气急、发绀、端坐呼吸、咳嗽或痰中带血,肺底部有持续性啰音,颈静脉充盈，肝大伴有压痛,处 理,妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机,可否妊娠的依据,妊娠各期处理,分娩方式,心脏术后的妊娠指证,1、,非孕期,处理,依心功能决定,能否,妊娠,心脏病可否妊娠的依据,可以妊娠,：无心力衰竭病史及其他并发症，心功能、级，有良好的产前监护，并应争取在年轻时生育。,2、妊娠期处理,心功能级者,不宜妊娠,心功能,级者,虽可以妊娠也密切观察，防止发生心衰,心脏手术后妊娠的孕妇在妊娠期应加强监护，用药时选择对胎儿影响小的药物,终止妊娠的指证,心功能级,、有心衰病史、风湿活动期、感染性心内膜炎、严重的心律失常、发绀性先天性心脏病、肺动脉高压、主动脉狭窄或有其他严重合并症等,最好在妊娠3个月内实施人工流产术,继续妊娠的处理,加强孕期检查,保证充分休息和睡眠,纠正贫血，给予营养丰富的饮食，孕4个月后宜低盐饮食,积极防治引起心衰的诱因和各种并发症,在预产期前两周入院待产,有心衰征象者应及时入院治疗,3、分娩期处理,有关分娩方式的选择,阴式分娩：,心功能级；,胎儿不大，宫颈条件好者。,剖宫产,有产科指证,或心功能,级,应选择剖宫产,阴道分娩,第一产程：,应用镇,静,药，注意不能抑制新生儿呼吸；,半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；,根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；,产程开始给抗生素至产后一周。,分娩中的处理,第二产程：,减少屏气用力，,会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；,第三产程：,产后立即注射吗啡或哌替啶；,腹部压沙袋,，控制液体速度,；,禁用麦角,新碱,，以防静脉压,。,为何产后宫缩剂,禁用麦角新碱？,药理：使子宫肌肉强直性收缩，,达到机械性压迫血管作用,阻力 心肌收缩力 心负增加,心衰,血管被压,4、产褥期,产后,24,小时心脏、血氧、血压监测；,心功能,级以上者不哺乳,；,预防性应用抗菌素。,5、绝育和以后再有妊娠问题,指导避孕或绝育,不宜妊娠者，剖宫产者同时行结扎术,阴道分娩者，产后7天可行结扎术,6、心脏病手术后的妊娠指证,1、先天性心脏手术后妊娠指证,术后功能正常，体力活动时无气急、发绀等，一般可以较安全的渡过妊娠和分娩,最好的时机是术后23年,2、换瓣膜术后妊娠指证,心功能改善程度,术后有无并发症,换瓣膜数目和部位,心脏大小,妊娠时机：生物瓣膜术后2年,机械瓣膜在术后23年,换瓣后5年以上不宜妊娠,妊娠合并病毒性肝炎,急性病毒性肝炎,病例：,妊娠,34,周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。,考虑哪些？,肝炎种类,甲肝,乙肝,丙肝,丁肝,戊肝,请学生回答肝功能？,复习,参与激素的灭活、解毒、合成所有的凝血因子、代谢功能、调节促凝和抗凝，分泌胆汁,妊娠期肝脏生理变化,1.大小、形态不变,2.,血清总蛋白低于60g/L，主要由于血液稀释和白蛋白降低；,3.,碱性磷酸酶升高，由于骨组织中的碱性磷酸酶很活跃；,4.,凝血因子、增加，纤维蛋白原增加50%，使血液处于高凝状态，对产后出血有利；,妊娠、分娩,病毒性肝炎,妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响,使肝炎加重,，重症肝炎的发生率较非孕时明显增加；妊娠期患肝炎，易转变为慢性肝炎。,营养消耗增多，肝内糖原储备降低，使肝抗病能力下降；,产生的大量,雌激素,须在肝内灭活并妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄；,胎儿代谢产物需在母体肝内,解毒,；,并发妊高征时常使肝脏受损，易发生急性肝坏死；,分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，加重肝损害,病毒性肝炎对妊娠、分娩的影响,1、对母体的影响,使早孕反应加重，晚期易并发妊高征，可能与体内醛固酮的灭火能力下降有关；,产后出血率增高，因凝血因子合成减少；,重症肝炎易并发DIC,2、对胎儿的影响,易致畸胎，流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高,肝炎病毒的垂直传播,(,以乙肝为主,),宫内传播,产时传播,产后传播,临床表现,症状,：消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛加重；乏力，黄疸。,体征,：皮肤、巩膜黄染、肝肿大、叩击痛。,诊 断,1、,病史,2、辅助检查,肝功能检查,病毒血清学检查,抗HAV-IgM(+),抗HAV-IgG(+),HBs-Ag(+),HBs-Ab(+),抗HBc-IgM(+),H,B,e-Ag(+),H,B,e-Ab(+),HBV血清学标记及其临床意义,项 目,阳 性 时 临 床 意 义,HBsAg,HBV感染标志，见于乙型肝炎患者或病毒携带者,HBsAb,曾感染HBV，已产生免疫,HBeAg,血中有大量HBV存在，传染性较强,HBeAb,血中HBV减少，传染性较弱,HBcAb-IgM,乙肝病毒复制阶段，出现于肝炎早期,HBcAb-IgG,慢性持续性肝炎或既往感染,诊断,（,重肝诊断要点）,1、,黄疸加深,2、肝脏进行性缩小,3、,鼓肠腹水,4、,肝性脑病,5、,肝功重创,6、,肾功衰竭,鉴别诊断,妊娠期肝内胆汁淤积症,妊娠期急性脂肪肝,HELLP,综合征,妊娠剧吐引起的肝损害,药物性肝损害,鉴别诊断,妊娠期肝内胆汁淤积症（瘙痒、黄疸）,为妊娠,28,周前后出现；,常有家族史或口服避孕药史；,发病率仅次于病毒性肝炎，占妊娠期黄疸的,1/5,以上；,病理：肝小叶中央区毛细胆管内和胎盘组织胆汁淤；,临床表现为全身搔痒、黄疸，,产后迅速消退，再次妊娠常复发,；病人一般状态好，无消化道症状；,血清直接胆红素,102.6umol/L(6mg/dl),，,ALT,正常或轻度升高；,早期诊断依赖于胆酸测定，患病时明显升高；,因胎盘组织有胆汁淤积，胎盘血流灌注不足，围产儿死亡率升高,鉴别诊断,2.,妊娠期急性脂肪肝（消化道症状，急性肝衰、肾衰）,为妊娠晚期特有的疾病，以初产妇及妊高征居多，有与重症肝炎相似的消化道症状、黄疸、出血倾向、低血糖和肝肾功能衰竭，易误诊为急性重症肝炎；,病因不明；,直胆和间胆升高，尿胆红素多为阴性；,B超显示强回声的“亮肝”；CT见肝大片密度减低区；,肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性,预防,1、肝炎的育龄妇女应该避孕,2、,加强围生期保健：营养、饮食、监测肝功能,3、,乙型肝炎：HBIG,、接种疫苗,新生儿主动免疫：,24,小时内,10ug,、,1,月、,6,月疫苗,5ug,新生儿被动免疫：出生后,6,小时、,1,月,HBIG100-200IU,联合免疫,4.HVB-DNA或,HBsAg,阳性孕妇，,不宜哺乳,治疗,1、一般处理,注意休息，加强营养,避免应用可能损害肝的药物（镇静药、麻醉药、雌激素）,注意预防感染，以防内源性感染诱发肝昏迷,防止产后出血,2、保肝治疗,补充大量的葡萄糖和维生素,保肝药物的应用,促进肝细胞再生,3、重症肝炎的处理,主要是预防和治疗肝昏迷,1）限制蛋白质的摄入,2）肠道去污染治疗,3）减少肝细胞坏死及促进肝细胞再生,4）肝昏迷者用降氨药物,5）积极治疗肾衰和DIC,4、产科处置,产褥期,分娩期,妊娠期,计划,妊娠,新生儿处理,处理原则,产科处理,针对妊娠期病毒性肝炎在不同时期给予相应处理。,妊娠早期：,早期患急性病毒性肝炎应积极治疗，病情好转后行人工流产。,妊娠中晚期：,注意饮食，适当休息，定期复查肝功能及相关肝炎病毒抗原抗体及DNA检测；密切注意肝病有无加重迹象，尤其合并妊症、贫血时，必要时可考虑终止妊娠。终止妊娠的时机为：a.治疗后病情稳定或胎儿窘迫，且胎儿可宫外存活；b.临产经积极治疗病情无好转，而胎儿也可存活。,分娩期：,防治产后出血,，有人主张近预产期l周，维生素K 20-40mg，肌注，每日1次，临产后加用20mg静脉注射，分娩前配备新鲜血；宫口开全后行阴道助产，缩短第二产程，可适当放宽剖宫产术指征，对重症病毒性肝炎，强调术时选用气管内麻醉或硬膜外麻醉，尽量缩短麻醉时间，,禁用吗啡类镇静药,。,及时使用缩宫剂,，如缩宫素等。,产褥期：,预防产后感染,外，母乳喂养是主要问题，同时也是存在争议的问题，多数认为对母亲为慢性HBV携带者的婴儿应鼓励母乳喂养，但对,HBeAg阳性，尤其是HBV的DNA阳性的产妇应回乳,，回乳不宜用对肝脏有损害的,雌激素,，可用中药，如口服生麦芽或芒硝外敷乳房等。也有人认为新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。,