第章-利尿药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,10 十一月 2026,第章 利尿药,Studying points,understand the pharmacological effects,therapeutic applications and major adverse reaction of Diuretics;,beware of the classification and acting mechanism of Diuretics;,know the clinical uses specific Diuretics.,利尿药(diuretics),定义,作用于肾脏，增加电解质、水排泄，使尿量增多的药物。,How is the urine formed?What factors influence urine formation and urine volume?Which are major factors for the urine formation?Can you describe the sites on which drugs act?,1 Classification of diuretics,高效利尿药,呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。,中效利尿药,噻嗪类利尿药及氯酞酮等,低效利尿药,螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺等,How,are,the diuretics,classified into four classes?Do you know which class possesses high efficacy?Why?,视频”利尿药的作用部位”,2 Urine formation,原尿,血液流经肾小球，滤去血浆蛋白和有形成分外而生成的液体。,正常人24小时肾小球过滤的原尿量达180L,终尿,最终排出的尿为终尿，仅为12L,约99%的原尿在肾小管 被重吸收。,原尿量取决于肾血流量和有效滤过压，正常情况变化不大,180L,1.8L,100倍,？,近曲小管,Proximal Convoluted Tubule,原尿 65-70%Na,+,在此段被重吸收,90%NaHCO3 及部份 NaCl 在此段被重吸收。,Na,+,再吸收过程,Na,+,穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞。,以H,+,-Na,+,交换方式转运。,Na,+,以弥散方式通过转运。,髓袢升支粗段（髓质和皮质部）,Loop of Henle,重吸收原尿20-30Na,+,几乎不伴有水重吸收,NaCl的主动重吸收，受管腔膜上 Na,+,-K,+,-2Cl,-,同向转运系统控制,（,Na+-K+-2Cl-co-transport,）,：,该载体将2个Cl,-,、1个Na,+,和1个K,+,转运到细胞内,基侧质膜上Na,+,-K,+,-ATP酶，将胞内的Na,+,转运至组织间液，使胞内Na,+,浓度下降，胞内K,+,顺浓度差经管腔膜上钾通道返回管腔内,此载体对袢利尿药呋塞米等敏感，不受噻嗪类和留钾利尿药的影响。,远曲小管及集合管,Collecting Duct,原尿中10%Na,+,在远曲小管初段重吸收,始段主要由位于管腔膜的NaCl协转运载体介导,重吸收原尿5%Na,+,末段远曲小管和集合管,此过程除继续进行Na,+,-H,+,交换外，同时也有醛固酮参与的Na,+,-K,+,交换。,65%Na,20%Na,10%Na,5%Na,第一次浓缩,第二次浓缩,髓质高渗梯度区,形成原动力：,髓袢升支粗段20-30Na+,重吸收,尿液浓缩原因,结构基础：,髓袢在肾髓质的U形结构,髓袢降支只对水通透,集合管在抗利尿激素作用下只对水通透,髓质高渗梯度区形成原动力,髓袢升支粗段对Na主动按梯度吸收,3 Targets of diuretic action and mechanism,抑制近曲小管碳酸酐酶,乙酰唑胺,作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部,呋噻米，布美它尼,作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管,噻嗪类,作用于远曲小管，拮抗醛固酮作用,螺内酯,作用于远曲小管，阻断Na,+,通道,阿米洛利，氨苯喋啶,呋噻米等强利尿药,作用靶点,抑制髓袢升枝粗段K,+,-Na,+,-2Cl,-,同向转运系统,抑制Na+重吸收髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均,对尿液离子的影响,Na+,K+,Cl,-,+,Ca2+,Mg2+,噻嗪类等中效利尿药,抑制髓袢升枝粗段皮质部（运曲小管开始部）对,NaCl重吸收肾稀释功能排出：Na,+,、K,+,、Cl,弱效利尿药,直接或间接抑制远曲小管、集合管的Na,+,-K,+,交换而排Na,+,、保K,+,类型,作用靶点,作用结果,对尿液离子影响,代表药,强利尿药,髓袢升枝粗段K,+,-Na,+,-2Cl,-,同向转运系统,抑制Na,+,重吸收,髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均,Na,+,+,K,+,+,Cl,-,+,Ca,2+,+,Mg,2+,+,呋噻米布,美它尼,中效,利尿药,髓袢升枝粗段皮质部,NaCl重吸收,肾稀释功能,Na,+,+,K,+,+,Cl,-,+,噻嗪类,弱效,利尿药,直接或间接抑制远曲小管、集合管的Na+-K+交换,抑制原尿中,最后5%Na+,重吸收,K,+,+,阿米洛利,氨苯喋啶,常用利尿药作用比较,注意：,除低效利尿药使K,+,排泄减少外，,高效及噻嗪类利尿药均使K,+,排泄增多,其,原因,为：,-远曲小管代偿性Na,+,-K,+,交换增加，使K,+,排出增加。-血容量降低后引起肾素释放，使醛固酮分泌增加，促进K,+,-Na,+,交换。,4 各类利尿药,高效利尿药,呋塞米（furosemide，速尿）,依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸）,布美他尼（bumetanide）,作用特点及机理,作用特点,利尿作用强、起效快、持续时间短,机理,作用于髓袢升枝粗段，能特异性地与Cl,-,竞争Na,+,-K,+,-2Cl,-,共同转运系统的Cl,-,结合部位，抑制NaCl再吸收而发挥强大的利尿作用。,临床应用,严重水肿,心、肝、肾性严重水肿及对其它利尿药无效的水肿。,急性肺水肿和脑水肿,防治急性肾功能衰竭,高血钙症,高血压危象,加速某些毒物的排泄,高效利尿药治疗急性肺水肿的机理,强大利尿作用,血容量及细胞外液 回心血量 左室充盈压及肺楔压,舒张血管静脉容量增加左室舒张末压,不良反应,水、电解质紊乱：过度利尿引起,四低：低血容量、低血K+、低血Na+、低氯碱血症,高尿酸血症和高氮质血症,耳毒性,听力下降或暂时性耳聋,耳毒性大小：依他尼酸,呋塞米布美他尼,避免与氨基甙类抗生素合用,胃肠道反应,低血钾症,症状,恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常等；此外，增加洋地黄类强心甙对心脏的毒性、对晚期肝硬化病人诱发肝昏迷。,防治,同服氯化钾或与留钾利尿药合用。,中效利尿药,噻嗪类（thiazides）利尿药,本类药效价强度不同，但效能相同。,氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪,常用的为氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）,药理作用,利尿作用,抑制髓袢升枝粗段的皮质部对NaCl的再吸收使尿中Na+、Cl,-,、K,+,增多；HCO,3,-,也轻度增加。但尿Ca,+,减少。,抗尿崩症作用,抑制磷酸二酯酶,远曲小管和集合管细胞内cAMP远曲小管对水的通透性尿量减少,NaCl排出血浆渗透压减轻口渴感，饮水量尿量减少,降压作用,临床应用,消除水肿,一般的心、肝、肾性水肿,尿崩症,常用于肾性尿崩症，对垂体性尿崩症，常用加压素治疗，噻嗪类可作为辅助治疗。,高血压病,一线抗高血压药,不良反应,电解质紊乱,低血K,+,、低血Na,+,、低氯碱血症等。,潴留现象,高尿酸血症、高Ca,2+,血症,代谢性变化,高血糖症、高脂血症等,过敏反应,低效利尿药,螺内酯（spironolactone）又名安体舒通（antisterone）,氨苯蝶啶（triamterene）,阿米洛利（amiloride）,螺内酯,利尿作用,较弱、起效慢、作用持久。,作用机理,与醛固酮竞争醛固酮受体），从而抑制Na,+,-K,+,交换，表现为排Na,+,留K,+,作用。,用途,常与噻嗪类或高效利尿药合用以增强利尿效果并减少K,+,的丢失。,不良反应,久用可引起高血钾,氨苯蝶啶及阿米洛利,与螺内酯相似，,属保K,+,利尿药，但起效较螺内酯快，维持时间较短。,作用机理,阻滞远曲小管和集合管的Na,+,通道，从而减少Na,+,的再吸收和K,+,的排泄。,用途,与螺内酯相同,不良反应,久用可引起高血K,+,；氨苯蝶啶由于抑制二氢叶酸还原酶，久用可引起叶酸缺乏。,呋塞米,依他尼酸,布美他尼,氢氯噻嗪类,氯酞酮,螺内酯,(安体舒通),氨苯蝶啶,阿米洛利,机制,抑制K,+,-,Na,+,-2Cl系统,抑制皮质段对NaCl再吸收,竞争性对抗醛固酮作用,阻滞远曲管、集尿管Na,+,通道,排泄,Na,+,+,23%,+,8%,+,3%,+,3%,K,+,+,+,-,-,Cl,+,+,+,+,HCO,3,0,+,尿量,+,（5060升/天）,（补液）,+,+,+,常用利尿药比较,呋塞米,依他尼酸,布美他尼,氢氯噻嗪类,氯酞酮,螺内酯,(安体舒通),氨苯蝶啶,阿米洛利,特点,快，维持68h,中效,起效慢,弱,弱效,适应症,严重水肿,急性脑水肿，急性肺水肿,急、慢性肾功能衰竭,某些毒物中毒,一般水肿,高血压,尿崩症,治水肿辅助用（醛固酮时，效果好）,治水肿,辅助用药,呋塞米,依他尼酸,布美他尼,氢氯噻嗪类,氯酞酮,螺内酯,(安体舒通),氨苯蝶啶,阿米洛利,不良反 应,水与电解质紊乱,低血K,+,低血Na,+,低血Mg,2+,低血容量,低氯性碱中毒,高尿酸血症,胃肠道反应,耳毒性,耳蜗管、基底膜毛细胞受损,水与电解质紊乱,代谢改变血糖，血酯，肾素分泌，糖耐量，尿酸,过敏,血尿素氮，加重肾功能不全,1.高血K,+,2性激素作用，男性乳房女性化，性功能障碍，妇女多毛症,1高血K,+,2氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶引起贫血,3过敏,4肾结石,脱水药,20%甘露醇（mannitol）,25%山梨醇（sorbitol）：作用较弱,50%高渗葡萄糖：作用短暂,特点,易经肾小球滤过,不易被肾小管再吸收,多数药物在体内不被代谢,不易从血管透入组织液中,大剂量脱水药iv血浆渗透压肾小管液渗透压组织脱水，尿量,甘露醇,药理作用,脱水作用,提高血浆渗透压，使细胞间液中的水分迅速吸入血管，产生组织脱水作用。,利尿作用,由于脱水作用，能增加血容量，使肾小球滤过率增加，尿量增加。,间接抑制Na,+,-K,+,-2Cl,-,共同转运系统，减少对NaCl的再吸收。,临床应用,脑水肿,降低颅内压,首选药,青光眼,降低眼内压,预防急性肾功能衰竭,减轻肾间质水肿；保护肾小管免于坏死。,应用注意事项,快速足量才能发挥高渗脱水作用（250ml应于2030min内注完）。,多次或反复应用脱水药的病人，注意电解质紊乱，以免发生低血钾、低血钠和过度脱水。,禁用于心衰、严重肾衰无尿期,病案分析,1998年12月，一位13岁男孩因左眼受伤，视物不清，来某医院就诊。,经检查确诊为眼内压增高，并收入院进行治疗。,治疗方案,限水摄入，甘露醇静脉滴注。治疗约15天，病人视物清楚，眼内压基本恢复正常，但病人自述腰部疼痛，基本无尿。,经B超检查确诊为急性肾功能衰竭。转入肾内科抢救，经连续10天血液透析，病人病情无明显，最后死亡。,讨论,该病人治疗方案是否可行？,该病人出现肾功能衰竭的原因是什么？,对于这样一个病人，在治疗过程中应该注意哪些问题？,教训是什么？,