心肺脑复苏(22).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,心跳骤停,WHO 发病或受伤后24小时内心脏停搏,AHA 冠心病发病后1小时内心脏停搏,Cecil 任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的,时间内，心搏突然停止,猝死事件频发,2005年2月24日 域名注册系统顶尖专家、中国频道的CTO黄,柏林在37岁初为人父时病逝,2005年8月5日 36岁的浙江大学数学系教授、博导何勇，因,过度劳累英年早逝,2005年9月18日 年仅38岁的网易代理首席执行官孙德棣猝,死,2005年11月18日 摩托罗拉副总裁兼首席营销官格利高里弗,洛斯特突然死亡,2005年12月 46岁的前IBM大中华区政府及公众事业部,总经理李清平突发心肺衰竭去世,北京中关村知识分子平均死亡年龄为53.3岁，比10年前缩短了5.2岁,流行病学调查,17个省,急性心肌梗死 37.22/10万,心源性猝死 39.82/10万,每年发病人数 逾百万,心跳呼吸骤停最危急情况,美国每年约50万人发生心脏骤停,47%发生在院外,院外生存率只有5%,外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等原因,呼吸、心跳停止,需紧急重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的措施,保存和促进脑有效功能的恢复,心肺脑复苏概念,四大基本技术,人工呼吸,胸外按压,电除颤,肾上腺素等药物,1、意识突然丧失*,2、大动脉搏动消失*,3、呼吸停止或抽泣样呼吸,4、心电图表现为室颤、心室停搏、电机械分离,5、瞳孔散大,6、紫绀,诊断标准,各脏器对缺氧的耐受力,大脑 46min,小脑 1015min,延髓 2025min,心肌 30min,肾小管 30min,肝细胞 12h,忌：反复查体、等待心音、EKG、建立静脉通道,尽早开始CPCR,时间就是生命！,心跳骤停的原因,心脏病变,(1)冠心病、心肌梗塞，心功能衰竭、心律失常、不稳定心,绞痛等伴有休克、肺水肿及恶性心律失常,(2)心肌炎、心肌病(3)风心病及各种瓣膜病(4)先心：法洛四联症等(5)恶性心律失常：室速、室颤、长QT综合征(6)细菌性心内膜炎(7)心脏肿瘤,(8)心脏震荡 cardiac concussion,心外病变,(1)阻塞性肺病、大面积肺栓塞、窒息(2)颅内疾病：出血、感染、大面积脑梗塞(3)消化道急症：急性重症胰腺炎(4)严重的电解质紊乱及酸碱平衡紊乱(5)药物中毒及溺水、电击、自缢等(6)各种休克、严重创伤、内分泌急症(7)其他：麻醉意外、手术意外、医疗意外,6H4T,Hyplovolemia 低血容量,Hypoxia 低氧血症,Hydrogenion 酸中毒,Hyperkalemia or hypokalemia 高钾/低钾,Hypoglycemia 低血糖,Hypothermia 低体温,Toxins 中毒,Tamponada 心脏压塞,Tension pneumothorax 张力性气胸,Thrombosis of the coronary/pulmonary,Vasculature 冠状动脉或肺动脉栓塞,呼吸停止的原因,急性气道阻塞：溺水、呼吸道异物,中枢性：脑卒中、脑外伤、中毒、严重缺氧,复苏程序,1、基本生命支持:BLS Basic life support,心跳骤停发生后就地进行的抢救,尽可能短时间内进行有效的人工循环和人工,呼吸,为心脑提供最低限度的血流灌注和氧供,徒手心肺复苏,2、高级生命支持:ALS Advance life support,专业医务人员在心跳呼吸停止的现场，或向医疗单位转送途中进行的抢救,可能借助一些仪器设备和药品实施抢救,电击除颤、建立人工气道和人工通气，建立静脉通路和复苏药物,3、复苏后处理:Post-resusciation,自主循环恢复后在ICU等场所实施的进一步治疗措施,脑复苏或脑保护为中心的全身支持疗法,AHA 2005 心肺复苏与急救指南主要修改和争论,胸外按压-人工通气比,先除颤 or 先按压,单次电击 or 3次电击,除颤的能量,复苏药物,复苏后处理,Assessment+Airway：判断意识、开放气道,Breathing：人工呼吸,Circulation：人工循环,Defibrillation：电除颤,第一个ABCD:,BLS,A assessment,判断意识：拍打或摇动患者，大声呼唤,判断呼吸：眼睛观察患者胸廓有无隆起，施救者将自己的耳面部近患者耳鼻，感觉有无气息,判断心跳:触摸到甲状软骨，再向外侧滑到甲状旁沟,AHA 2005指南共识,非专业人员：发现患者无反应即可视为心跳停止，立即开始复苏步骤,专业人员：检查脉搏，但时间不超过10秒，若10秒内不能确定存在脉搏与否，则应立即进行胸外按压,Airway 开放气道和检查呼吸,应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上。头侧位，清除口腔异物。,检查呼吸是否足够：“,叹气样,”呼吸,按额抬颏法,抬举下颌法,气管异物的清理,部份阻塞,：,观,察、安慰、鼓励咳嗽,有意识者,患者,站立，从其背后一手握拳，姆指对准其肚脐与心窝中线另一手包住拳头并握紧，两手快速向上方连续积压下,完全阻塞,（哈姆立克法）,B人工呼吸,口对口鼻呼吸,连续吹2口，每次500800 ml,缓慢吹气，每次持续1秒,有效指征：胸廓有起伏,通气频率：1012次min,8岁 1220次min,人工气道/双人施救时：810次min，不中止按压,每次s，可见胸廓抬起,医护人员,医院内应借助于面罩/人工气道,人工呼吸,C人工循环,胸外按压通过提高胸腔内压力和直接压迫心脏而使血液流动,SBP达到60-80mmHg，舒张压依然低下，MBP很少超过40mmHg,对恢复自主循环和减轻脑缺氧至关重要,增加电除颤成功可能性,高质量胸外按压是复苏成功关键！,触摸颈动脉有无搏动,（限医务人员）,心前区捶击术：,除颤器未到可考虑应用,（,部分学者提出可不行心前区捶击，直接进行胸外按压,),胸外按压：,按压部位,姿势,按压与放松间隔相等,幅度及频率,按压/通气比率,心脏按压幅度及频率,用力压：,幅度4-5cm，双人按压时，每2min,换人一次,快速压：,100次/min（所有患者）,不间断,问题,口对口通气在急救中能否普及？,口对口通气真的有效吗？,口对口通气情况调查,1,大多数院前急救人员不愿对陌生人作,口对口人工通气。,Ornato JP et al 1990,2,45%医生和80%护士不愿对陌生人作,口对口通气。,Brenner BE et al 1993,3,85%其他人员不愿对陌生人作口对口,通气。,Locke CJ et al 1995,口对口通气,CPR前12分钟内，口对口通气是,不必要,的,ICCM:,Tang W et al:Am J Respir Crit,Care Med,1994,Noc M et al:Chest,1995,Johns Hopkins:,Chandra NC et al:Circulation,1994,U of Arizona:,Berg RA et al:Circulation,1993,Berg RA ea al:Ann Emerg Med,1995,AHA 2005 指南,心肺复苏过程中加入你不愿意做口对口通气，则应立刻开始胸外心脏按压。现有资料证明，及时单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好得多,按压/通气比率（2005）,非医务人员,：30：2（无论单双）,医务人员,：,成人患者：30：2（无论单双）,患者8岁,单人时：30：2,双人时：15：2,冠状动脉的灌注来源于舒张期,CPP=主动脉舒张压-右心房舒张压,CPP冠状动脉灌注压,频繁中断胸外按压和过度通气,CO减少,胸腔内压升高,冠脉灌注不足,脑灌注降低,复苏成功率明显降低！,高质量的胸外按压,Push hard,push fast(45cm,100bpm),每次按压后胸壁充分回弹,最大限度减少按压中断,多人轮换，min人,按压有效指征,触到脉搏,瞳孔逐渐缩小,口唇转红,开始有自主呼吸等,D：除颤,心跳骤停的心电图,心室颤动（,VF,）,无脉搏性心动过速,心室停顿,无脉搏电活动等,电击除颤,可电击性心律,心室颤动,无脉搏室性心动过速,发病率高，抢救成功率高，抢救关键是及早电除颤和及时有效的心肺复苏,非可电击性心律,心室停顿,无脉搏电活动：假性电机械分离、心室自主节律、心室逸博节律及除颤后心室自主节律等,复苏效果普遍较差,先除颤？先CPR？,成人(8岁)：,5min的猝死,：先除颤,5min的猝死,：先CPR(2min或,30：25)，接好除颤器后再除颤,儿童(18岁)：,先CPR(2min,或,30：25)，接好除颤器后再除颤,婴儿(1岁)：,不适用AED,电量选择,成人(8岁):,单向波一直使用360J,双向波150J200J,儿童(18岁):,第一次:,2J/Kg,第二次及以后:,4J/Kg,除颤,一次电击后立即行,CPR,，,2min/,30:25,次后检查心律，如有必,要可再次电击,每次电击前后均需做,CPR,除颤电极板放置,方法一：一电极板放于胸骨右侧上部锁骨下方，另一电极板放在左乳头左下方，电极板中心在腋中线上,方法二：一电极板放于左心前区，另一电极板放于后背心脏后方,均应以约,10,公斤力，压电极板于胸壁上,除颤流程,除颤对室颤患者存活率的关系,第二个ABCD:,高级生命支持,Airway,：,进一步气道开放，气管插管,Breathing,：,评估通气，机械通气,Circulation,：,建立静脉通道输注药物和液体，继续,CPR,，,用抗心律失常药,Drug,Differential,diagnosis,Definitive,Treatment,：,对病因作鉴别诊断，结合药物治疗逆转病情,药物复苏治疗,改善,CPCR,期间的器官灌注,利于电击除颤,预防恶性室性心律失常再发,增加心肌的兴奋性和传导性,纠正内环境紊乱,给药通路的选择,外周静脉、中心静脉、气管内给药是常用的途径,骨髓内给药在儿童有时是有用的途径,心内注射不再推荐采用,外周静脉,肘窝静脉首选,，,弹丸式给药,稀释剂建议用生理盐水，用,5,GS,可能加重循环停止时的高血糖症,中心静脉,中心静脉起效快、峰值浓度高、药效强。,膈上中心静脉是闭胸按压时给药的最有效途径。,CPCR,时中心静脉置管的缺点,肘前静脉置一大孔径的导管，以生理盐水稀释的药物单剂注射，在复苏早期是最佳的投药方法,气管给药,肺毛细血管的表面积大，潜在给药途径，给药剂量是静脉的,2-2.5,倍,早期已行气管插管的病人，比静脉置管更容易,允许经气管投给的药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳洛酮、溴苄胺,心内注射,经剑突下往右心室注射的方法需要一定的技术，且不易成功,心前、左胸骨旁途径可引起冠状动脉的损伤,心内注射是最后的选择,复苏药物,肾上腺素,最古老、最广泛,有,及,受体兴奋作用,收缩全身外周血管,(,不包括冠状血管及脑血管,),增加主动脉舒张压,改善心肌及脑的血液灌注,促进自主心搏的恢复,肾上腺素能受体,受体 组织 反应,1,心脏、平滑肌（胃肠道）收缩力,2,血管平滑肌 收缩力,1,心脏 收缩力,2,平滑肌（血管、支气管）舒张,肾上腺素,受体作用,外周血管阻力,心、脑血流,复苏成功率,肾上腺素,受 体作用,心肌耗氧量 室性心律失常,心功能不全,复苏成功率,肾上腺素应用剂量,肾上腺素：1mg，经气管给药时剂量为2-2.5mg，隔3 min后重复 不再推荐使用大剂量肾上腺素,(0.1 mg/kg)首次给药，并未改善心肺复苏,患者的存活率,血管加压素,非肾上腺素性血管收缩剂,兴奋平滑肌V1受体,增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性,大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体使周围血管平滑肌收缩,血液灌注重新分配,有效地增加冠脉灌注压、脑的血流量和氧输送,不会增加心肌耗氧量,室颤时和肾上腺素具有同等效率,治疗剂量为40IU，单次用药,2005指南：,无脉博停跳时，血管加压素可作为首剂或第二剂替代肾上腺素,胺碘酮,影响钠、钾和钙通道,受体和受体有阻滞作用,用于房性和室性心律失常,适应证包括：（1）快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，可尝试用胺碘酮控制心室率。（2）用于心肺复苏时，如患者表现为持续性室速或室颤，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。（3）对血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用胺碘酮。（4）用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。,2005指南：,心肺复苏的一线药物,胺碘酮,剂量：心肺复苏时主要用于室速或无脉性室速，初始剂量为300 mg溶于2030 ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的室速或有反复或顽固性室颤或室速患者，可考虑适当增加剂量。如首次用药300mg后再追加150mg，然后按1mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5 mg/min，最大剂量不超过2 g/日,胺碘酮用于心肺复苏经验尚少，需要进一步观察其疗效。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。,稳定细胞膜延长心肌细胞的不应期降低心室肌的自主节律性提高室颤的发生阈值即刻的副作用少 对无脉搏性VT、VF及心脏骤停尚无近期或远期的疗效证明，推荐在没有胺碘酮时应用利多卡因抢救心跳骤停。剂量:11.5 mg/kg静脉注射，35 min重复(1 h用量小于300 mg)继续以14 mg/min维持24 h,利多卡因,心室停博节律60次/min无脉搏电活动血流动力学不稳定的窦性、房性或交界性心动过缓迷走神经兴奋所致的心动过缓伴有循环障碍、低血压的心动过缓剂量:0.02 mg/kg,阿托品,碳酸氢钠,短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移,降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压,直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性,体内分解产生二氧化碳,碳酸氢钠,适应症,:,1,、有效通气及胸外心脏按压,10,分钟后,PH,值仍低于,7.2,2,、心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒,3,、伴有严重的高钾血症,用法,:1mmol/kg,静脉滴注，根据血气分析决定是否需要重复,注意：碳酸氢钠不应和钙在同一通路中混合输注,MgSO4,多种酶的重要组成部分,神经的化学传递方面也有重要作用。,缺乏：,心肌对洋地黄类药物的摄取增加,降低细胞Na/K-ATP酶的活性,MgSO4适应症,电击无效的顽固性心室颤动，可能存在低镁血症,室性心动过速并可能伴有低镁血症,尖端扭转型室性心动过速,洋地黄中毒,方式：电击无效的顽固性心室颤动，静脉推注,MgSO,4,的初剂量,2g,（,8mmol,），,12,分钟注射完毕，,1015,分钟内可重复,镁离子抑制血管平滑肌收缩，引起血管扩张与剂量相关的低血压，通常时间短暂，对输液和缩血管药等治疗反应良好,其他药物,多巴胺去甲肾上腺素的化学前体，其作用与剂量有关。小剂量兴奋受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋受体，使外周血管收缩。心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持,剂量：2-20g/Kg/min静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量,其他药物,可根据情况给予强心药物，如多巴酚丁胺，,硝加强心肌收缩力和提高心肌自律性,钙离子拮抗剂，但目前经验尚少。,心律失常处理程序,室颤/无脉搏室速处理,胺碘酮、普鲁卡因胺、镁剂、利多卡因，考虑碳酸氢钠,Airway:再次确定气管插管的位置（听诊和片）,Breathing :机械通气，指脉氧和血气分析,Circulation:评估生命体征，进行心电监护和血流动力学监测,Differential diagnosis：病因诊断、并发症诊断,ICU进行各脏器功能的监测和早期支持治疗,。,第三个ABCD:,长期生命支持,低温脑保护、摄氏34度左右、每下降1度，氧耗减少7%。控制抽搐、1周后高压氧治疗、防治颅高压、合适体位、脑营养药物,心肺功能的维护和重点监测,X-ray的复查、血气分析的检测,其他内脏器官的监测和保护，防止MODS,SIRS and Septic shock,纠正水、电和酸碱平衡紊乱,长期生命支持,生存链,尽早呼救,尽早CPR,尽早除颤（AED）,尽早ACLS,时间就是生命,心跳呼吸骤停患者存活的关键是现场训练有术、愿意、能够、具备应对紧急情况的施救者,Thank You ！,