临床医学急性白血病.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,目的和要求,熟悉急性白血病的分类,掌握急性白血病的临床表现,掌握急性白血病的实验室检查,掌握急淋及急非淋常用的化疗方案,白血病的发现,Mentith，,男，石匠，1845年2月27日因疲乏、无力及腹部巨大肿块而至英国爱丁堡皇家医院住院，除脾大外，在颈、腹股沟有几个小肿块,1845年10月，,Bennett,医生对该患者进行尸体解剖，发现死者的血液有特异性改变，他认为患者血液中有脓样球体，但未发生炎症，而认为患者死于血液中的脓样物质,白血病的发现,Straide，,女，50岁，厨师，1845年3月1日住入德国柏林,Charite,医院，她是因为体重明显下降，并伴有咳嗽、腹痛及其他不适而住院,Virchow,对该患者进行尸体解剖时发现血液中有一种黄白色带绿色的球体、显微镜下为无色或白色小球体，红血球很少，他否定了“脓”的学说，并指出体内没有局部化脓的证据,1847年，提出白血（,white blood）,这一名称，希腊文称之为白血病（,leukemia）,基本概念,白血病（,leukemia）,是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病,特点：异常的白血病细胞增殖失控、分化障碍、调亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段,骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积累，浸润其他器官和组织，同时抑制正常造血,白血病干细胞,白血病细胞,正常血细胞,白血病的发病机理,leukemic cells group,normal cells group,(正常血细胞群体),(白血病细胞群体),正常造血衰竭,浸润组织和器官,白血病的分类,根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为急性白血病和慢性白血病,急性白血病细胞分化停滞在较早阶段，以原始细胞和早期幼稚细胞为主，病情发展快，自然病程短,慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段，以成熟幼稚细胞和成熟细胞为主，病情发展慢，自然病程长,白血病的分类,按细胞类型来分,急性淋巴细胞白血病,慢性淋巴细胞白血病,急性非淋巴细胞白血病,慢性粒细胞白血病,发病情况,我国白血病发病率,2.7,3/10,万,恶性肿瘤死亡率，白血病居男性第,6,位，女性第,8,位,在儿童及35岁以下成人中居第,1,位,男女比例,1.81：1,病因,病毒,人类,T,细胞病毒型（,HTLV-,）,-,成人,T,细胞白血病/淋巴瘤（,ATL）,射线,日本广岛及长崎原子弹袭击后，白血病发病率比正常人群高 30 倍和 17 倍,化学：苯、药物（乙双吗啉）,遗传,单卵双生，一个发生白血病，另一个发生白血病的几率为1/5,其它血液病,-,如骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病等,临床表现,正常骨髓造血功能受抑制：贫血、发热、出血,白血病细胞浸润,贫 血,常为首发表现，进行性加重,症状：,非特异性症状,缺血缺氧性症状,体征：皮肤粘膜苍白,实验室特征：正细胞正色素性,发热,半数的患者以发热起病,特征：可低热，亦可高达,3940,以上，伴有畏寒、出汗等,机制：,肿瘤热：中低热，一般,38.5,继发感染：,部位：感染可发生在各个部位，如口腔炎、牙龈炎、咽峡炎、肺部感染、肛周感染等，严重时可致败血症。,致病菌：为条件致病菌。最常见为革兰阴性杆菌；长期应用抗生素者，可出现真菌感染；可有病毒或原虫感染（,CMV PCP,）,出血,急性白血病以出血为早期表现者近,40%,出血,以皮肤粘膜为主,，如皮肤淤点、淤斑，鼻衄、牙龈出血；,内脏出血可有尿路出血、阴道出血等,机制：,血小板减少和,/,或功能障碍,凝血机制异常：并发,DIC,血管壁受侵润,临床表现白血病细胞浸润,肝脾淋巴结肿大,骨骼和关节 骨关节疼痛、胸骨压痛,绿色瘤,口腔和皮肤 牙龈增生、肿胀 以,M4、M5,常见,中枢神经系统,ALL,常见,睾丸,ALL,常见,AML m4-Gum Hypertrophy,A,B,C,Chloromas,NEJM 1998,分型,FAB,分型,1976,年，法、美、英,(France-America-British),三国的七位血液学专家在巴黎提出的一个急性白血病的分型建议，之后多次修订,MICM,分型,急性白血病的,MICM,分类,形态学（,M,orphology）,：参照,FAB,分类,免疫学（,I,mmnology）,细胞遗传学（,C,ytogenetics）,分子生物学（,M,olecular biology）,实验室检查骨髓象,WHO,分型：原始细胞占全部骨髓有核细胞,2,0%,。,FAB,分型：原始细胞占全部骨髓有核细胞,3,0%,急性白血病的,FAB,分类,急性髓系白血病,M,0,急性髓细胞白血病微分化型,M,1,急性粒细胞白血病未分化型,M,2,急性粒细胞白血病部分分化型,M,3,急性早幼粒细胞白血病,M,4,急性粒-单核细胞白血病,M,5,急性单核细胞白血病,M,6,急性红白血病,M,7,急性巨核细胞白血病,急性淋巴细胞白血病,L,1,以小细胞为主,L,2,以大细胞为主,L,3,（,Burkitt,型）,以大细胞为主，大,小较一致，细胞内,有空泡,M,0,急性髓细胞白血病微分化型,原始细胞在光镜下类似,L,2,型细胞，核仁明显，胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及,Auer,小体，髓过氧化酶,(MPO),及苏丹黑,B,阳性细胞,3%,；在电镜下,MPO,+,。,免疫表型：,CD33,+,、,CD13,+,、,CD34,+,;,淋巴系抗原通常为,(-),，但有时,CD7,+,、,TdT,+,M,1,急性粒细胞白血病未分化型,原粒细胞占骨髓非红系细胞的,90%,以上,M,2,急性粒细胞白血病部分分化型,原粒细胞占骨髓非幼红细胞的,30%89%,单核细胞,10%,。,M,3,急性早幼粒细胞白血病,BM,中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，在,NEC,中,30%,。,M,4,急性粒-单核细胞白血病,骨髓中原始细胞占非红系细胞的,30%,以上，各阶段粒细胞占,30%80%,，各阶段单核细胞,20%,。,M,5,急性单核细胞白血病,骨髓非红系细胞中原单核、幼单核及单核细胞,80%,M,5a,：原单核细胞,80%,M,5b,：原单核细胞,80%,M5a,M5b,M,6,红白血病,骨髓中幼红细胞,50%,，非红系细胞中原始细胞,30%,M,7,急性巨核细胞白血病,骨髓中原始巨核细胞,30%,，电镜下,PPO,+,免疫表型：,CD41a,+,CD42,+,CD61,+,L,1,原始和幼淋巴细胞以小细胞,(,直径,12m),为主,L,2,原始和幼淋巴细胞以大细胞,(,直径,12m),为主,L,原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，染色深，胞浆嗜碱性，有明显空泡。,常见急性白血病细胞化学鉴别,实验室检查白血病免疫分型,白血病细胞的表面有大量的蛋白抗原，可以用单克隆抗体来识别,这些抗原和抗体系根据分化群（,CD）,的号码来区别,由于某些抗原表达于特定系列的不同发育阶段的细胞上，因此去识别这些抗原有助于对急性白血病各型和各亚型的诊断和鉴别诊断,Cell,Antibodies,常见的染色体和基因改变,染色体异常 受累基因 常见白血病类型,t(8;21)(q22;q22)AML1-ETO M,2,t(15;17)(q22;q21)PML1-RAR M,3,inv(16)(p13;q22)CBF,-MYH11 M,4,E,O,t(8;14)(q24;q32)MYC-IgH L,3,t(9;22)(q34;q11)BCR-ABL CML,ALL,AML,其他实验室检查血常规,白细胞增高，也可降低或正常,外周血涂片可见原始细胞和（或）幼稚细胞,贫血,血小板减少,有些患者以血三系减少为主要表现，容易误诊，需引起重视,其他检查,血尿酸,DIC,系列,脑脊液检查,急性白血病的诊断,临床表现,血象,骨髓象,MICM,分型,鉴别诊断,某些感染等引起的白细胞异常,巨幼细胞性贫血,再生障碍性贫血,特发性血小板减少性紫癜,急性粒细胞缺乏恢复期,治疗：支持治疗,防治感染,控制出血,纠正贫血,尿酸性肾病的处理,抗白血病治疗：治疗策略,诱导缓解治疗 目标是使患者迅速获得完全缓解,完全缓解（,complete remission,CR）,白血病的症状和体征消失,血象中性粒细胞1.510,9,/,L，,血小板10010,9,/,L，,白细胞分类中无白血病细胞,骨髓中原始+早幼粒细胞5%，红细胞及巨核细胞系列正常,无髓外白血病,缓解后治疗 目的是争取患者长期无病生存（,DFS）,和痊愈,化学治疗：具体方法,诱导缓解治疗,急性淋巴细胞白血病,(ALL),长春新碱,+,泼尼松,(VP,方案,),VP,方案,+,柔红霉素,(VDP,方案,),VP,方案,+,门冬酰胺酶,(VAP,方案,),四种药物同时使用,(VDAP),急性非淋巴细胞白血病（,AML,）,柔红霉素,+,阿糖胞苷,(DA,方案,),M,3,ATRA,用诱导方法巩固,4-6,个疗程,;,以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗,;,与原诱导治疗方案无交叉耐药的新方案,;,化疗,1,次,/1-2,个月,ALL,治疗时间,3-4,年，,AML,治疗时间,1-2,年,缓解后造血干细胞移植,急性早幼粒细胞白血病的治疗,我国对世界白血病治疗的巨大贡献,ATRA,诱导分化,砷剂诱导凋亡,陈竺院士,陈赛娟 院士,王振义院士,造血干细胞移植简介,机制,以尽可能大的放化疗强度杀灭肿瘤细胞,肿瘤细胞对放化疗有剂量依赖性,替代,重建造血和免疫功能,免疫机制,移植物抗肿瘤效应,（,GVT）,造血干细胞移植简介,谢谢各位,