儿科佝偻病.ppt

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,儿科佝偻病医疗课件,营养性维生素,D,缺乏性佝偻病,rickets of vitamin D deficiency,苏州市立医院东区儿科,徐亮 副主任医师,目的要求,1.,了解维生素,D,的来源及其生理功能,2.,熟悉维生素,D,缺乏性佝偻病的病因,3.,掌握本病的发病机制、临床表现及 其诊断,4.,熟悉本病的鉴别诊断,一、概述,summary,营养性维生素,D,缺乏性佝偻病是一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要由于儿童体内,维生素,D,不足造成,钙,、,磷,代谢紊乱，引起,生长着,的,长骨干骺端,和,骨组织钙化不全,而致骨骼病变,。,成人维生素,D,不足使成熟骨矿化不全，造成骨质软化症。,一、概述,summary,发病年龄：婴幼儿,特别是小婴儿。,地区：北方患病率高于南方。,流行现状：发病率逐年降低，病情趋于轻度。,是体内钙内稳态的最重要的生物调节因子之一。,二、维生素,D,的生理功能,physiological activities of vitamin D,维生素,D,的来源,皮肤中,7-,脱氢胆固醇,紫外线,296-310nm,胆骨化醇,(,D,3,),为人类,VitD,的主要来源,外源性,VitD,动物性食物,:,D,3,植物性食物,:,D,2,麦角固醇,麦角骨化醇,D,2,酵母,内源性,VitD,：,日光皮肤合成,出生,VitD,来源,天然食物,满足生后一段时间,含量少,主要来源,（一）维生素,D,的来源 三个来源,1,、母体,-,胎儿的转运,胎儿可通过胎盘从母体获得维生素,D,，胎儿体内,25-,（,OH,）,D,3,的贮存可满足生后一段时间的生长需要。,2,、外源性：由摄入的食物中获得，,食物中的维生素,D,在胆汁的作用下，,在小肠刷状缘经淋巴管吸收。,（,1,）动物性食物：肝、蛋、乳等含,有维生素,D,3,。,（,2,）植物性食物：植物油、酵母中,含有麦角固醇经过日光中的紫外线照,射后变成麦角骨化醇，即维生素,D,2,。,才能被人体吸收。,3,、内源性 皮肤的光照合成,人体、动物皮肤中的,7-,脱氢胆固,醇经过日光中的紫外线照射后变成胆,骨化醇，即内源性维生素,D,3,。皮肤合,成的维生素,D,3,，直接吸收入血。,维生素,D,2,、维生素,D,在人体,内均无生物活性，必须在体内经过两次羟化作用才能发挥生物效应。,（二）维生素,D,的转化,首先，维生素,D,经维生素,D,结合,蛋白（,DBP,）运至肝脏，在肝细胞,微粒体、线粒体中的,25-,羟化酶的作,用下生成,25-,羟维生素,D,（,25-OHD,），,这是维生素,D,在人体血循环中的主要,存在形式，常作为评估个体维生素,D,营养状况的检测指标。它具有一定,的生物活性，但作用较弱。,维生素,D,的转化,食物中摄取,皮肤合成,维生素,D,25-(OH)D,1,25-(OH),2,D,肝,肾,25-,羟化酶,1-,羟化酶,其后，,25-OHD,与,-,球蛋白结合,被运至肾脏，在近端肾小管上皮细胞,线粒体中的,1-,羟化酶的作用下生成,1,25(OH),2,D,。它具有很强的生物活性，,是,25-OHD,的,100-200,倍，进入血循环，,作用于靶器官（肠、骨、肾），发挥,其生物效应。,25-OHD,1,25(OH),2,D,VitD,3,VitD,2,UVL,VitD,3,7-DHCC,（三）,1,25(OH),2,D,的生理功能,1,、对肠的作用,:,促进小肠粘膜细胞,合成钙结合蛋白（,CaBP,）肠道吸,收钙、磷增加。,2,、对骨的作用,:,促进成骨细胞的增,殖、碱性磷酸酶的合成，,促进骨样组织成熟和钙盐沉积构成骨实质；促使间叶细胞分化为成熟破骨细胞，发挥其骨质重吸收效应。,低磷血症直接,促进,25-(OH)D1,25(OH),2,D,；,高磷血症则,抑制,25-(OH)D 1,25(OH),2,D,。,3,、,甲状旁腺素（,PTH,）,PTH,促进,1-,羟化过程,1,25(OH),2,D,合成。,（四）,维生素,D,代谢的调节,1,、,自身反馈作用,1,25(OH),2,D,血浓度达到一定水平，通过负反馈机制抑制肝、肾的羟化过程。,2,、钙、磷,低钙血症刺激,PTH,分泌,1,25(OH),2,D,合成血钙；,高钙血症，降钙素分泌，抑制肾小管,羟化,1,25(OH),2,D,；,3,、对肾的作用：增加肾小管对钙,磷的重吸收，减少尿,P,排出，使血,磷浓度提高，有利于骨的钙化,作用。,三、病因,etiology,（一）围生期维生素,D,不足,（二）日照不足,（三）,生长速度快，需要增加,（四）,食物中补充维生素,D,不足,（五）疾病因素,（六）药物影响,四、发病机制,pathogenesis,维生素,D,缺乏肠道吸收,Ca,、,P,，低钙血症甲状旁腺功能代偿,性亢进甲状旁腺素分泌。一方面，,动员骨钙释出血清,Ca,浓度维持在,正常或接近正常水平；另一方面，,抑制肾小管重吸收磷（,P,）尿,P,排,出血,P,。,四、发病机制,pathogenesis,然后，血中,CaP,（钙磷乘,积为每分升血清中钙磷,mg,数相乘值、,正常值,40,）骨样组织因钙化过程,发生障碍而局部堆积、成骨细胞代偿,增生、碱性磷酸酶（,AKP,）分泌,一系列佝偻病临床症状、体征、血生,化改变。,维生素,D,缺乏,肠道吸收钙、磷减少,血钙降低,甲状旁腺,肾小管重吸收磷减少,PTH,分泌增加,PTH,分泌不足,破骨细胞作用加强,血钙不能恢复正常,低血磷,骨重吸收增加,手足搐搦症,钙、磷乘积降低,血钙正常或偏低,骨矿化受阻,佝偻病,二、发病机制,五、病理,pathology,（一）正常骨的生长发育,骨的发育有两种方式：,（,1,）软骨成骨，在长骨骺端进行，,使骨增长；,（,2,）膜性成骨，在骨干皮质和扁平,骨骨膜内进行，使骨增粗。,在组织学上，长骨骨骺软骨从骨骺向骨干依次分,为以下,5,层：,1,、软骨细胞静止层；,2,、软骨细胞增生层；,3,、成熟、肥大软骨细胞层；,4,、软骨细胞退化层；,5,、成骨区。,增生层,肥大层,正,常,骨,干,骺,端,生,长,板,模,式,图,退化层,增生层,肥大层,（二）病理,维生素,D,缺乏性佝偻病时细胞外液中,Ca,、,P,浓度不,足，,CaP,40,骨钙化过程受阻骨骺骨样组,织堆积临时钙化线失去正常的形态，成为参差不,齐的阔带，骺端增厚、向两侧膨出形成临床所见,的肋骨“串珠”，“手、足镯”。,扁骨、长骨骨干皮质膜性成骨,同样发生障碍。颅骨骨化障碍表现,为颅骨变薄、,软化,；颅骨骨样组织,堆积,方颅,；骨干骨皮质被骨样组,织替代，骨膜增厚，骨质疏松，易,受肌肉、韧带牵拉和重力影响弯,曲畸形，甚至病理性骨折。,六、临床表现,clinical manifestations,（一）初期（早期）,1,、症状非特异性神经精神症状。,2,、体征,枕秃,。,3,、血生化检验血,Ca,血,P,AKP,正常或稍,PTH,血清,25-,（,OH,）,D,3,。,4,、骨骼,X,线正常或临时钙化带稍,模糊。,（二）活动期（激期）,1,、骨骼系统改变,（,1,）头部,颅骨软化 前囟闭合延迟,方颅 出牙延迟,（,2,）胸部,佝偻病串珠 鸡胸,郝氏沟 漏斗胸,（,3,）四肢,腕、踝畸形 佝偻病手、足镯,下肢畸形,膝内翻（,O,形腿）,膝外翻（,X,形腿）,（,4,）脊柱畸形,脊柱后突或侧弯。,（,5,）骨盆,扁平骨盆。,2,、全身肌肉松弛,（,1,）原因低血磷导致肌肉糖代谢,障碍。,（,2,）表现全身肌肉松弛、乏力，,肌张力降低，坐、立、行均较正常,晚，腹肌张力低下致腹部膨隆如蛙腹。,3,、其它,脑发育受累，表情淡漠，语言发育迟,缓，条件反射形成缓慢；免疫力低下，,易感染。,4,、血生化检验,:,血清,Ca,稍,;,血清,P;,AKP,;,PTH,；血清,25-,（,OH,）,D,3,。,BALP,5,、骨骼,X,线检查,（,1,）骨骺端临时钙化带消失，呈杯,口状、毛刷样改变；,（,2,）骨骺软骨带增宽,2mm,。,（,3,）骨质稀疏，骨皮质变薄，可有,骨干弯曲畸形或青枝骨折。,正常上肢,长骨,X,线,佝偻病上肢,长骨,X,线,（三）恢复期,1,、经治疗和日光照射后，临床症状,和体征逐渐减轻、消失，精神活泼，,肌张力恢复。,2,、血生化检验：血清,Ca,、,P,逐渐恢,复正常，,AKP,约需,1,2,个月恢复,正常。,3,、骨骼,X,线：治疗,2,3,周后即有改,善，临时钙化带重新出现，逐渐致,密增厚，骨质密度逐渐恢复正常。,逐渐恢复正常,恢复正常,（四）后遗症期,1,、多见于,2,岁的儿童。,2,、,无,任何临床症状。,3,、血生化检验、骨骼,X,线检查正常。,4,、,遗留,有不同程度的骨骼畸形。,七、诊断,diagnosis,（一）依据：根据临床症状、体征、,血生化检验,、,骨骼,X,线检查,则可诊断。,（二）早期诊断,血清,25-OHD,3,在早期即明显降低，是可靠的诊断标准。正常值：,11,60ng/ml,。,八、鉴别诊断,differential diagnosis,（一）先天性甲状腺功能低下,1,、智力明显低下,2,、特殊面容,3,、身材矮小,4,、血生化检验：血,Ca,、,P,、,AKP,均,正常；血,T,4,，,TSH,。,5,、骨骼,X,线检查：骨龄落后，骨化,中心出现迟延。骨骼钙化正常。,（二）软骨营养不良,1,、病儿外貌给人印象是“成人的躯,干、小孩的四肢”。,2,、手指短粗，五指平齐。,3,、特殊姿式。,4,、智力正常。,5,、血生化检验：血,Ca,、,P,正常。,6,、骨骼,X,线检查：长骨短粗弯曲，,干骺端变宽，呈“喇叭口”状，但轮廓,光整。,软骨发育不良：头大、前额突出,（三）粘多糖病,1,、身材矮小，上部量下部量正,常。,2,、智力低下或正常。,3,、特殊面容浓眉大眼特丑陋、颈,短。,4,、骨,X-ray,表现飘带肋、鸟喙样腰,椎、小提琴样蝶鞍。,（四）脑积水,1,、头围和前囟进行性增大。,2,、颅内压增高前囟饱满，骨缝 分离，颅骨叩诊有破壶音。,3,、重症表现“落日眼”。,4,、头颅,B,超和,CT,检查可做出诊断。,脑积水：前囟进行性增大,（五）与其它病因所致的佝偻病鉴别,1,、低血磷性抗维生素,D,佝偻病,（,1,）年龄：,1,岁以后开始发病，,2,3,岁仍有活动性佝偻病的表现。,（,2,）血生化检验：血,Ca,多正常，,血,P,，尿,P,。,（,3,）治疗：对常规维生素,D,治疗剂量,无效，必须应用大剂量的维生素,D,或,1,25-(OH),2,D,3,同时口服磷制剂。,2,、维生素,D,依赖性佝偻病,型：肾脏,1-,羟化酶缺陷。,型：靶器官,1,25-(OH),2,D,受体缺陷。,（,1,）可发生于,1,岁以内婴儿。,（,2,）重症佝偻病表现，生长发育迟,缓，牙釉质发育不良。,型脱发。,（,3,）化验：血,Ca,、血,P,、,AKP,，,型有高氨基酸尿症。,（,4,）治疗：终身用大剂量维生素,D,3,，,最好补充,1,25-(OH),2,D,3,。,3,、远端肾小管酸中毒,（,1,）身材矮小，骨骼畸形显著。,（,2,）多尿、碱性尿，尿,PH,持续,6,。,（,3,）代谢性酸中毒。,（,4,）化验：血,Ca,、血,P,、血,K,+,、,血,Cl,-,。,（,5,）治疗：纠正酸中毒和其它电解质,紊乱，可口服,NaHCO,3,。,4,、肾性佝偻病,（,1,）幼儿后期症状逐渐明显，形成,侏儒状。,（,2,）化验：血,Ca,、血,P,、,AKP,正常、氮质血症。,（,3,）治疗：改善肾功能，应用大剂,量维生素,D,3,或,1,25-(OH),2,D,3,。,5,、肝性佝偻病,肝功能不良,25-OHD,生成障碍。,若伴胆道阻塞，可影响维生素,D,吸收，且由于钙皂形成进一步抑制钙,的吸收。,急性肝炎、先天性肝外胆管缺乏,或其它肝脏疾病时，循环中的,25-OHD,明显减少，出现低钙、抽搐和佝偻病,的征象。,九、治疗,treatment,（一）口服法,维生素,D 50,100g,（,2000,4000IU,）,/,日或,1,25-(OH),2,D,3,0.5,2g/,日，视临,床和骨骼,X,线改善情况,1,个月后改为维,生素,D,预防量，,10g,（,400IU,）,/,日。,（二）肌肉注射法,适应症：重症佝偻病有并发症或不能口服者。维生素,D 20,30,万,IU/,次，,im,，一次即可，,3,个月后口服预防量。,（三）后遗症期,有严重骨骼畸形的患儿可考虑外,科手术矫治。,经上述方法治疗一个月后，应复,查效果，如临床表现、血生化检验、,骨骼,X,线改变无恢复征象，应与抗维,生素,D,佝偻病鉴别。,十、预防,prevention,（一）围生期 孕妇应多户外活动，饮,食应富含维生素,D,、,Ca,、,P,、蛋白质。,妊娠后期适量补充维生素,D 800IU/,日。,（二）新生儿期 早产儿、低出生体重,儿、双胎儿，出生,1W,后每日给予维生,素,D 800IU(20g)/,日，三个月后改服,预防量。足月儿生后,2W,开始补充维生,素,D 400IU/,日。,（三）婴幼儿期,采用综合性预防措施，保证一定时间的户外活动进行日光浴，给予预防量的维生素,D 400IU/,日，至,2,岁。夏季户外活动多，可暂停服用或减量。及时添加辅食。一般可不加服钙剂。,目的要求,1.,了解维生素,D,的来源及其生理功能,2.,熟悉维生素,D,缺乏性佝偻病的病因,3.,掌握本病的发病机制、临床表现及 其诊断,4.,熟悉本病的鉴别诊断,佝偻病发病机理中下述哪项不正确,A、甲状旁腺代偿机能增加,B、骨释放钙磷,C、促进肾小管对磷的重吸收,D、局部骨样组织堆积,E、碱性磷酸酶分泌增多,佝偻病颅骨软化多发生于,A、13个月,B、36个月,C、69个月,D、612个月,E、12个月以上,激期佝偻病的血生化变化是,A,、血钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积降低，碱性磷酸酶明显升高,B,、血钙升高，血磷降低，钙磷乘积降低，碱性磷酸酶升高,C,、血钙降低，血磷升高，钙磷乘积降低，碱性磷酸酶升高,D,、血钙降低，血磷降低，钙磷乘积升高，碱性磷酸酶降低,E,、血钙降低，血磷降低，钙磷乘积升高，碱性磷酸酶升高,Thank You!,