UANSTEMIACS治疗新进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,急性冠脉综合征,（Acute Coronary Syndrome，ACS）是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组临床综合征。,是胸痛就诊的最常见原因，发病率和死亡率很高。,ACS,对患者是灾难,急性冠脉综合征(ACS)的主要机制,动脉粥样硬化斑块突然、不可预测的,破损(破裂或糜烂)血小板,粘附于损,伤的内皮表面并被,激活血小板聚集血栓形成。,急性冠脉综合征(ACS)的分类,血管腔完全闭塞ECG：ST持续性抬高STEMI-ACS,血管腔未完全闭塞ECG：ST非持续性抬高UA/NSTEMI-ACS,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK-MB or Troponin,Troponin elevated or not,非,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,死亡/猝死,进展为ST段抬高心梗/死亡,时间就是心肌！,时间就是生命！,UA/NSTEMI-ACS早期风险度分层,风险评分：,TIMI风险模型：TIMI11B和 ESSENCE验证,PURSUIT：,GRACE：GRACE和GUSTOb试验,评估UA/NSTEMI患者发生死亡和缺血事件的风险，有助于：,选择治疗场所；,选择治疗方式。,UA/NSTEMI-ACS的治疗,四大类治疗方法,抗缺血药物治疗,抗血小板治疗,抗凝治疗,血运重建策略,抗缺血和抗心绞痛治疗,硝酸酯类药物,硝酸甘油：,0.5mg舌下含服，间隔5分钟，共3,次。,静脉滴注，48小时。,硝酸酯类：消心痛等,抗缺血和抗心绞痛治疗,受体阻滞剂：,口服应用,24,小时内开始，（,A,）,静脉应用：高危以及进行性静息痛,合并心动过速或高血压者（,a，B,）,但需排除下列情况：,心力衰竭体征,低心排状态证据,发生心源性休克的风险增加,其他,受体阻滞剂禁忌症（,或,AVB,PR0.24S,活动性哮喘,）,抗缺血和抗心绞痛治疗,钙拮抗剂,：,反复发作心肌缺血,变异型心绞痛和禁忌使用,受体阻滞剂者，应选用非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）作为初始治疗（,B）,使用足量,受体阻滞剂后仍有反复心肌缺血或合并有高血压，可选用短效二氢吡啶类钙拮抗剂（b，B）,ACEI：,有肺淤血或LVEF40%患者应24小时之内口服（没有禁忌）（,A）,ARB:,不能耐受ACEI，且有心力衰竭证据或LVEF40%应当使用ARB（,A）,抗缺血和抗心绞痛治疗,应停止使用非类固醇类抗炎药物（阿司匹林除外），使用这类药物可能增加死亡、再梗死、高血压、心肌破裂的风险。（,C）,IABP（主动脉内球囊反搏）：强化药物治疗后仍反复发作严重缺血、血流动力学不稳定和心肌梗死机械并发症者应使用IABP支持（a，C）,抗血小板治疗,抗血小板药物:,阿司匹林,噻氯吡啶,氯吡格雷,GP,b,/,a,抑制剂,抗血小板治疗,阿司匹林:,尽早给与，长期应用。,药物保守治疗者,：,162-325mg至少1个月，75-162mg长期维持。（，A）,植入裸金属支架,：162-325mg至少1个月，75-162mg长期维持。（，A）,植入药物支架,：162-325mg至少3个月，75-162mg长期维持（，B）,噻氯吡啶（抵克力得）,：,禁忌使用阿斯匹林或氯吡格雷时可以选用。,有胃肠出血病史,：,单用或联用阿斯匹林和氯吡格雷时需加用质子泵抑制剂。,抗血小板治疗,氯吡格雷,指南推荐：在,UA/NSTEMI治疗中,目前主张,在常规,阿司匹林和抗凝治疗的基础,上,尽早加用,氯吡格雷,加强抗血小板疗效,降低死亡和心梗发生率。,氯吡格雷使用方法:,2007年ACC/AHA指南建议：,无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上,加用波立维,（氯吡格雷）,至少1个月并维持到12个月,2007ESC指南建议：,无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上,加用波立维,（氯吡格雷）,9到12个月,2004ACCP指南,建议：,无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上,加用波立维,（氯吡格雷）,9到12个月,Braunwald,E et al.J Am,Coll,Cardiol,2002;40:13661374.,Bertrand ME et al.,Eur,Heart J 2002;23;1809-1840.,Antman,et al.,JACC Vol.44,No.3,2004.,Management of Patients With STEMI:Executive Summary,August 4,2004:671719,氯吡格雷具体使用方法:,负荷量,300mg，维持量75mg/日；,药物保守治疗,：,1-12,月。,植入裸金属支架,：,至少1月，理想的是12个月。,植入药物支架,：,至少,12个月,。,阿司匹林过敏或胃肠道反应严重者可用氯吡格 雷替代，长期维持,。,抗血小板治疗,血小板糖蛋白,b,/,a,抑制剂：,通过占据血小板表面糖蛋白IIb/IIIa 受体，阻止血小板与纤维蛋白原结合，阻断血小板聚集。,阿昔单抗,依替巴肽,替罗非班（欣维宁）,选择早期介入治疗或高风险患者，血管造影前应使用。,选择早期保守治疗但在阿司匹林、氯吡格雷和抗凝治疗后仍反复缺血发作者，应使用。,抗凝治疗,指南推荐：确诊UA/NSTEMI后，应在抗血小板治疗基础上尽早加用抗凝治疗。,普通肝素（,A）,低分子肝素:依诺肝素（,A）,直接凝血酶抑制剂：比伐卢定（,B）,选择性a因子抑制剂,：,磺达肝睽钠（,B）,抗凝治疗作为ACS治疗的基础已成共识,抗凝治疗在ACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用；,有助于促进和维持冠脉再灌注,限制 MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能,加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效,ACC/AHA 指南,UA/NSTEMI 2002,STEMI 2004,ACCP VII 指南,2004,PCI 指南,ESC 2003,ACC/AHA 2004,ESC 指南,NSTE-ACS 2002,2007 ACC/AHA UA/NSTEMI抗凝治疗指南,初始的抗凝治疗：,LMWH or UFH,保守治疗患者：,依诺肝素或UFH或,磺达肝睽钠(,),;,可优选,依诺肝素或,磺达肝睽钠(,a,),有创性治疗：,依诺肝素或UFH或,比伐卢定或磺达肝睽钠,有很强的支持证据,.,选择保守治疗策略并且有出血风险增高的患者,优选,磺达肝睽钠,抗凝治疗,普通肝素（UFH）,疗效确定的UFH抗凝方案,UFH 60U/kg(最大剂量4000U)静推，,12U/kg/h维持(最大剂量1000U/h)，,aPTT在1.5-2.0倍(约50-70秒),无持续抗凝适应证的患者不推荐延长UFH48h；,应用UFH时间延长,发生肝素诱发的血小板减少症(HIT)的危险增高.,如预计抗凝时间48h，建议予非UFH抗凝治疗方案,PCI患者的抗凝治疗方案,：初始接受UFH治疗者，术中需额外静推UFH，应考虑是否接受了GP IIb/IIIa治疗。,抗凝治疗,低分子肝素：,依诺肝素（克赛）,是唯一被,指南推荐用于UA/NSTEMI抗凝治疗的LMWH,有五项临床研究,证实在ACS抗凝治疗,依诺肝素,优于普通肝素,抗凝治疗,依诺肝素抗凝方案,:,75岁,：负荷量30mg,IV，15后，1.0mg/kg 皮下，q12h；,75岁,：不负荷，0.75mg/kg，q12h 皮下；,无论年龄多少，肌酐清除率30ml/min,，皮下1.0mg/kg/,24h,。,抗凝治疗,依诺肝素使用时间：2-8天,PCI患者的抗凝治疗方案,：,PCI术前接受依诺肝素治疗，,最后一次皮下给药距手术开始8h,：,无须额外给药，,最后一次皮下给药时间距手术开始为812h,：,额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv。,抗凝治疗,直接凝血酶抑制剂：比伐卢定（,B）,人工合成的拟水蛭素，能够可逆性的结合凝血酶，从而抑制血栓的形成。,选择早期保守治疗者不建议作为抗凝替代治疗.,推荐用于急诊或择期PCI术的抗凝替代治疗.,REPLACE2,ACUITY研究结果显示,比伐卢定(合用或不合用GP IIb/IIIa受体拮抗剂)与肝素合并糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂比较,：,缺血事件发生率相当,但严重出血事件发生率低。,抗凝治疗,选择性a因子抑制剂,：,磺达肝睽钠（,B）,为人工合成戊糖，通过抗凝血酶介导选择性抑制Xa因子，对凝血酶本身无抑制作用。,推荐用于早期介入治疗或保守治疗患者,尤其高出血风险患者.,PCI中单用磺达肝癸钠增加导管内血栓的风险,应加用普通肝素.,OASIS 5研究结果显示：与依诺肝素比较，磺达肝癸钠6个月联合终点事件发生率显著降低。30天和6个月的严重出血发生率显著降低。,初始剂量2.5mg，IV,2.5mg QD，皮下。维持剂量,达8天,血运重建策略,指南推荐：,根据危险分层对NSTE-ACS患者采取不同的治疗策略。,早期保守治疗：,低风险患者,：,建议药物保守治疗，早期介入治疗无 益甚至有害（,A）。,血运重建策略,早期介入治疗策略,高风险患者,：,早期介入治疗优于保守治疗，荟萃分析显示可降低死亡率和再发心梗（18%）。,顽固性心绞痛、血流动力学不稳定或电活动不稳定、肌钙蛋白升高、ST段或T波动态改变(0.5 mm)、糖尿病、左室射血分数40%、心梗后早期心绞痛、PCI术后6个月内、既往接受CABG及TIMI、GRACE评分高危（,A）,慢性肾功能不全的患者，慎重选择有创介入治疗（,b,C）,血运重建策略,早期介入治疗策略,采用早期介入治疗策略的患者建议造影前使用GP,b,/,a,抑制剂,CABG：,不宜PCI者，建议CABG,。,早期降脂治疗,强化降脂治疗(早期他汀药物),LDL-C100mg/dl（高危）（,A）,LDL-C70mg/dl（极高危）（,a,A）,体检,ECG,监测,采血,无持续节段升高,GPIIb/IIIa,拮抗剂,冠脉造影,低危,高危,阳性,两次阴性,负荷试验,冠脉造影,肝素(低分子或 普通),阿司匹林,氯吡格雷(波立维)*,Beta,受体阻断剂,硝酸脂,第二次肌钙蛋白测量,*,除非计划5天内进行冠脉搭桥术,.,非,ST,段急性冠脉综合征（,NSTE,ACS,）,治疗流程,对治疗指南遵循的程度直接改善临床结果,5.95,5.16,4.97,4.16,5.07,4.63,4.17,6.33,=75%,按指南遵循程度不同划分的医院,对指南的遵循每增加10%死亡率下降11%,院内死亡率(%),Unadjusted,Adjusted,2,1,0,3,4,5,6,7,Peterson et al,JAMA 2006;295:1912-1920,谢谢！,