医学心胸外科胸部损伤.ppt

编辑母版标题,母版文本样式,单击此处编辑母版文本样式,*,/77,心胸外科胸部损伤,胸部创伤,chest trauma,胸内脏器:肺和心脏大血管,胸内负压:0.780.98,kPa(810cmH,2,O),胸部伤后易发生呼吸和循环功能障碍,平时多为交通事故伤,战时阵亡者约2527死于胸部伤,美国:每年15万人死于创伤，其中胸伤占25%,我国:,闭合性胸伤:占胸外伤84%，其中车祸占58%,开放性胸伤:94%是刀伤，总死亡率0.03-4.23%,致伤原因,钝性伤,:,暴力挤压、冲撞、钝器碰击。,特点:平时多见，一般闭合性伤。,体表受伤面积大且常有合并伤。,损伤的深度和严重程度有很大的不同。,穿透性伤,:,利器、刀、锥、火器和弹片伤。,特点:战时多见，常多发、多部位开放伤。,体表伤口范围局限。,分类,闭合性损伤,:,软组织挫伤、单纯肋骨骨折、气胸、血胸、,创伤性窒息(,traumatic asphyxia),肺爆震伤(,blast ijjury of lung),开放性损伤,:,气胸、血胸及胸内脏器损伤,穿透胸膜或纵隔为穿透性开放伤，又称胸腔伤，仅伤及胸壁为非穿透性开放伤。,胸腹联合伤,(,thoraco-abdominal injury),创伤病理生理变化,疼痛和胸壁稳定性破坏,失血,肺与纵隔受压,胸腔负压受损:纵隔摆动，胸膜肺休克。,肺损伤:导致,ARDS。,气道阻塞,膈肌功能与膈肌破裂:形成胸腹联合伤。,纵隔和心脏压塞,临床表现,症状:,胸痛、呼吸困难、咯血、休克,心包填塞,体征:,压痛、反常呼吸、皮下气肿,叩诊鼓音或浊音、呼吸音减弱或消失,诊断,临床表现,体检,胸穿,胸片,胸部,CT,预防车祸等,治疗,对症治疗:,镇痛、固定、口服中药等,对因治疗:,手术、抗炎等,开胸探查,活动性出血,持续漏气,心脏大血管损伤,异物,胸腹联合伤,胸部伤的救治原则,恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能,保持呼吸道通畅,补充血容量和止血,解除胸膜腔和心包腔内的压力,适时进行开胸手术。,VIPCO,程序,:,V(Ventilation),指保持呼吸道通畅、通气和给氧；,I(Infusion),指输血、补液扩容以防治休克；,P(Pulsation),指监护心搏，维护心泵功能及心肺复苏；,C(Control),指控制出血；,O(Operation),指开胸手术。,肋骨骨折,(,rib fracture),病因病理,:,胸部伤中最常见。,直接暴力:骨折断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或(和)气胸。,间接暴力:如胸部前后挤压，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，开放性骨折。,47肋容易骨折。老年人易骨折。病理性骨折。,单根肋骨骨折。多发性肋骨骨折。单处骨折。多处骨折。序列性多根多处肋骨骨折造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸(,flail chest)。,胸部伤骨折类型,1.在着力点处：,2.胸前后受压；,3.受侧方力压迫；,4.受左右交错压力压迫；,肋骨骨折的病理生理,连枷胸(,flail chest),及后果,:,缺氧、,CO,2,潴留，呼吸循环衰竭。,现在认为肺挫伤是主要原因。,反常呼吸运动,:当吸气时，胸腔负压增加，软化区胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，软化区胸壁向外凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。,反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成胸膜肺休克。,骨折并发症,:,气胸、血胸,临床表现,症状:,疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。,气促、呼吸困难。,咯血。,休克、发绀。,体征:,反常呼吸运动、纵隔摆动。,局部肿胀、压痛、挤压痛，,可扪及骨折端或骨擦感，,可伴有积气、积血体征、皮下气肿。,诊 断,受伤史,临床表现,X,线胸片:,能显示肋骨骨折，对于肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位、或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相重叠处，均不易发现，应结合临床。,显示有无气血胸。,治 疗:,闭合性单处肋骨骨折治疗重点:,止痛、固定和预防肺部感染。,口服、肌注止痛剂。,肋间神经阻滞:普鲁卡因5,ml,注射于骨折肋骨下缘，注射范围包括上、下各一根肋骨。,半环式胶布固定:57,cm,宽的胶布数条，在呼气末自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴，重叠23,cm，,两端超过前后正中线5,cm，,范围包括骨折肋骨上、下各二根肋骨。但因止痛不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症。,鼓励病人咳嗽、辅助排痰，必要时气管内吸痰。适量抗菌素和祛痰剂。,闭合性多根多处骨折,处理原则,:,保持呼吸道通畅，必要气插气切或呼吸机,止痛、防治休克,尽快消除反常呼吸,防治感染。,消除反常呼吸,:,加压包扎固定,巾钳牵引外固定(23公斤牵引2周),开胸手术内固定。,外固定肋骨牵引架,用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵引，方法简便，病人能够起床活动且便于转送。,开放性肋骨骨折,清创与内固定,穿破胸膜行胸膜腔闭式引流,抗生素防治感染,气胸,(,Pneumothorax),胸膜腔内积气为气胸。,空气来源:胸膜、支气管或肺破裂。,气胸分三类。,气体进入途径,闭合性气胸,(,Closed Pneumothorax),肺组织破裂、肺压缩后，肺裂口自动封闭，胸膜腔与外界隔绝，胸腔内压大气压。,小量气胸,:肺萎陷30以下，多无明显症状。中量气胸:肺萎陷在3050；大量气胸肺萎陷在50以上，均可出现胸闷、胸痛、气促。气管向健侧偏移，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。,X,线胸片诊断。,少量气胸:不需特别处理，密切观察,中-大量气胸:胸穿或胸腔闭式引流,开放性气胸,(,Open,pneumothorax),胸壁穿通伤使胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔，胸内压大气压。,肺受压萎陷，使纵隔向健侧移位，使健侧肺萎陷。,健侧胸腔压力可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔 扑动(,Mediastinal flutter),和残气对流，导致严重的缺氧、,CO,2,潴留、循环障碍。,纵隔摆动使静脉血回流受阻，心排出量减少。又可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克(称之为胸膜肺休克)。,开放性气胸临床与诊断,呼吸困难、烦躁、脉细快、紫绀和休克。,伤口有血性气泡喷出。,裂口大于气管内径时，空气进入量多，裂口处有“嘶嘶”声。,伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失。,气管、纵隔向健侧移位。,胸片:肺压缩、纵隔移位、血气胸。,救治,急救,:,立即封闭伤口，变开放气胸为闭合性气胸,同时胸穿或引流。,治疗,:,首先给予输血、补液和吸氧等。,吸氧、抗休克、抗炎。,清创缝合、引流，必要时开胸手术。,张力性气胸,(,Tension Pneumothorax),肺支气管裂口呈单向活瓣，与胸膜腔相通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此伤侧胸膜腔内压力不断增高，超过大气压，形成张力性气胸(高压性气胸,High Pressure Pneumothorax,)。,伤侧肺压缩，纵隔移位。健侧肺受压、呼吸循环功能障碍。,高压气体向组织间扩散。,临床表现,极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、大汗淋漓、烦躁不安，甚至昏迷、休克等。,气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，呼吸动度明显减弱。皮下气肿、伤侧肺叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。,胸片、胸穿协助诊断:胸穿有高压气流冲出，抽气后，症状减轻，但短期内又复加重，是诊断的有力证据。,张力性气胸,急救与治疗,急救:,迅速胸腔排气解压。,粗针头锁中线2肋间排气减压。,转送:穿刺针尾扎一橡皮指套，顶端剪口，制成活瓣排气针。,治疗:,胸膜腔闭式引流。,疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，或诊断出食管破裂(美兰或碘油造影)，应开胸手术探查。,VATS,手术。,纵隔气肿和皮下气种一般不需处理。抗生素。,张力气胸急救,插针排气,血胸,(,hemothorax),胸部损伤引起胸膜腔积血为血胸。,血胸与气胸同时存在，称为血气胸,出血的来源,:,肋骨骨折、肺组织裂伤。,胸壁肋间或胸廓内动静脉破裂出血。,心脏或大血管破裂出血。,膈肌破裂并肝脾破裂。,胸椎骨折:,T4,6。,血胸和心包积血的来源,病理生理变化,失血性休克,，肺受压，纵隔推向健侧。,胸膜腔积血一般不凝固:去纤维蛋白作用。,凝固性血胸:,出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血凝固。,纤维胸:,凝固性血胸3天后，即在胸膜表面沉积一层纤维板，限制肺膨胀。,机化血胸:,56周后，有成纤维细胞和成血管细胞长入，发生机化。,脓胸:,积血是细菌培养基，易感染而成脓肿。,血胸对呼吸的限制,临床表现,取决于出血量和速度，以及伴发损伤程度。,小量血胸:出血0.5,L。,无明显症状和体征。,X,线肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下。,中量血胸:出血0.5-1,L。,有失血、肺及纵隔受压的症状。呼吸运动减弱，下胸部叩浊，呼吸音明显减弱，,X,线积血上缘达肩胛角平面。,大量血胸:出血1,L。,有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状。伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙饱满，气管移向对侧，叩诊为实音，呼吸音明显减弱以至消失。,X,线胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。,诊断,受伤史,内出血症状,胸腔积液体征、,X,线胸片,胸穿抽血确诊。,注意合并气胸:有气胸的症状和体征以及,X,线胸片上积血上缘为气液平面而非弧形阴影。超声波可见到液平段。胸穿抽出不凝固血。,迟发性血胸,伤后48小时出现的血胸,出血量一般在500,ml,以上,进行性血胸,P,逐渐增快、,BP,持续下降，经输血补液不见好转。,闭式引流或胸穿出来的血液很快凝固。,胸穿抽出积血后，很快又见积血增长。,Hb、RBC、HCT,进行性下降。,胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大。,闭式引流，引流量200,ml/h。,持续3小时以上。,血胸并发感染,5-10%,的血胸可以并发脓胸,发热、寒颤、,WBC,升高,胸水涂片:,RBC:WBC=100:1,胸液培养:可确定致病菌,血胸的治疗,原则,:防治休克；清除积血；使肺复张、防治感染；对进行性血胸开胸探查；处理合并伤和并发症。,非进行性血胸:,观察、胸穿。早期胸腔闭式引流。,进行性血胸,:输血、补液、抗休克，常规开胸手术、,VATS,手术(缝扎破裂血管、修补肺裂伤、严重肺裂伤或肺挫伤进行肺切除、心脏或大血管破裂修补),凝固性血胸,:伤后7日内手术清除血凝块，并行纤维组织剥脱术。,机化性血胸,应在伤后3-4周行胸膜纤维板剥脱术。,血胸并发脓胸:,按脓胸治疗。,血气胸,:闭式引流、胸穿或手术。,病案讨论,病例摘要:男性，28岁。施工时不慎从4米高处跌下，半小时后被送入急诊室。体检:血压4/2,Kpa,神清，气促，面色苍白，四肢发凉，脉细弱，左侧胸压痛明显,胸廓塌陷，有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一22.5,cm,创口，可听到气体出入响声，左侧呼吸音消失，右侧呼吸音减低。,可做出那些诊断?最紧急的处理应该有那些?,询问伤情时还应重点了解哪些情况?,体格检查，还应重点了解哪些情况?,你认为急诊应优先申请那些辅助检查?,反常呼吸的胸廓改变是什么?,开放性气胸时纵膈的位置变化是什么?,创伤性窒息,系胸部被严重挤压损伤所至。,受伤时胸内压增高、使静脉血挤回上半身，引起头、肩、上胸部小血管破裂，出现点状出血。,可造成耳、鼻、眼底出血，并出现上述器官乃至神经系统功能障碍，如昏迷等。,治疗:,吸氧、对症治疗。,心脏损伤,Cardiac trauma,心脏挫伤(,Cardiac Contusion),钝性胸伤造成心外膜或心内膜出血、直至大片心肌坏死。右心室最易挫伤。,出现窦性心动过速、早搏、心悸、呼吸困难、甚至心衰,心脏,UCG、EKG,和心肌酶学(,CPK-MB、LDH、CTn,等)异常,卧床休息、密切观察、心脏监护、氧气吸入、补足血容、控制心衰。,心脏破裂,(,cardiac rupture),原因,:锐器伤、少数心肌挫伤后1-2周继发破裂。右心室破裂最常见。,心脏压塞征(,cardiac tamponade),:,心包腔积血(0.1-0.2,L),使心脏舒缩受限，终致循环衰竭,Beck,三联征:,静脉压升高,1.47,kPa(15cmH,2,O),动脉压降低,心音遥远、脉搏微弱,心包穿刺抽血确诊,治疗:,立即手术剖胸探查,室间隔穿孔,(,penetration of ventricular septun),心尖部室间隔穿孔，常引起心衰,体征:,L,3-5,肋间闻及响亮,SM,杂音，,ST(+),伤后2-3月修补常易成功,瓣膜腱索乳头肌损伤,以,AV,破裂和,MV,腱索、乳头肌断裂为主,手术行,AVR,和,MVP,或,MVR,胸膜联合伤,胸部损伤合并腹腔内脏器损伤,常见有肝、脾破裂出血，肠穿孔,膈肌破裂，可出现膈疝,治疗:手术为主。先剖胸后探腹。,冠脉搭桥手术,脓胸,(,empyema),脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染,。,分类,:,急性脓胸和慢性脓胸。,化脓性、结核性及特异病原性脓胸。,局限性(包囊性)脓胸和全脓胸。,急性脓胸,病因,肺部感染:肺炎、肺脓肿。,邻近组织化脓性病灶:纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿。,胸部手术:术后支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘。少部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。,胸部创伤:胸部穿透伤后。,败血症或脓毒血症:经血循环到达胸腔产生脓胸。,其他:如自发性气胸、或其他原因所致的胸腔积液并发感染；自发性食管破裂，纵隔畸胎瘤感染。,病因,致病菌:,肺炎球菌、链球菌多见,金黄色葡萄球菌、小儿多见,大肠杆菌、绿脓杆菌,真菌、厌氧菌,感染途径,外伤、手术污染胸膜腔,手术并发症:食管吻合口瘘、支气管残端瘘,周边脓肿经淋巴途径感染胸膜腔,肺炎、肺脓肿、自发性气胸、破入胸膜腔,败血症经血行途径感染胸膜腔,病理,不同的阶段决定不同的治疗方案,渗出期,脓液稀薄,白细胞和纤维蛋白,浆液性,纤维素期,粘稠,脓细胞和纤维蛋白,脓性,机化期,毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织,纤维蛋白沉着机化,纤维板,病理生理,渗出期,:胸膜充血、水肿、渗出大量稀薄浆液，随白细胞及纤维蛋白增多成为脓液，使肺受压，并将纵隔推向对侧。,纤维素期,:纤维蛋白沉积于胸膜表面，胸膜增厚粘连，肺膨胀受限。,机化期,:沉积于胸膜表面的纤维蛋白逐渐机化，增厚形成纤维板，固定并压迫肺组织，使肺膨胀受限，牵扯胸廓使之内陷变形，纵隔向患侧移位，成为慢性脓胸。,临床表现及诊断,肺部感染和压迫症状,:,发热、脉快、胸痛、气促、乏力、食欲差,胸闷、咳嗽、咳痰、叩诊浊音、呼吸音减弱。,Blood Rt:WBC,，有核左移。,X,线:胸部可见浓密阴影。有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面。,B,超:胸腔可见液暗区，有助于确定穿刺部位。,确诊须胸穿抽脓,。作涂片、培养+药敏试验。,治疗,治疗原则,:,控制原发灶、控制感染、消除病因,排净脓液、全身支持。,手术:,胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术,胸腔灌洗、胸腔镜廓清术、开胸纤维素清除术。,排净脓液,:,胸穿抽脓(1000,ml/,次)注入抗生素。,脓液稠厚不易抽出者，应尽早胸腔闭式引流。,2周以上引流不畅应早期手术清除脓苔，分离粘连。,脓腔最低位引流处，腋后线第7-8肋间。,慢性脓胸,急性脓胸病程超过3月，脓腔壁韧厚，脓腔容量已固定不变者为慢性腔胸。,病因,:,急性脓胸治疗不当,合并支气管胸膜瘘或食管瘘,胸腔邻近有慢性感染病灶,胸腔内有异物存留,特异病原菌存在:,结核性脓胸。,病理生理,胸膜及肺为机化的瘢痕纤维板所限。,纵隔受瘢痕收缩牵拉向患侧移位。,胸壁因胸膜纤维板的固定及瘢痕收缩而内陷，肋间隙变窄，脊柱侧弯凸向健侧，部分病人有杵状指。,临床表现与诊断,慢性全身中毒症状,:,长期低度热、消瘦、贫血低蛋白血症,气促、咳嗽、咯脓痰,体征:,肋间隙变窄、胸廓塌陷,纵隔向患侧移位,杵状指(趾),穿刺抽脓确诊,脓腔瘘道造影:,疑有支气管胸膜瘘时，注入美兰、乙醚或碘油。,食管胸膜瘘可口服美兰。,治疗,治疗原则,:,改善全身情况,消灭病因和脓腔,尽早使受压肺复张。,治疗方法:,改进引流手术,胸膜纤维板剥除术,胸廓成形术,胸膜肺切除术。,治疗进展,肌瓣移植填塞手术,大网膜移植术,电视胸腔镜手术,(,video-assisted thoracic surgery,VATS),胸膜腔闭式引流,目的:,排除胸膜腔内的积气、积液，恢复胸膜腔负压，使肺复张，预防、治疗胸膜腔感染。,适应症,:气胸、血胸、脓胸的治疗；剖胸手术后。,引流管安放位置,:引流气体在锁中线二肋间；引流血液在腋中(后)线6-8肋间；引流脓液在脓腔最低位。,手术方法,:经肋间胸膜腔闭式引流；经肋床胸膜腔闭式引流适用于急慢性脓胸，脓液多而稠厚者。,水封瓶的使用,:水封瓶短玻璃管与外界空气相通，长玻璃管插入水面以下3-4,cm，,引流开通后，可见其中有8-10,cm,的水住随呼吸上下波动，是引流有效的标志。如用负压调节，其长玻管须插入水面以下10-16,cm,进行负压调节。,闭式引流注意事项,病人取低半卧位，引流瓶低于病人胸腔60,cm,以上。,排气排液不要过快，以防纵隔摆动。,每日观察记录引流物的性状、数量、速度及其变化。保持引流管通畅，防止堵塞、扭曲、受压、脱出、漏气。,鼓励病人咳嗽及深呼吸，促进肺复张。,搬动病人、抬高或更换引流瓶时，必须钳夹胸腔引流管后，再行操作。,拔管,:临床症状消失，24小时无气体溢出，或引流液少于50,ml，X,线肺已复张，可拔管：深吸气后屏气时拔出引流管，并立即用凡士林纱布或无菌敷料盖紧引流口，严密固定，防止气胸。,