再生障碍性贫血同济医学院.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,1888,年：,Ehrlich,首先报道一青年女性，严重贫血、白细胞减少、发热、牙龈溃疡和月经过多。死检骨髓为黄色脂肪骨髓。,1904,年：,Chauffard,提出,AA,的名称。,1934,年：认识,AA,是一种独立的疾病。,1,一、定义：,再生障碍性贫血，,简称再障，是一组造血组织功能衰竭综合征，以外周血全血细胞减少和骨髓造血功能低下为特征，临床表现为贫血、出血、感染等。发病机制主要为免疫异常，故免疫抑制治疗有效。,2,二、病因和发病机制,（一）病因,1、原发性：确切病因不明,2、继发性：a化学因素：药物（氯霉素、抗肿瘤药,等）工业用化学物品：苯,b物理因素：X线、放射性核素,c生物因素：病毒性肝炎、B19,3,（二）发病机制：,种子,（造血干细胞）,土壤,（造血微环境）,虫子,（免疫异常）,近来认为，AA 的发病主要由于机体免疫机制异常，T细胞功能亢进，CTL 直接杀伤和淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡，导致骨髓造血衰竭。,4,三、临床表现及分型：,贫血、出血、感染,根据临床表现的严重程度和发病缓急,再障分为重型再障（SAA)和非重型再障（NSAA），国内AAA，CAA。,（一）重型再障：,起病急，发展迅速，严重出血与感染，进行性贫血。少数可由非重型进展而来。,（二）非重型再障：,起病缓慢，发展慢，多数以贫血就诊，以皮肤出血点多见，部分病例病程中可转化为重型，,称重型再障型，表现同重型再障。,5,四、实验室检查,1、血象,：,多呈全血细胞减少，正细胞、正色素性贫血。,重型再障：,（1）Hb常进行性下降，在30g/L以下，网织红细胞1，,绝对值1510,9,L。,（2）中性粒细胞0.510,9,L,（3）血小板2010,9,L,极重型再障（VSAA）：SAA-的中性粒细胞0.2x10,9,/L.,非重型再障：,（1）Hb常维持在4060g/L，Ret1，但绝对值低,于正常值。,（2）中性粒细胞0.510,9,L，白细胞分类中以淋巴,细胞相对值增高。,（3）BPC2010,9,L,6,2、骨髓涂片,骨髓增生减低，有核细胞减少，淋巴及非造血细胞（浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞）比例增高，BPC少见、NAP积分增加。,重型再障：,骨髓穿刺稀薄，多部位增生重度减低，粒、红、明显减少，骨髓小粒空虚，油滴增多，巨核极度减少或无巨核细胞。,非重型再障：,多部位增生减低，如果穿刺在造血灶，有核细胞增生较好，可见多分叶核粒细胞，但巨核细胞减少或缺乏。淋巴及非造血细胞比例增高。,7,3、骨髓活检：,观察骨髓组织象优于涂片法，主要病变是红髓,脂肪变，造血细胞少于正常半数，脂肪组织比例增多，,巨核细胞不见。,4、全身骨髓核素扫描：,可估计残余造血活性，有助于了解,造血组织减少的程度。,5、造血细胞培养：,造血干祖细胞集落形成能力显著降低，对,造血因子的刺激反应差。,8,6、发病机制检查：,CD4,CD8,T,细胞,Th,1,:Th,2,T,细胞,血清,IL,2,、,IFN,、,TNF,骨髓细胞染色体核型正常，若核型异常，考虑诊断,MDS,，或,AA,发生转化为克隆性疾病,骨髓铁染色示贮铁，,NAP,染色强阳性,溶血检查均阴性,9,五、诊断及鉴别诊断,（一）AA诊断标准：,1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。,2、一般无脾肿大,3、骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增,生活跃，需有巨核细胞明显减少）骨髓小粒非,造血细胞增多,4、除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、,MDS、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、免疫相,关性全血细胞减少。,5、一般抗贫血药物无效。,10,表1SAA/NSAA的鉴别（AA分型诊断标准）,重型再障（SAA）非重型再障(CAA),起病 急 缓,出血 严重：常发生在内脏 轻：皮肤、粘膜多见,感染 严重：败血症 轻：以上呼吸道为主,血象（10,9,/L）中性粒细胞0.5 0.5,BPC计数20 20,网织红细胞绝对值15 15,骨髓象 多部位增生减低 增生减低或活跃，,预后不良 死亡率较高 较好，少数死亡,11,（二）鉴别诊断,1、PNH或Evan综合征,2、骨髓增生异常综合征（MDS）,3、低增生性白血病、恶性组织细胞病,4、急性造血功能停滞,5、骨髓纤维化,6、自身抗体介导的IP,7、先天性,AA,：Fanconi贫血等,8、继发性AA（非免疫异常性）,其他 全血细胞减少的疾病,12,六、治疗,1、祛除病因（对继发性），保护性隔离,重症患者需住层流室,注意皮肤、口腔、肛周护理及饮食卫生。,2、支持疗法：,（1）贫血：,输血（Hb60g/L）,（2）出血：,主要原因BPC少，BPC2010,9,L可有自发性,出血，输注单采BPC。一般止血药物效果不,明显。,（3）感染：,有感染征象，早期应用,强力抗生素，不采用粒细胞输注作为预防感,染用，粒缺，严重感染抗生素治疗无效者，,可输注粒细胞，连续34天。,13,3、SAA发病机制的治疗：,（1）骨髓移植：,亲缘,异基因BMT 年龄40岁,（2）免疫抑制剂：,适用于有抑制性T淋巴细胞的病例。,a抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）,用人的胸腺细胞或胸导管淋巴细胞免疫动物后得到的一种抗,血清，可抑制T淋巴细胞或非特异性自身免疫反应，解除骨髓抑制，恢复造血功能。,治疗方法：住层流病房，防止感染，用前皮试。,大多用马或兔ALG。1015mg/kg.d 或35mg/kg.d，,疗程5天，有效率6070。,使用激素预防过敏反应和血清病。,14,b大剂量甲基强的松龙（HDMP）,为一强有力的免疫抑制剂，其免疫抑制效应可能与抑制Ts细胞分化增殖及NK细胞活性有关，有效率3060，剂量1g天，连用三天，逐渐减量。,C环孢菌素A（CsA）,：,CsA是Ts细胞和Tc细胞克隆的抑制剂，封闭IL-2受体，抑制T细胞产生干扰素，纠正免疫紊乱。,剂 量：612mg/kg.d，疗程16月，并长期应用适当维持量以提高疗效。,副作用：肝、肾损伤，少数多毛、手颤、高血压、头痛等，停药后可消退。,目前多主张联合使用ALG、大剂量甲强龙、CsA,15,（3）造血生长因子：,a促红细胞生成素：,作用于红系祖细胞和幼红细胞。,brh G-CSF,重组人粒细胞集落刺激因子,cIL-11,作用于早期造血祖细胞,16,4、慢性再障的治疗,a雄激素：,以丙酸睾丸酮为代表，目前多被十一羟睾丸酮替代（安雄）160mg/日，疗程6月，其作用机理：具有刺激造血作用（对EP0作用，直接对骨髓作用），对肝副作用较轻，定期监测肝功能，其他副作用主要是男性化作用。,b环孢素A（CsA）,c其它：一叶秋碱、左旋咪唑,d中西医结合：,17,七、预后及疗效标准：,重型再障预后相对差，以往90死亡，目前仍然1/3死亡。,非重型再障多数有效，3050的病例得到治愈。,18,八、预 防,19,获得性再障（SAA）治疗指南,（,英国血液病学标准委员会）,20,外周血网织红细胞,21,产板巨核细胞 幼稚巨核细胞,22,AA 骨髓活检 AA 骨髓涂片,23,灶性红系造血,24,残留灶性红系造血岛,25,SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、,淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞,NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样,26,典型AA 骨髓象 三年后恢复,完全由,淋巴细胞、浆细胞、组织肥大细胞、脂肪细胞组成,。,各系血细胞恢复造血，代偿增生。,27,28,