华法林的临床应用.ppt

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level,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,主要内容,一、华法林是什么样的药物？,二、哪些因素影响华法林药效,?,三、如何选择华法林剂量？,四、如何监测华法林？,五、哪些患者需要华法林？,六、特殊情况的使用,1,一、华法林是什么样的药物？,二、哪些因素影响华法林药效,?,三、如何选择华法林的剂量？,四、如何监测华法林？,五、哪些患者需要华法林？,六、特殊情况的使用,主要内容,2,口服,静脉,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,Adapted from Weitz&Bates.,J Thromb Haemost,2005,华法林,直接凝血酶抑制剂,普通肝素,/,低分子肝素,抗凝血酶,抗凝治疗药物,3,“,住手！我能再试试华法林吗？”,华法林,曾经的“毒药”,4,凝血因子,药理作用机制,活性 结合于磷脂表面,1.KO-reductase-warfarin,敏感,2.K-reductase-warfarin,相对抵抗,蛋白,S,蛋白,C,5,药物代谢动力学,经胃肠道迅速吸收，生物利用度高,口服,90,分钟后达血药浓度峰值,半衰期,36-42,小时,与血浆蛋白结合（主要是白蛋白,）,量效关系受遗传和环境因素影响,6,主要内容,一、华法林是什么样的药物？,二、哪些因素影响华法林药效,?,三、如何选择华法林剂量？,四、如何监测华法林？,五、哪些患者需要华法林？,六、特殊情况的使用,7,肝脏,保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苯啶磺胺二甲氧基嘧啶,胺碘酮,S,R,西咪替丁,奥美拉唑,胺碘酮,巴比土酸盐利福平,卡马西平,饮酒,基因,P450 CYP2C9,凝血因子,前肽（,1.5,）,因子,叶绿醌,中草药,8,与华法林相互作用的食物和药物,证据类型,增强,抑制,无作用,I,类,酒精（如合并肝脏疾病）,，,胺碘酮,，促进合成代谢的类固醇，,西米替丁,，安妥明，磺胺甲基异恶唑，红霉素，氟康唑，异烟肼（,600mg/d,）,甲硝唑,咪康唑,奥美拉唑,保泰松,炎痛喜康,普罗帕酮,普萘洛尔,苯磺唑酮,巴比妥酸盐，立痛定，利眠宁，消胆胺，灰黄霉素，乙氧萘,(,胺,),青霉素，利福平，硫糖铝，,富含维生素,K,的食物,，大量食用鳄梨,酒精，制酸剂，阿替洛尔，丁尿胺，依诺沙星，氟西汀，痛力克，美托洛尔,II,类,扑热息痛，水合氯醛,环丙沙星，右丙氧芬，双硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四环素，流感疫苗,双氯青霉素,布洛芬，酮康唑,III,类,阿司匹林,，丙吡胺，,5-,氟尿嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀，,莫雷西嗪,，萘啶酸，,氟哌酸,，氧氟沙星，丙氧酚，奇诺力，甲苯酰吡酸钠，局部用的水杨酸盐类,硫唑嘌呤，环孢霉素,A,，芳香维甲酸，曲唑酮,类,头孢菌素,，先锋霉素,，吉非罗齐，肝素，消炎痛，磺胺异恶唑,地尔硫卓，烟草，万古霉素,9,华法林的个体差异,基因多态性,已经商品化的,CYP2C9,和,VKORC1,药物和食物,不是禁忌证,需调整剂量和加强监测,10,主要内容,一、华法林是什么样的药物？,二、哪些因素影响华法林药效,?,三、如何选择华法林剂量？,四、如何监测华法林？,五、哪些患者需要华法林？,六、,特殊情况的使用,11,初始剂量,首次给药后,2-7,天出现抗凝作用,中国人初始剂量为,1-3mg,不,建议,负荷剂量,不需迅速抗凝时，小剂量开始逐渐调整,通常,2-4,周达到目标范围,下列情况,初始剂量应该适当降,低,门诊使用，监测,不方便,老年和具有出血危险患者,12,治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使,INR,波动,如果,INR,连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低不急于改变剂量,，,而,应,寻找原因,剂量调整幅度较小时，可计算每周剂量，比调整每日剂量更精确。,如,INR,超过目标范围，可升高或降低原剂量的,5%-20%,，调整剂量后加强监测。,剂量调整,13,长期服用华法林（,3mg/,天），剂量和,INR,稳定（每月一次），目标,INR,为,2.0-3.0,。,最近,3,次连续测定的,INR,为,2.1 1.8 2.5,是否需要调整剂量？,华法林的剂量调整,14,初始剂量,1.5mg/,天,，用药,1,周后测,INR,为,1.5,，计划增加剂量为原剂量的,20%,，如何给药？,华法林的剂量调整,15,患者初始华法林剂量为,1.5mg/,天,，用药,1,周后测定,INR,为,1.5,，计划增加剂量为原剂量的,20%,，如何给药？,计算周剂量,原剂量（,10.5mg/,周）新剂量（,15mg/,周）,单,日,1.5mg,双日,3mg,华法林的剂量调整,16,主要内容,一、华法林是什么样的药物？,二、哪些因素影响华法林药效,?,三、如何选择华法林剂量？,四、如何监测华法林？,五、哪些患者需要华法林？,六、特殊情况的使用,17,抗凝强度的监测,INR=,病人,PT,值（积）,/,正常,PT,均值（积）,ISI,经,ISI,校正后，不同实验室的结果可比,ISI,代表当地实验室凝血活酶的国际敏感指数，,ISI,反应某一凝血活酶对维生素,K,依赖蛋白凝血因子降低的反,应性。反应越高，,ISI,越低。,18,INR,最佳范围,INR,临床事件,抗凝,出血,药物,药物,2.0 to 3.0,治疗窗,19,临床情况,INR,检测频率,在,INR,达到治疗范围,2,天内,1,次,/,天,之后,2,周内,1,次,/2,天,INR,值持续稳定,1,次,/2,周 或,1,次,/4,周,如需调节剂量,仍需重新密切监测,INR,长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化，合并用药，治疗依从性差或酗酒,根据实际情况决定检测频率,ACCP华法林治疗和管理指南,华法林的监测频率,20,华法林严重出血的发生率,平均 每年,1.2%,严重出血发生率（,%,每年）,21,华法林治疗的房颤病人发生严重出血的危险因素：,HEMORR,2,HAGES,Am Heart J 2006;151:713-719,肝、肾疾病,1,酒精滥用,1,恶性肿瘤,1,老年,1,血小板计数减少,1,再次出血危险,2,高血压,1,贫血,1,遗传因素,-,额外的跌倒危险,1,卒中,1,22,HAS-BLED,出血风险积分,字母,临床特点,计分,H,高血压,1,A,肝肾功能异常（各,1,分）,1,或,2,S,卒中,1,B,出血,1,L,INR,值波动,1,E,老年（如年龄,65,岁）,1,D,药物或嗜酒（各,1,分）,1,或,2,最高值,9,分,23,华法林禁忌证,下列情况暂不宜用华法林：,围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤,明显肝肾功能损害,中重度高血压（血压,160/100 mmHg,）,凝血功能障碍伴有出血倾向,活动性消化性溃疡,妊娠,其他出血性疾病,24,如何处理出血？,较轻出血,:,如牙龈出血、皮肤淤点,：,根据化验结果减少,剂量,1/4-1/8,明显出血,：,如鼻衄、血尿可停用华法林,1,一,2,天,严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素,K,1,，出血停止后观察，,选择时机,重新抗凝,危重病例使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，补充凝血因子,25,INR,异常升高的处理建议,INR 5 9 20,减量或,停用一次,停用,1-2,次,VK1 1-2.5mg,#VK1 2-5mg,停用,VK1 3-5mg,严重出血,/,严重过量,静脉,VK1,（,10mg,）,新鲜血浆或浓缩凝血酶原,VK1/12,小时,*,出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，应用阿司匹林或其他非甾体抗炎药,#,急诊手术或拔牙，快速逆转,26,抗凝治疗的管理,抗凝门诊,1,患者,便携,式自我监测仪,2,3,计算机辅助,4,5,提高抗凝治疗质量,减少出血,1,Arch Intern Med,1998;158:1641-7,2,Thromb Haemost,2000;839:661-5,3,Lancet,2000;356:97-102,4,Lancet,1998;352:1505-9,5,Thromb Haemost,2000;83:849-52,27,抗凝门诊,vs,家庭医生,p=0.034,p=0.005,Wilson JA.CMAJ 2003:293,28,主要内容,一、华法林是什么样的药物？,二、哪些因素影响华法林药效,?,三、如何选择华法林剂量？,四、如何监测华法林？,五、哪些患者需要华法林？,六、特殊情况的使用,29,长期口服抗凝治疗的心血管疾病,心房颤动,人工心脏瓣膜置换,心室附壁血栓,深静脉血栓,肺栓塞,其他,30,静脉血栓和心腔内血栓的机制相似,动脉血栓,静脉血栓,血流速快,血流速慢,31,如何预防房颤相关的卒中？,有效治疗心律失常,药物治疗控制心室率或节律控制,电复律,射频消融或外科迷宫手术,抗栓治疗预防心腔内血栓形成,抗凝药物：,华法林,，肝素,抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷,治疗卒中的危险因素,高血压和糖尿病,戒烟,32,华法林预防房颤卒中的研究,荟萃分析,与安慰剂比较，卒中危险下降,64%,与阿司匹林比较，卒中危险下降,38%,与双重抗血小板治疗的对比,卒中危险下降,72%,严重出血风险相似,高龄老年人,与阿司匹林比较，卒中危险下降,54%,与阿司匹林比较，不增加严重出血风险,33,根据,CHADS2,评分选择抗栓治疗,充血性心力衰竭,/,左心室功能障碍,（,CHF/LV dysfunction,）,+1,高血压（,H,ypertension,）,+1,年龄,75 years,（,A,ge,）,+2,糖尿病（,D,iabetes mellitus,）,+1,既往卒中,/TIA/,外周动脉栓塞（,Prior,S,troke/TIA/TE,）,+2,Camm,et al,.2010,CHADS,2,评分,预防策略,2,口服抗凝药物,1,阿司匹林或口服抗凝药物,(,更好,),0,无需治疗,34,2%,华法林,60%,无抗凝,阿司匹林,38%,中国心房颤动抗栓治疗现状,胡大一等。中华内科杂志，,2004,；,孙艺红等。中华内科杂志，,2004,；,43,：,258-260,9.64%,华法林,90.36%,非抗凝,人群流调 住院患者,35,静脉血栓栓塞防治,高危住院患者的预防性抗凝,骨科等高危外科手术,内科危重患者,DVT/PE,长期治疗,36,VTE,预防,急性期首选肝素（,UFH/LMWH/a,抑制剂）；需要重叠,高危患者（,THR,或,TKA,、脊髓损伤）术后需延长预防时间者，可用华法林（,INR,目标值,2.5,；,INR2.0-3.0,）。,VTE,长期治疗首选,调整剂量使,INR,维持在,2.5,（,2.03.0,）,接受无限期抗凝治疗患者应定期评价继续治疗带来的风险获益,采用加压超声反复探查有无残留血栓形成，或反复监测血浆,D-,二聚体水平,静脉血栓栓塞防治,37,VTE,长期抗凝治疗策略,可逆性,VTE,首发,首次特发性,VTE,癌症患者,VTE,3个月 6个月 12个月 长期,*,可能需要长期治疗,3个月,612个月,长期*,36个月,VTE,复发,具有血栓倾向,长期*,12个月,长期*,38,D-,二聚体预测,VTE,复发,Eichinger,JAMA 2003,290:1071-4.,39,人工心脏瓣膜,多数机械瓣膜,INR 2.5,3.5,生物瓣,INR 2.0,3.0,主动脉瓣二叶式机械瓣,INR 2.0,3.0,瓣膜类型,ESC,第一代,INR 3.0,4.5,第二代 二尖瓣,INR 3.0,3.5,主动脉瓣,INR 2.5,3.0,ACCP,40,主要内容,一、华法林是什么样的药物？,二、哪些因素影响华法林药效,?,三、如何选择华法林剂量？,四、如何监测华法林？,五、哪些患者需要华法林？,六、,特殊情况的使用,41,ACCP,指南：应用任何抗凝药物前，均应经,CT,或,MRI,扫描证实确定没有颅内出血并评价缺血范围,梗死面积大，临床症状恶化，不明原因头痛，常规复查头部,CT,没有颅内出血并且梗塞范围较小的房颤患者，只要血压正常，可用华法林，,INR,维持在,2-3,。,2,周后可考虑给药。,卒中急性期何时开始华法林？,42,围手术期抗凝,肝素,15000U bid,低分子肝素,100U/kg,术前,24,小时停用,静脉滴注（,1300U/h,）至术前,5,小时停用,术前 术后*,术后,12,小时同时给予肝素与华法林,持续,4,5,天直至,INR,达标,*,术后出血高危，肝素和低分子肝素推迟,24,小时或更长的时间。,对牙科操作，可以用氨甲环酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物。,术前,4,5,天停用华法林,使,INR1.3,1.5,维持剂量华法林,低剂量肝素（,5000U,）,/,低分子肝素皮下,肝素,5000U,低分子肝素皮下注射每日两次,高危,中危,低危,43,妊娠期间的抗凝,如所需剂量不大，可用,肝素,/,低分子肝素,早期*,中期 晚期,38,周,华法林,华法林,肝素,/,低分子肝素,分娩前,12,小时停用，后与华法林重叠使用,4-5,天,*,胚胎病 中枢神经系统病变和出血,肝素,/,低分子肝素,44,急性冠状动脉综合征或植入支架的患者，同时需要口服抗凝药物,阿司匹林,+,氯吡格雷,阿司匹林,+,华法林,氯吡格雷,+,华法林,华法林,冠心病伴房颤的抗凝,45,严重出血 脑卒中,支架内血栓 心肌梗死,46,冠心病伴房颤,出血评估,PCI,类型,支架种类,华法林,+,双联抗血小板,华法林,+,单一抗血小板,华法林,高危,急诊,裸金属支架,1,个月,2-12,个月,长期,择期,裸金属支架,2-4,周,不需,长期,低中危,择期,裸金属支架,1,个月,不需,长期,择期,药物支架,3-6,个月,12,个月,长期,急诊,任何,6,个月,12,个月,长期,出血危险评估采用,HAS-BLED,3,分为高出血风险，双联抗血小板为阿司匹林,75-100mg/d+,氯吡格雷,75mg/d,47,新型抗凝药物,TFPI(tifacogin),FondaparinuxIdraparinux,利伐沙班,LY517717YM150,DU-176b,Ximelagatran,达吡加群,口服,静脉,DX-9065a,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,Fibrin,Fibrinogen,AT,APC(drotrecogin alfa),sTM(ART-123),TTP889,48,华法林,Apixaban,Dabigatran,Rivaroxaban,新型抗凝药物,费用,瓣膜病,特异性拮抗剂,肾功能不全,合并用药和药物转换,49,总 结,华法林通过抑制凝血因子的活化发挥抗凝作用,小剂量起始，逐渐增加剂量,规律监测,INR,保证抗凝治疗有效且安全,抗凝治疗同时应避免出血并发症,华法林是静脉系统或心腔内血栓栓塞性疾病长期治疗的首选,新型口服抗凝药物可以部分替代华法林,50,华法林的作用机制,华法林的适应证和抗凝强度,华法林的剂量调整和监测,出血或,INR,过高时的处理,特殊情况下的治疗,要 点,51,谢谢,52,低危因素 中危因素 高危因素,年龄,65-75,岁女性,甲亢,冠心病,卒中、,TIA,动脉栓塞,风湿性瓣膜病,人工瓣膜置换,年龄,75,岁,高血压,糖尿病,心力衰竭,LVEF35%,或,FS25%,ACC/AHA,心房颤动指南,2006,53,Gregory Y.H.Lip and Manas Karpha Chest 2006;130;1823-1827,接受,PCI,治疗的房颤患者的抗栓治疗,54,