肺结核的影像诊断X线讲解.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺结核的影像诊断X线讲解,肺结核,Pulmonary tuberculosis,致病菌,:,人型（,90%,以上）、牛型和非洲型结核杆菌。,结核菌为抗酸杆菌，需氧。其菌壁含高分子脂肪酸、脂质、蛋白质及多糖类。其中脂质能引起人体单核细胞、上皮样细胞及淋巴细胞浸润而形成结核结节；蛋白质能引起过敏反应，中性粒细胞、单核细胞浸润；多糖则参与免疫反应。,感染途径：,1,，呼吸道感染，是主要途径，飞沫传播，传染源为排菌的肺结核患者。,2,，消化道为次要途径,。,诊 断,临床症状,无症状，体检发现,咳嗽、咳血、胸痛,全身中毒症状，包括低热、盗汗、乏力、食欲,减退、消瘦,痰检,发现结核菌，可靠。,胸部,X,线检查,X,线可发现病变、鉴别诊断、动态观察。,用药,纤维支气管镜，,发现结核性病变，可靠。,结核菌素反应阳性有助于小儿肺结核诊断。,肺结核也可伴有肺外结核，辅助诊断。,病 理,结核杆菌侵入肺组织引起的基本病变,渗出,增殖,变质,以上三种病变往往同时存在，而以其中一种为主。,渗出性病变,渗出结核性肺泡炎,炎性细胞和渗出液存盈肺泡和细支气管所造成。与其他炎性渗出没有明显区别。,该过程发展：,（,1,）,好转愈合（吸收），但较,一般炎症慢，并往往留有,少量纤维索条改变。,（,2,）进展恶化。,渗出性病变的,X,线表现形成基础,结核菌到达肺组织局部，引起局部炎性反应，血管扩张、通透性增加，炎性细胞、血管内液渗出，形成局部片状影，结核菌繁殖，炎症继续，渗出继续，渗出液通过肺泡孔扩散，炎症扩散，（液性渗出具有流动扩散性，由于肺泡相通，在重力作用下扩散，所以病灶往往在患者背侧及右侧？），炎性渗出含细胞成份较液体要少，流动容易扩散，所以边缘不清，密度较淡。呈磨玻璃密度。如果大叶性渗出，则可以表形为致密实变影，厚度增加所致。,增殖性病变结核性肉芽组织,（开始有短暂）渗出结核结节结核性肉芽组,织纤维化愈合（纤维化是免疫力强的表现）或进展恶化,炎性细胞,结核性肉芽组织：新生血管,结核菌,纤维细胞,大单核细胞吞噬并消化结核菌后,逐渐机化（肉芽组织形成）,增殖性病变形成,X,线表现的基础,机体免疫力强，大量炎性细胞渗出（相对液体成份较少）包绕结核菌，形成结核结节，细胞团堆积在一起，加上组织修复，肉芽组织形成，这样形成软组织密度影，细胞团不具备流动、扩散性，所以边缘较清楚，软组织密度相对水样液体要高。这就是,x,线影像形成基础。,渗出或增殖 肺段或肺叶范围干酪性肺炎,延支气管播撒,部分吸收,排出形成空洞,干酪性病变,易液化形成空洞，并经支气管播散（传染性较强），多需经钙化愈合。,变质性病变干酪性肺炎,液化,发展快、融合,变质性病变形成,X,表现基础,组织溶解坏死后，脱水，再加上肺组织坏死后，组织结构崩解，失去通气膨胀，肺组织萎谢，密度增高，另外坏死后部分液化经支气管排出，可形成空洞，在加上其间可能有部分残留正常肺组织，所以造成密度不均（相对大叶性肺炎），这是干酪性肺炎的,X,线表现基础。,结核病分类标准（中华人民共和国卫生行业标准）：,原发性肺结核（,I,型）包括原发综合征和胸内淋巴结结核。,血行播散性肺结核（,II,型）包括急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血行播散肺结核。,继发性肺结核（,III,型）是主要类型,，,包括浸润为主型、干酪为主型和空洞为主型。,结核性胸膜炎（,IV,型）临床已经排除其他原因引起的，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。,其它肺外结核（,V,型）按部位及脏器命名。如骨、肾、肠等。,为结核菌初次感染所发生的结核，多见儿童，也见于青年。全身症状和体征都不明显。,原发性肺结核,原发综合征,Primary complex,胸内淋巴结结核,（一）原发性肺结核,Primary tuberculosis,1,原发综合征,Primary complex,侵入肺,结核菌 肺中部近胸膜处,病灶周围炎 急性渗出性病变（原发灶）,结核菌,沿淋巴管侵入相应肺门及纵隔淋巴结,淋巴管炎,淋巴结炎,X,线表现,原发综合症,原发灶及周围炎,淋巴管炎,肺门及纵隔淋巴结炎,边缘模糊的云絮状影，可大可小，增大至肺叶可与大叶肺炎相混,数条索条状致密影，可被病灶周围炎掩盖。,可表现为肿块,原发综合征,右上肺中带片状模糊阴影（,），肺门肿大（,），二者间见数条条索状影（,）,2,胸内淋巴结结核,原发灶易吸收消散，且较小时易被掩盖。而淋巴结炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合慢。当原发灶不明显时，即表现为肺门、纵隔淋巴结肿大、胸内淋巴结结核,分型,结节型：淋巴结周围炎吸收后，淋巴结周围包绕一层结缔组织。,炎症型：淋巴结肿大伴周围组织炎性渗出,。,X,线表现,结节型,：,圆形、椭圆形结节状影，常为数个淋巴结肿大。,内缘与纵隔相连。,外缘呈半圆形分叶状突出，边缘清楚,侧位可以显示隆突下肿大,的淋巴结,炎症型,：增大的淋巴结，淋巴结周围炎，致肺门影增大，边缘模糊，无清楚分界。,小儿支气管软，可被肿块压迫致阻塞引起肺不张，右上、中叶多。,结节型,肺门淋巴结结核（炎症型）,左侧肺门增大，边缘模糊,预后,原发灶 淋巴结干酪灶 难吸收,完全吸收 纤化、钙化,抵抗力下降 愈合,干酪样化、液化 干酪坏死物,空洞 经支气管播散到它处,进入血液,干酪性肺炎,血行播散,根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数以及机体的反应，可分为：,急性粟粒型肺结核,（,acute miliary pulmonary tuberculosis,）,亚急性,(subacute),或,慢性血行播散型肺结核,(chronic,hematogenous,disseminated pulmonary tuberculosis),（二）血行播散性肺结核（,）,Hematogenous,disseminated,pulmonary tuberculosis,途径：,原发病灶,气管支气管及纵隔淋巴结结核,体内其它脏器结核（肾结核、骨结核等）,1,急性粟粒性肺结核,Acute miliary,pulmonary,tuberculosis,大量菌一次或短期内数次血播散至肺,临床,：发病急,高热、寒战、呼吸困难,咳嗽,头痛、昏睡、脑膜刺激征,血沉快，结核菌素试验（,）,体征少,多见于儿童及原发型肺结核阶段,常须拍片检查病灶小，透视不易发现。,X,线表现,早期：整个肺野呈毛玻璃样，密度增高。,约,10,日后出现,大小一致，分布均匀，密度相同，,1.5,2mm,的,粟粒状病灶,(,三均匀,),，正常肺纹理常不能显示,适当治疗 恶化,数月内病灶逐渐吸收,偶尔以纤维硬结或钙化愈合 病灶融合,小、大片状边缘模糊影,可干酪坏死空洞,急性粟粒型肺结核,正常肺对照,双侧肺野弥漫均匀一致的粟粒状影，密度均匀,急性粟粒型肺结核,少量菌在较长时间内多次进入血循环，播散致肺，多来源泌尿生殖器官或骨关节结核的病菌进入静脉而引起，患者抵抗力较好，病灶多以增殖为主。,临床表现：,可不明显,反复的,发热、寒战,低热、盗汗、乏力、消瘦,由于病灶系多次血行播散，故有四不均病灶特点,2,亚急性或慢性血行播散型肺结核,Subacute miliary or chronic disseminated pulmonary tuberculosis,a.,大小不一：小如粟粒，大如结节,b.,密度不均：渗出,-,钙化,c.,分布不均：主要分布两肺上中上野,d.,病灶新旧：早期的已钙化，近期的为渗出增殖,病程发展较慢病灶,新病灶 旧病灶 恶化,治疗吸收 纤维钙化愈合 融合形成空洞,逐渐迁移 慢纤空,X,表现：,继发性结核并亚急性血行播散型结核，双侧中上肺野见粟粒状结节影，密度不均,病灶大小、密度及分布不均，双上肺野病灶钙化,急性粟粒性肺结核,亚急性或慢性血行播散型肺结核,VS,（三）继发性肺结核（,）,Second pulmonary tuberculosis,继发性肺结核，为成年人中结核最常见类型,多为已静止的原发病灶重新活动（内源性）,偶为外源性再感染,由于机体已产生特异性免疫力，病变趋向于局限，多在肺的肺尖、锁骨下区、下叶背段,临床表现：,症状不一，一般有,中毒症状,痰菌阳性高,血沉快,（三）继发性肺结核（,）,Second pulmonary tuberculosis,1,、,浸润性肺结核,X,线表现：多种多样,A,、局限性斑片状影：见于两肺上叶尖后段下叶背段；,B,、大叶性干酪性肺炎：大片状实变影；,C,、增殖性病变：斑点状影，呈“梅花瓣”,D,、,结核球,E,、结核性空洞,F,、支气管播散病变,G,、硬结灶,X,表现：,表现多种多样,渗出浸润为主型：,A,：病灶大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶尖后段和下叶背,段。可单发或多发。局限于一侧或双侧肺尖和锁骨下区。,B,：同时见于两肺锁骨上下区的病灶是继发性肺结核较为典型,的表现。,C,：病灶边缘模糊，病灶内可见溶解、空洞形成。,D,：空洞可为薄壁、张力、干酪厚壁、纤维空洞。有时可见空,洞播散所致的支气管播散灶，呈大小不等的斑点状或斑片,状影。,E,：浸润灶可与血行播散的肺内栗粒状或结节状病灶并存。,左上肺继发性结核（渗出为主）,左上肺野散在多发斑片状阴影，大部分边缘模糊,双上肺继发性结核（渗出为主）,浸润型肺结核（空洞形成）,右上肺野多发小片状结核灶，并见多个虫蚀样空洞形成,继发性结核,右上肺继发性结核（厚壁空洞形成并右中肺、左侧上下肺支气管播散,继发性肺结核（厚壁空洞）,壁厚大于,3,mm,，周围有卫星病灶,左上肺继发性结核（钙化灶）,病灶密度甚高，边界锐利,继发性结核（钙化）,结核球,Tuberculoma,为纤维组织包绕干酪样结核病变或干酪样物质充填空洞,(,cavity,),形成,X,表现：,圆、椭圆及分叶状,2,3cm,，少数可达,4cm,，单发（也可多发）,锁骨下区（或其它部位），上叶尖后段、丅叶背段,密度均匀，轮廓光滑（可有空洞，为干酪物液化后排出形成，形态不一，厚壁多见）,可有层状、环状、斑点状钙化影,卫星灶,右上肺结核球,右上肺见类圆形结节影，边界清楚、光滑，周围有卫星病灶,结核球,病灶内可见多发钙化灶,结核球钙化，周围有卫星病灶,结核球（平片和体层片见裂隙状空洞）,干酪性肺炎,Caseous pneumonia,见于抵抗力极差，对结核杆菌高度过敏者，临床症状重。,大叶性,大片渗出性炎变干酪坏死,小叶性,干酪坏死经支气管播散而成,X,表现：,大叶性：肺段或残肺叶的大部分呈致密的实变，似大叶肺炎，但密度较高，可见虫蚀样空洞。可有同侧或对侧的肺内播散（经支气管），为斑片状边缘模糊阴影。,小叶性：两肺内分散的小叶性致密影，有时与大叶性同时存在。,肺叶体积常因肺组织广泛破坏而缩小。,右上肺干酪性肺炎,右上肺实变，其内见虫蚀样空洞,干酪性肺炎,右上肺片状密度不均的模糊影，其内见虫蚀样空洞，并右中肺支气管播散,2.,慢性纤维空洞性肺结核,X,线表现：,A,、纤维空洞,:,厚壁、内壁光整；,B,、空洞周围改变：大片渗出和干酪性改变、纤维粘连；,C,、肺叶变形,:,病变肺叶收缩，患侧肺门上提，呈垂柳状；,D,、代偿性肺气肿,E,、胸膜肥厚粘连,F,、纵隔向患侧移位,X,线表现,锁骨上下区有形状不规则的慢性纤维空洞，周围伴有较广泛的索条状纤维性改变和散在的新老不一病灶。,同侧和,/,或对侧多可见斑点状的支气管播散。,由于广泛的纤维收缩，常使同侧肺门上提，肺纹理垂直向下呈垂柳状，可合并支扩。,未被病变累及的肺野代偿性气肿。,两上胸多可见胸膜肥厚。,肺的广泛纤维化及胸膜增厚引起同侧胸廓塌陷，邻近肋间隙变窄，纵隔移向患侧，肋膈角变钝，横膈胸膜幕状粘连。,（四）结核性胸膜炎型（,）,Tuberculous pleuritis,最常见的胸膜炎类型。浆液性多。,包括：,1,、结核性干性胸膜炎,2,、结核性渗出性胸膜炎,多见于儿童与青少年，可见于原发性或继发性结核。,胸膜炎可与肺结核同时出现也可单独发生，即,可复合或独立出现,。,前者多系邻近胸膜的肺内结核灶直接蔓延所致，后者可以是弥散至胸膜的结核菌体蛋白引起的过敏反应,。,X,线表现：,1,、多发生于肺尖部及胸下部。胸膜表面仅有少量纤维素渗出，致胸膜增厚粗糙。,X,线可无异常发现。,2,、当胸膜增厚达,23mm,时,X,线检查可见异常。表现为一片或一层密度增高的阴影。位于胸膜的外围部分，边缘模糊。,3,、广泛的纤维蛋白渗出物沉着时，可见患侧肺野透亮度降低。,4,、仅累及膈胸膜时，可见膈面毛糙。透视下：膈肌运动受限。,5,、由于膈肌运动受限，近膈面的肺下部可出现盘状肺不张。,双上肺继发性肺结核、左侧胸膜增厚,结核性渗出性胸膜炎,左上肺继发性结核，左侧胸腔积液,（五）其他肺外结核,骨结核,肾结核,肠结核,结核性脑膜炎,肾与输尿管结核造影,输尿管结核,肠结核,谢 谢,!,