医学糖尿病慢性并发症发病机理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病慢性并发症发病机理,糖尿病合并症的发病情况,:1997,中国,Type 1Type 2,_,白蛋白尿,正常,73%61%,微量,-25%34%,大量,-2%4%,眼,接受光致凝固术,8%3.3%,白内障,18.1%48.6%,视网膜病变,34.2%30.7%,进一步眼疾,10.7%9.3%,失明,4.5%3.5%,_,DCDCP,China 1997(Data was collected in major first grade hospitals.),糖尿病合并症发病情况,:1997,中国,Type 1Type 2,_,心前区疼痛,7.9%16.3%,脑中风,1.1%7.8%,体位性高血压,14.6%13.1%,肾功能衰竭,0.6%0.4%,周围神经病变,42.7%45.0%,截肢,0%0.2%,_,DCDCP,China 1997(Data was collected in major first grade hospitals.),中国糖尿病防治指南2008,中国糖尿病慢性并发症患病率,中国糖尿病防治指南2008,指出，微血管并发症眼部病变、肾脏病变、神经病变患病率都很高，特别是神经病变，高达,60.3%,。,UKPDS：2,型糖尿病微血管病变发病率,Davidson JA,.,Treatment of the patient with diabetes:importance of maintaining target HbA1c.Current Medical Research and Opinion.2004;20(12):1919-1927.,糖尿病慢性并发症患病率,高血压,2,倍,脂质异常,3,倍,冠心病,4,倍,肾功能衰竭,17,倍,失明,25,倍,下肢病变,26,倍,截肢,15,倍,Diabetic foot 15%,Amputation 60%(non traumatic),张斌,向红丁,等.北京、上海、天津、重庆四城市住院2型糖尿病患者糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病的流行病学分析.中国医学科学院学报.2002;24(5):452-456.,糖尿病患者的终身费用情况,并发症,70-80%,控制和监测,20-30%,其他部分药物,2-15%,Source:Summary based on the litterature,个体易感性的,遗传决定因素,细胞代谢发生反复的,剧烈的改变,在稳定的大分子上,长期变化的累积,某些独立的加速,因素,(,如高血压、高血脂,),高血糖,糖尿病组织损伤,糖尿病血管并发症发生机理,糖尿病微血管病变发病机理,长期、慢性高血糖,-,微血管病变发病的中心环节,微血管,d,100um,的小动脉、静脉及毛细血管网,1,、高血糖 蛋白质非酶糖化 形成非酶糖基化终产物（,AGEs,）,血浆及组织蛋白糖化 丧失正常生理功能,如,GHb,携氧、释氧能力下降 组织缺氧,终末期糖化终产物,(AGE),与糖尿病血管并发症,AGE-,蛋白,受体,巨嗜细胞,肥大细胞,内皮细胞,基底膜,平滑肌细胞,AGE-,蛋白,组织因子,血栓形成,肿瘤坏死因子,(TNF-,),白介素,-1,(IL-1),胰岛素样生长因子,-1,(IGF-1),血管平滑肌及基质增殖,内皮素,-1,血管收缩,NO,下降,终末期糖化终产物所引起的病理变化,细胞外蛋白质的交联,与细胞受体的,交互反应,促使蛋白质不可逆性的溢出,基底膜自装配功能紊乱,酶参与的基底膜更新功能下降,硫酸甘素蛋白多糖,(,调控生长,),结合亲和力下降,释放促进生长的细胞因子,刺激基质的合成,细胞肥大、增生,内皮细胞表明促凝血机制的改变,糖尿病微血管病变发病机理,2,、高血糖导致醛糖还原酶活性增加,醛糖还原酶 山梨醇代谢旁路增强,山梨醇 果糖,不易透过细胞膜 在细胞内堆积 细胞高渗,抑制细胞对肌醇摄取 肌醇耗竭,水肿、破坏,细胞功能障碍,Na/KATP,酶活性,多元醇途径活性增高的后果,组织如晶体中渗透压改变,改变吡啶核酸氧化还原状态，升高,NADH/NAD+,比值,消耗细胞内肌醇，导致内肌醇浓度下降,糖尿病微血管病变发病机理,3,、,高血糖 血液动力学改变,葡萄糖毒性 组织缺氧 动脉血管阻力,血流 毛细血管床流体静力压 大分子物质易渗入血管壁及系膜内 刺激系膜基质合成加速 毛细血管通透性,血液动力学异常及血液流变学异常引起糖尿病微血管病变的机制,微血管压力及血流量升高,血液凝滞,性升高,血小板敏感性提高,血液粘滞度升高,微血管血流阻,组织损伤,微血管硬化,最大灌注量受限,自身调节能力下降,毛细血管压升高,糖尿病微血管病变发病机理,4,、,高血糖 蛋白激酶,C,（,PK-C,）激活,1,纤维连接蛋白、层粘蛋白、,型胶原合成,内皮细胞通透性 、基底膜增厚、细胞外基质堆积,2,抑制,NO,合酶,NO,血管舒张功能障碍,3PAI-I,活性 浓度 高凝状态,刺激血管平滑肌增生 动脉硬化,4,血栓烷,A2,、内皮素,-I,、,AT-2,血管收缩,HYPERGLYCEMIA,AGEs,Diacylglycerol,(DAG)generation,Oxidative Stress,PKC-activation,MICROVASCULAR DAMAGE,AGEs：,终末糖基化产物；,DAG：,二酯酰甘油；,Oxidative Stress：,氧化应激,血糖波动较稳定性高血糖更能增强,PKC,活性,0,100,200,300,400,500,600,正常葡萄糖,持续性高葡萄糖,波动性高葡萄糖,PKC,活性相对百分率%,时间（天）,0,7,14,*,*,*,P,102,102,平均动脉压(,mm Hg),4.9,1.5,6.1,3.7,9.2,HbA1c(%),n=301,血压和糖化血红蛋白,HbA1c,的降低对,糖尿病肾病肾小球滤过率,GFR,影响,糖尿病肾病治疗,饮食,限制蛋白摄入 蛋白尿,0.8g/Kg/d,肾功能,0.6g/Kg/d,优质低蛋白饮食,避免使用有肾毒性的药物,从肾脏排泄的药物注意减量,糖尿病肾病治疗,控制血糖,药物选择 磺脲类 糖适平,糖苷酶抑制剂,诺和龙,文迪雅,尿蛋白,+,胰岛素,糖尿病肾病有效的长期抗高血压治疗,减少尿白蛋白,降低肾功能的下降速率,延缓到达终末期肾病,改善生存,糖尿病肾病的降压治疗,目标,BP 120/80,ACE,抑制剂或,AII,受体阻滞剂,利尿剂,B,阻滞剂,钙拮抗剂,其他,糖尿病肾病降压治疗,ACEI,首选,ACE Zn,2+,金属肽酶 作用是水解多肽键上的二肽，底物广泛,DN,患者 血清,ACE,活性，血浆,ACE,水平，肾脏组织,ACE,水平和活性均增高,ACE,主要作用底物,AT-,和缓激肽,正常情况,AT-/,缓激肽 维持平衡,RAS,系统全貌,肽链内切酶,血管舒张,抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT,(,1-7),受体,ACE,肾素,血管紧张素原,血管紧张素,I,Ang II,AT,1,R,血管收缩,增殖,基质形成,醛固酮分泌,血管扩张,抗增殖,凋亡,？,血管完整性,PAI-1,AT,2,R,AT,3,R,AT,4,R,激肽原,激肽释放酶,缓激肽,(BK),BK B,2,受体,血管舒张,一氧化氮,前列腺,素,I2,、,E2,EDHF,tPA,无活性肽,花生四烯酸,激肽酶,II,Ang-(1-7),的生理作用,降血压作用,血管保护作用,血管扩张,抑制血管平滑肌细胞增殖,调节水、钠平衡作用,缓激肽,Ang-(1-7),血管舒张,抗增殖,纤溶增强,抗氧化应激,Ang II,血管收缩,增殖,纤溶减弱,氧化应激,升高,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,Ang-(1-7),和缓激肽：协同拮抗,Ang II,的不良作用,ACEI,同时作用于,RAS,和,KKS,系统,肽链内切酶,血管舒张,抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT,(,1-7),受体,ACE,ACE,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,I,Ang II,AT,1,受体,血管收缩,增殖,基质形成,醛固酮分泌,血管扩张,抗增殖,凋亡,？,血管完整性,PAI-1,AT,2,受体,AT,3,受体,AT,4,受体,ARB,ACEI,四肽,激肽原,激肽释放酶,缓激肽,(BK),BK B,2,受体,血管舒张,一氧化氮,前列腺,素,I2,、,E2,EDHF,tPA,无活性肽,花生四烯酸,激肽酶,II,激肽,酶,II,无活性肽,糖尿病肾病降压治疗,-ACEI,ACEI,对,DN,的作用,1,、减少蛋白尿,2,、防止系膜细胞增生，阻止系膜基质膨胀，减小肾脏体积,3,、延缓有高血压和,DN,的糖尿病患者肾功能的恶化,4,、在肾功能正常时，不论血压高低和,DN,的哪一期，可使肾小球系膜区基质减少,糖尿病肾病降压治疗,-ACEI,ACEI,治疗,DN,的可能机制,1,、竞争性抑制,ACE,，阻滞,AT-,形成，降低周围血管阻力（扩张程度出球小动脉入球小动脉）,2,、抑制缓激肽的分解 血浆缓激肽水平,引起依赖,NO,的血管扩张,3,、通过抑制醛固酮的水平，抑制肾小管对,Na,的重吸收 利尿、降压,糖尿病肾病降压治疗,-ACEI,ACEI,治疗,DN,的可能机制,4,、抑制肾上腺素、去甲肾上腺素的释放，降低交感神经兴奋性，减弱神经介导的缩血管作用,5,、改善胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，缓解高胰岛素血症 纠正代谢紊乱,6,、降低肾小球滤过膜孔径，减少血浆大分子的滤出,7,、抑制血管平滑肌细胞、内皮细胞、肾小球系膜细胞的增生,糖尿病肾病降压治疗,-ACEI,ACEI,治疗,DN,的可能机制,8,、使肾小球基底膜硫酸肝素蛋白多糖恢复正常，改善肾小球滤过膜的电荷屏障，防止肾小球基底膜增厚,9,、改善内皮细胞功能，抑制其释放内皮素和其他细胞因子，抑制生长作用,10,、增加抗氧化作用，减少纤维组织形成,糖尿病肾病降压治疗,-ACEI,开始治疗时间,有条件者 从糖尿病诊断之日即使用,一般 从,期,DN,开始,肾功能受损者 慎用,必要时可考虑用双通道排泄的药物,ACEI,疗效 与,ACE,基因,I/D,多态性有关,较多出现视网膜病变、神经病变和足部溃疡,心血管病死亡率增加,所有原因的死亡率尤其是心血管病死亡率增加,预示着将发展为糖尿病肾病的,微量白蛋白尿,减少向肾病的进展62%,使尿白蛋白正常率增加3倍,2,年时尿白蛋白排泄率减少50,保存肾小球,滤,过率,有微量白蛋白尿的1型糖尿病病人应该用,ACE,抑制剂吗？,一项荟萃回顾性分析（,n698）,Chaturvedi,Ann Intern Med,2001,进展到死亡、,透析或移植,(%),卡托普利,安慰剂,随诊,(,年,),0,1,2,3,4,0,10,20,30,40,p,=0.006,ACE,抑制对,1,型糖尿病患者糖尿病肾病的作用,ACEI,在血浆和组织中的亲和力排序,血浆,喹那普利、,洛汀新,雷米普利,培哚普利,赖诺普利,依那普利,福辛普利,卡托普利,组织,洛汀新,、,喹那普利,雷米普利,培哚普利,赖诺普利,依那普利,福辛普利,卡托普利,高,低,Dzau VJ,et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L,62,Hou,FF,Zhang,X,Zhang,GH,et al.,N Engl J Med 2006;354:131-40.,贝那普利使主要终点显著减少,43%,减少,43%P=0.005,63,贝那普利使蛋白尿下降,52%,与安慰剂相比有显著差异,（,P 5),静脉成为念珠样、增多或者形成静脉袢,增殖前期,新生血管,视盘区,(NVD),任何地方,纤维增殖,视盘区,(FPD),任何地方,(FPE),出血,视网膜前区,玻璃体,增殖性,视网膜剥脱,视网膜撕裂,虹膜新生血管,形成,新生血管性青光眼,终末期糖尿病眼病,黄斑水肿,局灶性,弥漫性,缺血性黄斑病变,黄斑病变,1,型糖尿病的视网膜病变,背景期视网膜病变,存在于,90,的病程,15,年以上的患者,黄斑病变,存在于,25%,的病程,25,年以上患者,增殖性视网膜病变,存在于,50%,的病程,25,年以上患者,糖尿病视网膜病变荧光图,糖尿病患者眼科检查指南,什么时间进行眼科检查？,作哪些检查？,糖尿病确诊时,确诊后每年进行一次眼科检查,如果患者有背景性视网膜病变，则需要每半年进行一次眼科检查,如果患者有轻度的增殖前期性视网膜病变，则需要每四个月进行一次眼科检查,如果患者突然出现视力改变或者出现视觉相关症状，需要对患者立即进行眼科检查,视力,远距离视力,近距离视力,检查瞳孔对光反射，了解是否存在有相对的转入障碍,扩瞳后进行眼底检查,(,青光眼患者禁忌扩瞳,),眼科专家的检查：,对虹膜区、前房、前房角及视网膜进行裂隙灯检查,间接眼底镜,(,单目镜,),测定眼压,糖尿病视网膜病变诊断,眼底镜检查,眼底血管荧光造影,尿白蛋白,视网膜血管彩色多谱勒,视网膜动脉系统灌注 静脉淤滞,需要专业眼科医生对患者进行特殊的检查,危及视力的视网膜病变,增殖性视网膜病变,视盘区出现新生血管,视网膜任何地方出现新生血管,视网膜前区出血,纤维组织增殖,终末期糖尿病眼病,玻璃体出血,纤维组织增殖,新近发生的视网膜剥脱,虹膜发红或虹膜区新生血管形成,糖尿病视网膜病变的预防和治疗,1,级预防,血糖,血压,2,级预防,血糖,血压,3,级预防,激光,玻璃体切割,DCCT,HbA1c,下降,10,视网膜病变进展减少,40,UKPDS,激光治疗视网膜病变,1%HbA1c 37%,10/5 mm Hg 35%,糖尿病视网膜病变预防,饮食及药物将血糖控制在理想范围,定期监测视力及眼底,ACEI,降低视网膜细胞葡萄糖的摄入量，减轻高血糖所致的视网膜细胞水肿，延缓或终止细胞死亡,改善血液粘滞度，减少毛细血管通透性，改善微循环，缓解视网膜缺痒,降脂治疗 有助于改善视网膜状态,EUCLID,视网膜病变（,354,例,1,型糖尿病）,比数比（,95%CI,）,单纯性视网膜病变进展,0.5,（,0.28,0.89,）,（,ACEI,与安慰剂比较）,增殖型视网膜病变进展,0.18,（,0.04-0.82,）,（,ACEI,与安慰剂比较）,Chaturvedi et al.Lancet,1998;351:28-31,治 疗,治疗目标：最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤,制定随诊计划：按视网膜病变程度制定随诊计划,糖尿病视网膜病变治疗,预防措施,上皮细胞增殖抑制剂,醛糖还原酶抑制剂,自由基清除剂,局部治疗 激光光凝,冷凝治疗,玻璃体切割,糖尿病眼病的治疗,糖尿病增殖性视网膜病变出现时，全视网膜激光治疗的适应症为,中度到严重的视盘区新生血管形成,任何程度的视盘区新生血管形成，并且伴,有视 网膜前区或者玻璃体出血,任意地方的出现新生血管，并且伴有视网膜前区或者玻璃体出血,糖尿病眼病的治疗,在发生黄斑病变时，也可以用激光进行治疗，此治疗的适应症为：,黄斑区或者黄斑区中央起,500,范围内视网膜增厚,黄斑区或者黄斑区中央起,500,范围内有硬性渗出，并且伴随有邻近视网膜的增厚,黄斑区中央起一个视盘直径的区域内视网膜增厚的范围大于,1,个视盘面积以上,治 疗,糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗适应症,不吸收的玻璃体积血,牵引性视网膜脱离影响黄斑,牵引孔源混合性视网膜脱离,进行性纤维血管增殖,眼前段玻璃体纤维血管增殖,红血球诱导的青光眼,黄斑前致密的出血等,糖尿病的眼部并发症,糖尿病性白内障,虹膜睫状体炎,青光眼,视神经病变,眼球运动神经麻痹,糖尿病神经病变,发病概况,糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关,近,60%,90%,的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变,30%,40%,的人无症状,吸烟、年龄,40,岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高,高血糖导致神经病变的机制复杂,良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展,糖尿病神经病变,糖尿病神经并发症可累及神经系统任何部分,糖尿病周围神经和自主神经病变常见,脑神经的动眼神经，展神经等次之,锥体束功能损伤,糖尿病脑病 大脑白质脱髓鞘,糖尿病神经病变流行病学,患病率高,:,可达,47%-90,；新诊断,DM2,有,12.4%-30%,*,；,新诊断,DM11-2%,。病程的延长以及血糖控,制不良，患病率呈逐渐上升的趋势。,致残率高：造成,50,70,的非创伤截肢，美国每,年截肢,65000,例，平均每,10,分钟,1,例；,死亡率高：达,25,50,；,复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗。,*,Lancet.1998;43,中国糖尿病,2001,（,5,）,糖尿病神经病变的病理改变,轴突消失，特别是神经末梢处，并且伴随有轴突背侧死亡。,外周神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘的神经，以及一部分无髓鞘的小神经纤维。并且存在有局灶性的脱髓鞘。,神经再生，形成一连串小的轴突。,糖尿病神经病变的自然发展病程,缓慢进展型,神经病变与病程正相关，但与症状严重程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊乱的纠正，神经病变可自行部分或完全缓解与恢复，多见于,2,型糖尿病,急剧进展型,多见于,1,型糖尿病，常在诊断后,23,年内神经功能迅速恶化，常与高血糖、严重的代谢紊乱有关,神经病变分类,按临床表现可分二类,亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉,临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常,按所累及的神经纤维种类不同又可分为,临床弥散性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、运动神经以及自主神经病变）,局灶性神经病变,糖尿病神经病变的分类,进行性不可逆性神经损伤,-,弥散性对称性糖尿病多神经病变,(,感觉运动神经病变,),-,选择性小神经纤维病变,-,自主神经病变,急性可逆性神经病变,-,股神经病变,(,糖尿病肌肉萎缩,),-,颅神经瘫痪,(,第,III,及,VI,对颅神经,),-,躯体及胸部神经病变,压力性瘫痪,-,正中神经病变,(,碗管综合征,),-,尺神经病变,-,背侧腘神经病变,(,少见,),治疗相关的神经病变,-,胰岛素性神经病变,局部神经病变,好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管梗塞有关,常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至感觉消失,尺、桡神经受累还可发生腕管综合征,单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视,也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍,动眼神经麻痹,面神经麻痹,手肌萎缩,弥漫性多神经病变,近端运动神经病变,缓慢或突然起病,主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉,近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质,随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧,查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩,远端对称性多神经病变,此型是糖尿病神经病变中最常见的，即可累及神经小纤维也可累及大纤维，但以小纤维功能异常出现较早，除电生理检查可发现异常外，无阳性体征，但患者主观疼痛剧烈,小纤维神经病变,急性痛性神经病变,病程多小于,6,月,常发生在下肢及足部,以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重,对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常,常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍,慢性痛性神经病变,常发生于糖尿病病程数年后,疼痛可持续半年以上,对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为困难,神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低痛阈的可能原因之一,大纤维神经病变,本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常,腱反射减弱或消失,疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼,感觉共济失调、走路不稳，如,“,北京鸭,”,步，或有踩棉花样感觉,四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉,远端手、足间小肌群萎缩无力,跟腱缩短呈马蹄样足,由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖（暖足）,末梢对称性神经病变的临床特点,0,期：无神经病变。无临床症状，正式神经检,查,(,包括自主神经功能检查,),中发现有两,个以下异常,1,期：无症状性神经病变。无临床症状，两个,或以上神经功能检查异常,2,期：症状性神经病变。临床症状较轻，两个,或以上神经功能检查异常,3,期：致伤残性神经病变，临床症状严重，两,个或以上神经功能检查异常,糖尿病性自主神经病变,心血管系统,消化系统,泌尿生殖系统,血管舒缩功能,瞳孔、汗腺等,临床表现多种多样,自主神经病变,交感，副交感神经的传入和传出纤维均可受累,体位性低血压：,当改变体位为站立位时，收缩压下降大于,30mmHg,。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。,心血管系统自主神经病变,安静时心率增快（,90,次,/,分），而运动时心率不能加快,卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压,无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭,消化系统,胃麻痹,肠麻痹，便秘、麻痹性肠梗阻,肠激惹：腹泻甚至大便失禁,腹泻与便秘交替出现,泌尿生殖系统,膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁,男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄,汗腺与周围血管,出汗异常：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗，干裂，而上半身大量出汗,进餐时出汗是一种典型的糖尿病自主神经病变,血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱,动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及毛细血管床扩张、压力升高，周围皮肤水肿,瞳孔,瞳孔缩小,对光反应迟钝或消失，,对代谢的影响,对低血糖感知减退或无反应,自行从低血糖中恢复的过程延长,自主神经病变,糖尿病神经性,便秘，,腹泻,糖尿病胃轻瘫,神经膀胱,勃起功能异常,(,阳痿,),呼吸暂停,糖尿病神经病变诊断,糖尿病神经病变诊断依据：,1.,糖尿病证据或至少有糖耐量异常；,2.,出现感觉、运动或自主神经病变的临床,表现并除外其他原因引起神经肌肉病变,3.,神经电生理检查的异常改变。,糖尿病神经病变的诊断,感觉神经功能检查,体格检查,用,128 HZ,的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查患者对音叉振动的感觉,用棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤（特别是足底）检查患者的轻触觉，或用单尼龙丝进行触觉半定量检查,让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动，以检查患者的本体感觉,用冷或温热的物体比如金属块或温热的毛巾，放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉,用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺感觉,肌电图电生理检查,运动神经功能检查,体格检查,检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态,查看有无肌肉萎缩,检查膝腱跟键反射是否存在,电生理检查,行肌电图检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期,自主神经功能检查,静息时心率测定：,90,次,/,分,深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸,6,次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应,15,次,/,分，心脏自主神经病变时,10,次,/,分,瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以,15,秒内吹气达,40mmHg,压力的速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应,1.21,，心脏自主神经病变者,1.1,握拳试验：持续用力握拳,5,分钟后立即测血压，正常人收缩压升高,16mmHg,，如收缩压升高,10mmHg,，可诊断有心血管自主神经病变,体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于,3,分钟内快速测量血压，如收缩压下降,30mmHg,（正常人,10mmHg,）可以确诊有体位性低血压，下降,11-29mmHg,为早期病变,24,小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压,B,超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量,100 ml,可诊断有尿潴留,经皮血流量测定：皮肤加温至,45,，再降低至,35,或用力握拳时皮肤血流量变化很小,经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高,神经活检,辅助检查,（一）电生理检查：,神经肌电图，神经传导速度，微神经图，中枢神,经传导时间,:,早期诊断周围神经病变的最敏感指标，可作为评价治疗效果,.,（二）自主神经功能检查,:,心血管自主神经功能检查,检查项目 正常 异常,深呼吸后心率变化,(,次,/,分钟,)15 15 1.04 1.21 1.2,收缩压的体位性下降,站立后,2,分钟,(mmHg)30,糖尿病神经病变的治疗,糖尿病神经病变治疗的目标,缓解症状,预防神经病变的进展与恶化,病因治疗,纠正高血糖及其他代谢紊乱,已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用,改善神经血液供应,糖尿病神经病变的治疗,已确定的治疗,血糖控制及相关危险因素控制,临床研究中发现有用的治疗,醛糖还原酶抑制剂,基础脂肪酸,血管扩张药物,糖化抑制剂,促进神经修复药物，如胰岛素样,生长因子,(IGF),神经生长因子,(NGF),抗氧化应激药物,Bouhon AJ,，,Vinik AL,，,Arezzo JC,，,et a1,Diabetic Neuropathies,，,A statement by the American Diabetes Association,Diabetes Care,，,2005,，,28,：,956-62,针对神经病变治疗药物的临床试验,药物治疗,1.,严格控制血糖，良好地控制血糖是维持有效治疗的基本原则,(,1)Pivart,随访,4000,例,DM,共,25,年,初诊时 神经病变发病率,12%,25,年后 神经病变发病率,50%,（,2,）,DCCT,结果：强化胰岛素治疗，降低,DN50%/5,年内。,（,3,）,UKPDS,结果：血糖控制改善震动觉。,2.,醛糖还原酶抑制剂（,ARI,）单用或,+,抗氧化剂。中药水飞蓟和槐米中黄酮提取物水飞蓟宾和槲皮素在体外对醛糖还原酶有抑制作用，依帕司他。,3.-,脂肪酸，是丙酮戊酸脱氢酶复合物辅因子，与脂酰基结合使其转变为硫辛酸，不断提供巯基和氧化调节剂。,药物治疗,4.-,亚麻酸，必需氨基酸,是重要的神经元膜,磷脂的成分，也是,PGE,形成的底物，可保持,神经血供。,5.,氨基胍：抑制,AGE,，,STZ-DM,大鼠中改善,NCV,，人类因毒性终止试验。,6.,静脉用人丙种球蛋白。,药物治疗,7,.,神经生长因子（,NGF,）,NGF3-5g/kg,每,周三次，可预防神经病变。,8.,钙拮抗剂,9.,前列腺素,E,1,10.,维生素,B,族，其中甲基维生素,B,12,临床观,察显示，该药可改善,DM,患者神经病变的,症状，并增加神经传导速度。,药物治疗,神经病变疼痛的药物治疗,改善血糖控制,除外,或者治疗其它影响因素,饮酒过度,维生素,B,12,缺乏,尿毒症,给患者足够的解释、重视，使患者安心,总的治疗方法,根据患者最明显的症状，选择治疗用药,三环类药物,丙咪嗪,阿米替林,氟奋乃静,辣椒素,烧灼样疼痛,抗惊厥药物,卡马西平,苯妥英 或者,丙戊酸,三环类药物,辣椒素,刀割样疼痛,感觉过敏,(,异位疼痛,),腿上贴塑料薄片,下肢无力,氯硝安定,痛性痉挛,硫酸奎宁,其它症状,糖尿病自主神经病变的对症处理,胃轻瘫,改善血糖控制,胃肠道动力药静脉或胃肠外给药,少食多餐，减少食物中脂肪含量,口服胃复安、多潘立酮,通过消化道造瘘术，实施空肠喂饲,胃底部放置电极,体位性低血压,预防为主,下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜,严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松,禁止使用扩张小动脉的降压药,降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达标血压,异常出汗：目前没有有效方法,腹泻,对症处理,膀胱自主神经病变,可用甲基卡巴胆硷，,1,受体阻滞剂治疗,有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外阴后导尿,老年人可通过外科手术膀胱造瘘,使用尿道插管或压力装置，协助排空膀胱。也可使用胆碱酯酶抑制剂。,糖尿病足病变,概 述,糖尿病足是糖尿病患者因神经病变和,/,或因下肢缺血造成的足病理状态，常合并感染，主要临床表现为足溃疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一。,糖尿病足流行病学资料,西方国家,5%-10%,糖尿病患者有不同程度足溃疡,1%,的糖尿病患者截肢,.,糖尿病足是许多国家截肢首位原因,.,美国每年实施,60000,例非创伤性下肢手术中，,50%,为糖尿病患者,.,糖尿病足流行病学资料,糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的,15,倍,美国每年糖尿病的医疗费用中,1/3,花在糖病足病的治疗上,.,截肢的医疗费用更高,.,美国平均费用为,2.5,万美元,瑞典,4.3,万美元,.,糖尿病足流行病学资料,我国资料,我国住院糖尿病足的患病率为,1.6%-6.4%,近年来,糖尿病病足溃疡和足坏疽的患者正在增加,.,糖尿病足的病理生理学,1,、神经病变,感觉、运动和自主神经病变,2,、血管病变,3,、感染,糖尿病足病变的分类和分级,糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染,根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性,根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为,Wagner,分级法,糖尿病,小血管病变,小范围坏疽,血栓形成,伴大血管,阻塞,步态改变,骨骼改变,皮肤萎缩,广泛,坏疽,新持重点,畸型足,感染,溃疡,血管病变,神经病变,大血管,病变,运动神,经病变,感觉神经病变,自主神,经病变,皮肤出,汗减少,感染,中等范围坏疽,无痛性创伤,机械、化学损伤,温度改变,肌肉萎缩,溃疡,皮肤干 裂破损,感染,DM,足的,Wagner,分级法,分级 临床表现,0,级 有发生足溃疡危险因素存在，但无溃疡。,1,级 皮肤表面溃疡，无感染。,2,级 较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的,感染。,3,级 深部感染，伴有骨组织病变或脓肿。,4,级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。,5,级 全足坏疽。,糖尿病足的诱发因素,常见的诱因：,趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤,溃破、水泡破裂、烫伤、不恰当的修脚,损伤、碰撞伤、及新鞋磨破伤等,发生糖尿病足的危险,外周神经病变,躯体,自主神经,外周血管病变,以往发生过足部病变,脚部畸形，如爪形趾、胼胝,、,Charcot关节病变,失明或视力下降,糖尿病肾病，特别是存在有慢性肾功能不全,年老者，特别是独居者,自我保护不足,对糖尿病,知识了解较少,足部感觉,减退或丧失,鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变,糖尿病足溃疡和坏疽的原因,神经病变 血管病变 感染,感觉的评估手段,尼龙丝检查触觉,音叉震动觉,感觉阈值测定（如,TSA-II,感觉测定仪）,特殊情况下可能需要接受肌电图检查,周围血管,皮肤温度,足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动,踝肱动脉指数（,ABI,）,血管超声,血管造影,糖尿病足的检查,1.,踝肱指数测定：,方法：踝或胫后动脉收缩压,/,肱动脉收缩压（以高的一侧肱动脉收缩压值为基准）,结果：,正常比值,:1.0-1.4,轻度供血不足：,0.9,中度供血不足：,0.5-0.7,跛行,重度供血不足：,0.3-0.5,静息痛,极重度供血不足：,0.3,足坏死,糖尿病足的实验室检查,2.,血液流变学检查,全血粘度,血浆比粘度,全血还原粘度,红细胞聚集指数,红细胞刚性指数,血浆纤,维蛋白原含量上升,糖尿病足的检查,3.,下肢血管彩色多谱勒检查：,血管腔狭窄 血流量 加速度,/,减速度,早期病变：,25%35%1.2-1.4,轻度病变：,25%-50%35%-50%1.4-1.6,中度病变：,50%-75%50%-70%1.6-1.8,重度病变：,75%70%1.8 or 0,糖尿病足的检查,4.,足部,X-,线检查：,5.,动脉造影（下肢）,6.,溃疡表面分泌物的培养：,7.CTA,（,computer tomographic angiography,）,多学科的协作,-,预防糖尿病足病变,糖尿病专科护士,糖尿病知识的普及教育,足病医生随访患者并进行皮肤,指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套,专科医生加强糖尿病的控制,.,多学科合作,糖尿病足的预防,1.,糖尿病人的教育和自我监测；,2.,戒烟；,3.,指导患者进行足部护理；,4.,消除已知的危险因素；,5.,严格控制血糖。,糖尿病足的治疗,保守治疗,1.,糖尿病周围神经病变的处理：,2.,糖尿病周围血管病变的处理：,3.,严格控制血糖、血脂、血压,4.,严格控制感染。,糖尿病足的治疗,基础病治疗,尽量使血糖、血压正常,神经性足溃疡的治疗,处理的关键是通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足的局部压力,根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染来决定溃疡的换药的次数和局部用药,采用一些生物制剂或生长因子类物质治疗难以治愈的足溃疡。适当的治疗可以使,90%,的神经性溃疡愈合,局部换药、敷料等新的处理方法,缺血性病变的处理,内科治疗，静脉滴注或口服扩血管和改善血液循环的药物,外科治疗，血管重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术,介入治疗,坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢,控制感染,感染的治疗,骨髓炎和深部脓肿者,常需住院,.,尽可能使血糖达到或接近正常,.,加强抗感染治疗,采用三联抗生素治疗法,.,药物敏感试验,选用合适的抗生素,.,糖尿病足溃疡合并感染的处理,探针探查疑有感染的溃疡,如发现窦道,探及骨组织,要考虑骨髓炎,.,取溃疡底部的标本作细菌培养（需氧菌厌氧菌）,.,X,平片可发现局部组织内的气体,深部感染,平片上见到骨组织被侵蚀,-,骨髓炎,.,感染的治疗,表浅的感染，可以采取口服广谱抗生素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口服治疗可以持续数周。,深部感染,开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周,(,最长达,12,周,),。,结合一系列,X,片来了解治疗的效果，深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。,糖尿病足的治疗,:,局部处理,1.,水泡的处理：,2.,溃疡的处理：,表浅的感染,金黄色葡萄球菌和,/,或酿脓链球菌所致,骨髓炎和深部脓肿,多种需氧的,G,+,细菌、,G,-,杆菌如大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致,探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎,取溃疡底部的标本作细菌培养,X,平片可发现局部组织内的气体,深部感染,平片上见到骨组织被侵蚀,骨髓炎,神经性足溃疡的处理,适当的治疗，,90%,的神经性溃疡可以愈合,处理的关键是要减轻原发病变造成的压力,可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力,糖尿病足的治疗,外科治疗,1.,血管搭桥术；,2.,截肢。,谢谢！,糖尿病患者发生,CVD,的危险因素（,1,）,经典的危险因素,高血压、血脂紊乱、遗传因素（,CVD,家族史）、吸烟,新发现的危险因素,胰岛素抵抗、内皮细胞功能紊乱,NO,，血管反应性,纤溶异常：,PAI-1,炎症,CRP,、粘附分子，,MMP-9,、核心为,NF-kB,激活,Fonseca V.et al.Endocrin Rev.2004;25(1):153-75,