快速康复外科理念在围术期应用.ppt

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FTS,）又称,“,促进,术后恢复综合方案（,ERAS)”,，,是指在围术期采用有循证医学证,据的一系列优化措施，,来阻断或减轻机,体的应激反应，,以达到使患者术后快速康,复、缩短住院时间、减少住院费用的目的。,由丹麦外科医生,Kehlet,等提出并且予以实施,核心原则：减少创伤和应激,发展史,1999,年,2001,年,2005,年,最经典,FTS,最早见于,1999,年丹麦的医生,Kehlet,在美国外科年会的报告中，随后,Kehlet,探索了临床可行性及优越性，取得了较大成绩；,欧洲五国率先组成了,ERAS,合作组（苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦,),欧洲临床营养和代谢委员会（,EPESN),提出了,ERAS,的统一方案,在结直肠疾病中,FTS,应用最经典，并逐步拓展到外科所有手术,2006,年,我国最早的相关报道见于,2006,年,FTS,与传统方法比较,传统方法,FTS,方法,术前,肠道准备,常规进行,不常规进行,禁食时间,整夜,较短（术前禁食,6h,、禁水,2h,）,口服碳水化合物,术前,2h,口服,12.5%,碳水化合物,400ml,放置鼻胃管减压,常规放置,不常规放置,FTS,与传统方法比较,传统方法,FTS,方法,术中,切口,减小切口,腹腔引流,常规放置,不,常规放置,术中保温,注意术中保温,输液控制,严格控制，防止过多,FTS,与传统方法比较,传统方法,FTS,方法,术后,术后止痛,病人自控式静脉镇痛泵,镇痛泵,+,口服（少用阿片类药）,抗生素应用,3,剂量,*3,天,手术日,2,剂量,早期饮水及进食,是（手术日开始）,早期拔除腹腔引流管,是（,48h,内）,早期拔除导尿管,是（,24h,内,）,FTS,的主要内容,入院前教育,不需要肠道准备,不整夜禁食，术前,2h,进水,及碳水化合物,不需术前用药,不放鼻胃管,短效麻醉药,中胸段硬膜外止痛,麻醉,避免水钠潴留,小切口、无引流管,保持体温及手术室温度,早期下床活动,监测不良反应及预后,围手术期口服营养,早期拔除胃管,刺激肠蠕动,预防恶心呕吐,口服非阿片类止痛药,快速康复外科的主要措施,术前访视与知识宣教,不彻夜,禁,食，术前,10h,流质饮食，,2h,口服12.5%,碳水化合物饮料,不肠道准备,放置鼻胃管,戒烟酒及,器官功能调整至最佳,预防深静脉血栓,术 前,富含12.5%碳水化合物的饮料，含12%单糖、12%二糖和76%多糖，渗透压为285mOsm.kg，这种饮料可在90min内从胃排空,糖碳水化合物,术前访视,手术前患者会产生焦虑和恐惧，增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症的发生,护士应介绍手术室的环境及工作流程，,针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。,注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教。,详细地告知康复各阶段可能的时间,术前知识宣教,住院须知,快速康复知识,麻醉与手术方式,出院须知,打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧,术前饮食,术前,“,常规,”,术前,12h,禁食禁水,生理损伤和应激状态,意外创伤,烧伤,脓毒血症,择期手术,过早禁食禁水,加重低血糖,糖耐量受损,胰岛素抵抗,增加术中,术后补液,术前饮食,FTS,术前,1,天晚上进食流质，术前,2h,给予口服12.5%,碳水化合物,或静脉滴注,10%,糖类液体,200-400ml,，可以,减轻术前口渴和焦虑状态,不增加术中返流及误吸的危险,减少术后胰岛素抵抗的发生率,减轻手术带来的应激反应,2013,年南京大学研究生毕业论文研究结果显示,进食碳水化合物90分,钟后胃已排空，所以术前2h口服，麻醉时不增加呕吐和误吸的危险,促进病人,体内胰岛素的释放，增加胰岛素的敏感性,术前肠道准备,传统肠道准备 患者舒适度降低，灌肠有,可能导致肿瘤细胞扩散和转移。,术前肠道准备，导致患者水电解质紊乱，内,环境失衡，降低机体抵抗力，降低手术的应,激能力，增加吻合口瘘的发生机率并可以增,加术后胰岛素抵抗，使血糖升高，增加感,染风险,口服新霉素，术前晚和术晨清洁灌肠或全,肠道灌洗，目的是减少手术后腹腔感染和,吻合口漏的发生,。,传统观念,FTS,仅在胃肠功能不良的,情况下术前,1,天口服,缓泻剂及肠道抗菌药,物,避免严格的机械性肠,道准备,马雪玲，王玉珏，结直肠癌快速康复外科护理的现状和进展,J.,护士进修杂志,.2016,8,（,31,）,术前置胃管观念,传统观念,FTS,患者舒适度降低，放置胃管还,有可能导致肿瘤细胞扩散和转,移,。,术晨麻醉后放置胃管行胃,肠减压,增高肺炎发生率（胃管降低食,道括约肌张力）,延误经口营养,胃肠减压只适用于,1.术后严重腹胀和难治性,呕吐,2.以及某些特殊胃肠手术,(胃和十二指肠手术),彭淼，不置胃管在快速康复外科结直肠癌围术期有效性和安全性分析,J,.,实用医学杂志，,2014,31,（,7,）,常规放置,不常规放置,术前调整器官功能,术前通过吹气球进行,器官功能锻炼,戒烟至少,2,周,北大医学部统计结果显示：,37.8%,的外科手术患者合并肺部并发症,会诊,预防深静脉血栓,使用肝素预防栓塞,所有手术患者均应在术前,一晚服用低分子量肝素,(,依诺肝素,20mg),，并在,住院期间持续使用,促进血液循环，减少血液淤积,快速康复外科的主要措施,使用硬膜外麻醉,术中保温,控制性输液,微创技术应用,抗生素应用,术 中,麻醉方法选择,硬膜外麻醉优点,如果区域麻醉能够满足手术需要，尽量不选择全麻；,必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟,烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而,保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动,。,有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛,减轻应激，保护免疫功能,田珂,.,快速康复外科理念的麻醉管理在胃癌手术患者中的应用,D.,南方医科大学，,2017,：,7,术中保温,低体温,环境温度过低,保温措施不当,手术时间2h,内脏或伤口暴露,大量输入低温液体或血液,失血和休克导致组织灌注不足和产热不足,刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放,刺激机体产热，加剧,氧消耗和机体缺氧,刺激周围血管收缩,增加循环阻力,造成组织缺氧,影响凝血功能、白细胞功能障碍,诱发心律失常,切口感染,低体温对机体的影响,术中保温,维持术中体温的益处,减小,麻醉,恢复时,寒颤的发生,降低术后切口感染率,降低心脏并发症（心动过速、房颤）发生率,减少氮分解,减少术中输血量,减轻患者的不适感,，减少咳嗽、发热等发生率,陈荣珠,.,综合保温措施在肝脏手术患者快速康复外科中的应用,J.,实用肝脏杂志，,2014,7,（,17,）,手术室室温控制,2225,术中保温,术中保温,患者非手术部位保暖：应,用暖风机、保温毯和保温,被防止体温降低（皮肤丢,失热量占 90%）,术中保温,输入液体和腹腔灌洗液,加温,37,麻醉气体加温：使呼吸机中,干燥寒冷的麻醉气体实现恒温、,湿化和暖化，可以减少,10%,的,热量散失,1,人工鼻,方华,.,手术患者低体温防护的研究进展,J.,护理实践与研究，,2015,12,（,8,）,.,控制性输液,围手术期输液在FTS所有实施方案中发展最快，也争论最多。,为了维持一个理想的血压,传统方法在围手术期往往给予大量补液,这会使身体 处于一种过度补液、水中毒状态。,传统补液方法,使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药，而不是大量输液。,FTS,补液方法,姜华，李云涛,.,加速康复外科在择期结直肠手术中的评估,J.,中国普外科基础与临床杂志，,2016,8.,控制性输液,提供基本需要,关键：保证有效循环血容量，保障氧供,防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）,兼顾：酸碱平衡调节,首先液体治疗，稳定后营养支持,术中液体输注,4-6ml/kg/h,术中输液原则,郑捷,.,控制性输液用于腹腔镜胃肠道肿瘤围术期的临床研究,J.,临床外科杂志，,2017,7.,控制性输液,肠道水肿,直接导致或加重术后肠梗阻。,延长胃排空时间、排气排便时间,组织氧合减少，影响伤口、吻合口愈合,凝血功能,增加心脏并发症,增加肺水肿、肺炎及呼吸衰竭发生率,过度补液危害,晶体液的不利因素,输入的晶体液可能较多的,蓄积在组织间隙,术后第3天，蓄积在组织间,隙的液体开始返回血管内,，,尿,量增加,若,心、肺,功能不良，则高,容量易导致心衰、肺水肿,控制性输液,控制性输液,少量输入即可维持血压,减少组织水肿,快速充分恢复全身循环和微循环的血流，更好,改善组织氧合,维持血浆渗透压，减少渗出,输注胶体液？,谢铁强，李永平,.,肾肿瘤根治术患者围术期两种容量治疗方案效,果比较,J.,临床误诊误治，,2017,1.,微创手术应用,微创手术切口小可使炎性,反应最小化（关节镜手术、,微创化手术如小切口技术,和规范化手术技巧等）,微创手术可以减少软组织,损伤、缩短手术时间、减,少术中出血、减轻术后疼,痛、加速康复、早期出院,以及改善美观。,抗生素应用,预防性抗生素的使用可防止手术,部位感染，应该在切皮前,3060,分钟,单剂量的方式使用。,术中也可能使用重复剂量，这个由,药物的半衰期和手术持续时间来决,定。,快速康复外科的主要措施,术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管,术后胃肠道并发症的预防及促进功能恢复,早期饮水与进食及下床活动,留置硬膜外导管止痛，少用,阿,片类镇痛药,每日制定治疗与护理计划，明确出院标准,术 后,不放置不必要的引流,伤口感染、血肿、伤口裂开等,并发症与是否放置引流管无关,系。,术中必须仔细充分止血，不常规放置引,流，这样利于早期下床活动锻炼，加速,康复过程。,胰腺,手术,尿管留置,传统方法,FTS,放置,34,天,影响病人术后的早,期活动,增加尿路感染的几,率,硬膜外止痛时一天,后拔除,直肠经腹前低位切,除时放置,2,天,吴茜，马晶晶,.,快速康复外科护理在结直肠肿瘤手术中的应用,J.,护理管理杂志，,2015,11.,术后恶心呕吐的治疗,应避免使用可以引起恶心呕吐的药物,使用副反应少的药物,预防性地使用止吐药如昂丹司琼、地塞米松等,多模式预防止吐,避免使用吸入麻醉药,最小化,使用阿片药物,联合使用抗呕,吐药物昂丹司琼、地塞米松,预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动,使用硬膜外止痛,避免或减少使用阿片类药物,避免过量液体输入,早期恢复口服进食,早期下床活动,咀嚼口香糖的,“,假饲,”,治,疗，可促进肠蠕动恢复，,缩短术后肠麻痹时间,早期进食进水,传统方法,必须等到排气后,方可进食，口服,辅助营养常在术,后,45,天进行,营养不良,FTS,手术结束后,6h,少量进水，总量,10%,的患者可能会出现慢性疼痛。,韩文军,.,腹部手术后患者静脉自控镇痛护理管理方案的行动研究,D.,第二军医大学，,2014,7.,镇痛不足危害,术后镇痛措施,护士应根据患者面部表情及语言,描述评估患者疼痛程度。,运用暗示、分散注意力、音乐或,药物等方法减轻疼痛。,良好的镇痛（镇痛泵）可以,改善患者的焦虑情绪，保证,患者早期活动和进食。,止疼药选择,避免使用阿片类镇痛药:除本身具有作用于消化,道阿片受体直接抑制肠蠕动的作用外,还可以放大,麻醉药物抑制肠蠕动的效应。,推荐非甾体类镇痛药:如布洛芬、痛立克等,-镇痛,-减轻术后炎症反应,-,用于术后镇痛越早越好,欧美推荐：,NSAIDs,术后镇痛基础药,出院标准,口服止痛药可以很好地止痛,恢复进食固体食物,无须静脉输液,可以自由活动到卫生间,病人达到以上全部要求并愿意出院,确定的出院指征应严格遵守,FTS,并非仅限于上述治疗手段，只要病人围手术期的,远、近期疗效不低于或优于传统治疗，任何促进病人,快速康复的措施都应属于,FTS,范畴。,FTS,没有固定的模式或方案，需要不断的整合循证医,学证据，以改善手术病人的预后。,FTS,特别强调共同协作，包括医师、麻醉师、护士、,理疗师和社会工作者等团队来共同完成研究方案。,小结及展望,FTS,观念和原则比,FTS,某一具体措施更有意义。,FTS理念充分体现了以患者为中心，强调微创精,细的手术，优化的麻醉方法，强调术前、术中、,术后护理的作用，体现以人为本的个性化护理理,念。,FTS护理运用于临床，已初显成效，取得良好的,社会和经济效益。,小结及展望,FTS,团队,外科医生,麻醉医师,营养师,心理学家,护理人员,家庭,/,辅助管理,我国的,ERAS,协作组,2015年我国成立了中华医学会加速康复外科协作组,2015,年7月举办了第一届中国ERAS学术年会,2015年,8,月中国医师协会麻醉学医师分会颁布了中国第一,部麻醉相关的ERAS专家共识。,2016,年6月普通外科、麻醉科、胸心外科和神经外科共同,完成了“中国加速康复外科围手术期管理专家共识,”。,Thank You!,