肺血栓栓塞症专题知识宣讲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,基本概念,肺栓塞,(pulmonary embolism,PE),是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征;,包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;,栓子为血栓者为肺血栓栓塞症,(pulmonary thromboembolism,PTE),占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞,PTE,DVT=,VTE,引起,PTE,的血栓主要来源于深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,，,DVT,），,PTE,常为,DVT,的并发症,;,DVT,与,PTE,为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（,Venous thromboembolism,，,VTE,）,PTE,流行病学特征,高发病率（常见病、多发病）；,高病死率（如未及时诊治）；,高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；,高漏诊率 高误诊率,危险因素,原发危险因素,：,抗凝血酶,-III,（,AT-III,）缺乏症；,蛋白,C,缺乏症；,蛋白,S,缺乏症；,活化的蛋白,C,抵抗；,凝血酶原基因,G20210A,变异；,先天性纤溶异常等,危险因素,继发危险因素,：,高龄 恶性肿瘤,血栓性静脉炎 制动,静脉曲张 妊娠和服用避孕药,外科手术 结缔组织病,骨折和创伤 肥胖,心肺脑血管疾病 吸烟,肾病综合症 糖尿病,长途旅行 植入人工假体等,肺栓塞病理,血栓来源,下腔静脉径路：最多见,上腔静脉径路：有增多,右心腔,栓塞部位,多发多于单发,双侧多于单侧,下肺多于上肺，右侧多于左侧,DVT-PTE,的病理演变,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔,增大,通气受限,表面活性,物质减少,通气,/,血流比值失调,严重低氧血症,肺栓塞病理生理血流动力学,肺血管床,减少,血管阻力,增加,肺动脉,高压,急性,右心衰,心输出量,下降,心率加快,血压下降,肺栓塞病理生理神经体液介质,生物活性,物质释放,TXA2,、,5-HT、,组胺、内皮素,-1,、,FDP,等,神经受体,血管、气道受体,刺激,呼吸困难加重,心率加快等,肺动脉高压加重,血管通透性增加,临床表现,症状：,表现多样、轻重不一、缺乏特异性,呼吸困难及气促,胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛）,咯血,晕厥,临床表现,症状：,烦躁不安、惊恐、濒死感,咯血,咳嗽,心悸,猝死（可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停止）,临床表现,体征,:,心动过速,血压变化，重者血压下降、休克 （,massive PTE）,颈静脉充盈怒张或异常搏动,P,2,亢进，三尖瓣区收缩期杂音,临床表现,体征,:,呼吸急促,哮鸣音,细湿罗音,呼吸音减低,胸腔积液的相应体征,发热,DVT,临床表现,患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,行走后患肢易疲劳或肿胀加重,DVT,也可完全无症状、体征,辅助检查,常规筛选检查,:,动脉血气分析,心电图,胸部,X,线平片,血浆,D-,二聚体（,D-dimer,）,动脉血气分析,低氧血症,P(A-a)O,2,增大,正常值：5-15,mmHg,低碳酸血症,PH,升高,也可完全正常,心电图,S,Q,T,征,;,II,、,III,、,AVF,及,V,1-4,T,波改变和,ST,段异常,;,肺型,P,波,;,完全或不完全性右束支传导阻滞,ECG,示,S,I,Q,III,T,III,RBBB,I,导,II,导,III,导,ECG,示,V1V4,导,T,波倒置,V1,V3,V2,V4,胸部,X,线平片,肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野局部浸润影,以胸膜为基底的实变影,(Hamptons,隆起,),患侧膈肌抬高,胸腔积液,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆,右心室增大,血浆,D-,二聚体,敏感性高,:92%-100%,低于 500,ug/ml，,可基本除外急性,PTE,注意假阴性,结果,特异性低：老年、孕妇,、,外周血管疾病,、,肿瘤和感染,性疾病,疗效判断,及,新旧血栓判断,指标,特殊影像学检查,超声心动图,和周围血管超声检查,核素肺通气/灌注扫描,（,V/Q,显像）,螺旋,/电子束,CT,肺动脉造影（,CTPA,）,磁共振成像（,MRI,）,肺动脉造影（,PAA,）,超声检查,心脏超声,直接征象有：右心血栓；,间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，,肺动脉压增高,外周血管超声,静脉不能被压陷或静脉内无血流信号(,DVT,的,直接征象)；,下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速,度缓慢、淤滞及云絮状回声(间接征象),核素肺通气/灌注,显像,主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即,V/Q,显像不匹配；,肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）,肺栓塞患者肺通气显像影（正常）,肺栓塞灌注显像与通气显像图,肺通气显像与肺灌注显像不匹配（,mismatch,）,灌注显像正常可排除肺栓塞,CT,肺动脉造影（,CTPA）,CTPA,直接征象为：肺动脉中充盈缺损；,中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；,直接征象阳性可确诊,PTE,间接征象有：（,1,）胸膜增厚及胸腔积液；（,2,）肺内基,底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；,（,3,）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减,低区；（,4,）肺内实变影；（,5,）“马赛克”征,主肺动脉内骑跨血栓,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,磁共振成像（,MRI,）,对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；,适用于碘造影剂过敏的患者,肺动脉造影（,PAA,）,肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法,（金标准）；,常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价,值最高；,肺动脉截断现象,诊断方案,诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊,肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或,CTPA,阳性；,肺核素通气灌注显像高度可疑；,肺核素通气灌注显像中度可疑脉彩色,Doppler,检查发现下肢,DVT,；,临床表现高度可疑彩色,Doppler,检查发现下肢,DVT,；,肺动脉造影目前仍为,PTE,诊断的“,金标准,”,鉴别诊断,肺炎；,胸膜炎；,肺部肿瘤；,冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝死）；,主动脉夹层；,急腹症等,急性,PTE,的,治疗,一般治疗,抗凝治疗,溶栓治疗,手术及介入治疗,病因治疗,一般治疗,一般处理：,监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染；,呼吸循环支持治疗：,吸氧,呼吸支持 无创；,有创保守，勿做气管切开；,血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺,溶栓治疗,适应证：,大面积,PTE,；,次大面积,PTE，,无禁忌证可以,可不,进行,溶栓；,血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓,溶栓治疗,绝对禁忌证：,活动性内出血；,近期(2个月内)自发性颅内出血；,对于危及生命的,PTE，,上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证,溶栓治疗,相对禁忌证（1）：,二周内的大手术、分娩、器官活检；,不能以压迫止血部位的血管穿刺；,二个月内的缺血性中风；,10天内的胃肠道出血；,15天内的严重创伤；,1个月内的神经外科或眼科手术,溶栓治疗,相对禁忌证（2）：,难于控制的重度高血压（收缩压180,mmHg,，舒张,压110,mmHg）；,近期曾行心肺复苏；,血小板计数低于100000/,mm,3,；,妊娠；,细菌性心内膜炎；,严重肝肾功能不全；,糖尿病出血性视网膜病变等,溶栓治疗,并发症：,最重要的并发症是出血，发生率约为,5,；,其它副作用有：发热、过敏反应、低血,压、呕吐等,溶栓治疗,时机选择：,溶栓的时间窗一般定为14天以内,溶栓应尽可能在,PTE,确诊的前提下慎重进行,推荐溶栓方案,尿激酶,12,hr,溶栓方案：负荷量4400,IU/kg，,静注10,min,，随后以2200,IU/kg/h,持续静滴12,h,2hr,溶栓方案：20000,IU/kg,量持续静滴2,h,链激酶,负荷量250000,IU，,静注30,min,，,随后以100000,IU/h,持续静滴24,h,rt-PA,50-l00mg,持续静脉滴注2,h,抗凝治疗,基本治疗,适应症和禁忌症（略）,抗凝药物：普通肝素（,UFH,）、低分子肝素,(LMWH),、华法林（口服）,PTE,可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗,LMWH,与,UFH,：效果相当、同样安全,口服抗凝药：只有在,PTE,确诊后方可使用,抗凝治疗,肝素推荐用法：,静脉：20005000,IU,或80,IU/kg,静注，,继以18,IU/kg/h,持续静滴；,皮下：20005000,IU，,继250,IU/kg/12h,使用肝素的时机：,疑诊,PTE,时，即开始使用,UK,或,SK,治疗结束后，,APTT,达正常上限的2倍时加用,rtPA,溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求,抗凝治疗,华法林：,使用方法：低分子肝素开始应用的第1,3天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂,量3,5,mg/d，,依,INR,调节,与肝素/低,分子肝素重叠至少4,5,d,INR,连续,二天达2后停用,监测方法：,PT-INR,持续应用时间：视致栓原因，36个月，或终,生,手术和介入,治疗,肺动脉血栓切除术：,适应证及标准，手术死亡率高,介入治疗：,经肺动脉导管碎解和抽吸血栓（是否积极推荐，尚有争议）；,主要适用于溶栓治疗禁忌证者,腔静脉滤器：,指征待作进一步评价；,近端,DVT,而抗凝禁忌或有出血并发症；,充分抗凝后仍反复发生,PTE；,近端高危血栓溶栓治疗前；,伴有肺动脉高压的慢性反复性,PTE；,行肺动脉血栓切除及内膜剥脱术的病例,肺栓塞的预防,积极医治脚部感染,防治下肢静脉曲张等危险因素,谢谢！,