肝胆胰疾病的实验诊断.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,（一）肝脏的代谢功能,蛋白质合成,:,清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、凝血因子、尿素的合成等，不能合成球蛋白，,参与血糖调节，保持血糖浓度恒定,脂类代谢,(,消化、吸收、分解、合成及运输,),胆红素和胆汁酸代谢,维生素及激素代谢,(,二,),肝脏的生物转化作用,-,解毒作用,氧化、还原、水解、结合,-,增加水溶性,-,排出体外,(,三,),肝脏的分泌与排泄功能,肝细胞分泌胆汁,（胆汁酸盐、胆红素和胆固醇）,代谢产物、药物、毒物,-,肠腔,-,体外,第二节肝脏病常用的实验室检查,为了解肝脏的功能状态而设计的临床化学检测。,-,肝功能试验,(1iver function test),肝功能试验,蛋白质代谢功能,胆红素和胆汁酸代谢,酶学检查,脂质代谢,排泄和解毒功能,一、蛋白质代谢功能检查,血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定,血清蛋白电泳,血清前白蛋白测定,血浆凝血因子测定,血氨测定,（一）血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定,是反映肝脏功能的重要指标。,总蛋白：双缩脲法,清蛋白：溴甲酚绿法,主要蛋白质、胶体渗透压、主要的血浆载体蛋白、营养。半衰期,15-19,天。,球蛋白,(globulin,，,G),：免疫功能、血浆粘度,A,G,参考区间,总蛋白,60,80g,L,清蛋白,40,50g,L,球蛋白,20,30g,L,A,G:1,5,2,5,：,1,临床意义,血清总蛋白降低与清蛋白减少相平行，总蛋白升高常同时有球蛋白的升高。,检测慢性肝损害，反映肝实质细胞储备功能。,TP80g/L,，高蛋白血症,合成增加,血液浓缩,肝硬化,慢性感染,Alb:,Alb80g/L,或,G35g/L,为高 蛋白血症或球蛋白血症。,慢性肝脏疾病,M,蛋白血症,自身免疫性疾病,肝外慢性炎症与慢性感染,GLO,:,合成减少,生理性减少：婴幼儿（,3Y,）,免疫功能抑制：肾上腺皮质激素、免疫抑制剂,先天性低,球蛋白血症。,A,G,倒置,：,A,且,G,：慢性肝炎、肝硬化、肝癌、多发性骨髓瘤,测定结果的影响因素：,激烈运动后,数小时内血清总蛋白可增高,4,8g,L,；,卧位比直立位,时总蛋白浓度约低,3,5g,L,；,含脂类较多的,乳糜标本,影响检测准确性，需进行,预处理，以消除测定干扰；,溶血标本,中每存在,lg,L,的血红蛋白可引起总蛋白,测定值约增加,3,(,二,),血清蛋白电泳,原理,碱性环境中,(pH8,6),血清蛋白质均带负电，等电点和分子质不同，泳动速度不一，电泳后从阳极开始依次为白蛋白、,1,球蛋白、,2,球蛋白、,球蛋白和,球蛋白五个区带，常用醋酸纤维素膜法和琼脂糖凝胶法。,PH8.6,碱性环境,+,_,ALB 1 2 ,参考区间,醋酸纤维素膜法：,清蛋白,0.62,0.71(62,71,),1,球蛋白,0.03,0.04(3,4,),2,球蛋白,0.06,0.10(6,10,),球蛋白,0.07,0.11(7,11,),球蛋白,0.09,0.18(9,18,),临床意义,各种常见疾病血清蛋白电泳扫描图变化见图,4-5-1,。,（三）血清前白蛋白测定,原理,醋酸纤维素膜电泳时，向阳极泳动的速度较白蛋白快，在电泳图谱上位于白蛋白前方有一条染色很浅的区带。,肝细胞合成，半衰期约,2,天。,分子量,62 000,比白蛋白快,甲状腺素结合前清蛋白,运输维生素,A,更能早期反映肝细胞损害、营养状况,参考区间,1,岁,l00mg,L,1,3,岁,168281mg,L,成人,280,360mg,L,临床意义,降低,营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤；,肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值。,增高 见于,Hodgkin,病。,（四）与肝功能有关的特殊蛋白,急性时相反应蛋白：炎症、中毒、组织损伤时发生改变,1,酸性糖蛋白,1,抗胰蛋白酶,2,巨球蛋白,铜蓝蛋白：,Wilson,病,纤维结合蛋白,(,五,),血浆凝血因子测定,凝血因子几乎都在肝脏中合成（除外组织因子、,VW,因子），在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。,PT,、,APTT,、,TT,、,HPT,、,AT-III,维生素,K,依赖因子,(II,、,VII,、,IX,、,X),(,六,),血氨测定,参考区间,谷氨酸脱氢酶法：,11,35mol,L,注意：必须,15,分钟内分离出血浆。,临床意义,：,肝性脑病,升高：,生理性增高：高蛋白饮食、运动。,病理性增高：严重肝损害、尿毒症、上消化道出血。,降低：低蛋白饮食、贫血。,二、胆红素和胆汁酸代谢检查,1.,血清,总胆红素、,结合胆红素与非结合胆红素测定,测定,黄疸的原因,UCB,、,CB,生成增加,肝细胞摄取,UCB,能力下降,肝细胞转化胆红素能力下降,胆红素分泌排泄障碍,1.,血清,总胆红素、,结合胆红素与非结合胆红素测定,测定,黄疸的类型：,溶血性黄疸：,UCB,生成增加，,CB,、,URO,肝细胞性黄疸：肝细胞摄取、分泌、排泄障碍。,UCB,、,CB,、,URO,梗阻性黄疸：排泄受阻。,CB,、,URO,参考区间,成人,STB 3,4,17,1 umol/L,CB 0.6,0.8 umol/L,UCB 1.7,10.2 umol/L,CB/STB 0.2-0.4,注意：标本避光保存。,胆红素测定的临床意义,判断有无黄疸、黄疸程度,隐性黄疸：,17.1,34.2 umol/L,轻度黄疸,:34.2,171 umol/L,中度黄疸,:171,342 umol/L,高度黄疸,:342 umol/L,根据黄疸程度推断黄疸病因,溶血性,342umol/L,。,总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型,CB/STB:,溶血性黄疸,20%,肝细胞性,50%34umol/L,）进入尿中，氧化为胆绿素。,参考区间,阴性,临床意义,阳性提示血中结合胆红素增加：,胆汁排泄受阻,肝细胞损害,黄疸鉴别诊断,碱中毒时胆红素分泌增加，尿胆红素,试验可阳性。,尿胆原增多见于,肝细胞受损,循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在,骨髓内破坏增加,内出血时由于胆红素生成增加，尿胆原排出,随之增加,其他,尿胆原减少或缺如：胆道梗阻、新生儿及长期服用广谱抗生素时,3.,尿内尿胆原检查,正常人及常见黄疸的胆红素代谢特点,血,CB,血,UCB,血,CB/STB,尿,胆红素,尿胆原,正常,06.8,1.710.2,0.20.4,（,-,）,0.844.2,梗阻性,+,轻度,+,0.5,+,减少或缺如,溶血性,轻度,+,+,1,，,ALT,与,AST,均显著升高；,胆酶分离现象：,急性重症肝炎时，病程初期转氨酶升高，以,AST,升高显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现,“,胆酶分离,”,现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。,慢性病毒性肝炎,:ALT/AST 1,若,ALT/AST 1,，提示慢性肝炎进入活动期可能。,酒精性肝病,、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常,肝硬化（静止期和活动期），肝癌,肝内、外胆汁淤积，转氨酶活性通常正常或轻度上升,急性心肌梗塞,其他疾病,2.,谷氨酸脱氢酶测定,分布：血清谷氨酸脱氢酶,(glutaminedehydrogenase,，,GLDH,或,GDH),仅存在于细胞线粒体内，以肝脏含量最多，是反映肝实质,(,线粒体,),损害的敏感指标；反映,肝小叶中央区,的坏死。,3.,谷胱甘肽,S,转移酶（,GST,）,与肝脏的解毒功能有关，细胞质酶。,分子量比转氨酶小，肝细胞损伤的早期敏感指标,胆碱酯酶测定,胆碱酯酶,(cholinesterase,，,ChE),分为两类，。即一类为乙酰胆碱酯酶,(Ache,，也称真胆碱酯酶或乙酰胆碱乙酰水解酶,),，主要分布于,红细胞和脑灰质,中；另一类为酰基胆碱酰基水解酶（,SchE,，又称假胆碱酯酶），主要分布于,肝、脑白质和血清,中。临床上多检测,SchE,的活力，用于,肝脏损伤,和,有机磷中毒,。,胆碱酯酶测定,临床意义,1,降低,(1),有机磷中毒,：两种,ChE,活性均减低，一般以,SchE,活力降低做诊断依据。,(2),肝实质损害,：,（,3,）恶性肿瘤、营养不良,胆碱酯酶测定,2,增高,:,糖尿病、冠心病、肾脏疾病,(,排泄障碍或合成亢进,),、脂肪肝,(,营养过度性或酒精性,),、肥胖、甲亢、遗传性高,ChE,血症等。,(,二,),胆汁淤滞为主的酶测定,1,碱性磷酸酶,(alkaline phosphatase,，,ALP),ALP,在碱性环境中能水解磷酸酯产生磷酸，在肝脏、骨骼、肾、小肠、胎盘以游离形式存在。常作为肝脏疾病的检查指标之一,。,参考值范围,：,40-110U/L,临床意义,肝胆系统疾病：,ALP,生成（排泄）血清,ALP,黄疸的鉴别诊断：,胆汁淤积性：,TBIL,，,ALP,，,ALT,稍。,肝细胞性：,TBIL,，,ALP N,或稍，,ALT,。,骨骼疾病：血清,ALP,生长儿童、妊娠中晚期血清,ALP,生理性,2.-,谷氨酰转移酶及同工酶测定,-,谷氨酰转移酶,（,GGT,）,分布：肾、肝,、胰腺，存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱甘肽代谢。血清中,-GT,主要来源于肝胆系统。肝脏中的,-GT,主要分布在,肝细胞的毛细胆管侧和整个胆管系统,参考区间,硝基苯酚连续监测法,(37),：,50U,L,。,临床意义,胆道阻塞性疾病：达上限,10,倍以上。,肝占位性病变：,GGT-,急性病毒性肝炎：,慢肝、肝硬化：,N,，,急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎、脂肪肝：,其他：胰腺炎、胰腺癌等,3.5-,核苷酸酶,碱性单磷酸酯酶，专一水解核苷酸。,胆道梗阻,肝内占位,肝浸润,妊娠，升高,骨骼疾病时不升高,肝脏纤维化为主的酶测定,1.,单胺氧化酶（,MAO,）测定,含铜的酶，位于肝,线粒体,或肾、胰、心。,与体内结缔组织增生正相关，肝纤维化程度。,早期肝硬化不敏感,肝外疾病也高：,DM,、,AS,、甲亢、慢性充血性心衰。,2.,脯氨酰羟化酶（,PH,）测定,肝纤维化时，肝胶原纤维合成亢进，,PH,增高。,临床意义,肝脏纤维化的诊断,肝脏病变随访及预后判断。,协助诊断原发性肝癌的酶类测定,1.-L-,岩藻糖苷酶（,AFU,）,参与含岩藻糖苷的糖蛋白、糖脂的分解代谢,该酶缺乏 岩藻糖苷蓄积病,参考区间,3-11U/L,临床意义,岩藻糖苷蓄积病,肝细胞癌与肝占位的鉴别诊断,肝炎和肝硬化,（五）胰、胆疾病的酶测定,1.,淀粉酶,(AMY),测定,分布：主要来源于胰腺,(,为淀粉酶同工酶,P),和唾液腺,(,为淀粉酶同工酶,S),临床意义,1,AMS,活性增高 见于急性胰腺炎：一般血清,AMS,于发病,6,12h,开始升高，,20-48h,达到高峰，持续,3,5,天恢复正常；尿液,AMS,于发病后,12,24h,开始升高，持续,3,10,天恢复正常；,（五）胰、胆疾病的酶测定,慢性胰腺炎急性发作,、胰腺癌、尿毒症、肠穿孔、急性胆囊炎,巨淀粉酶血症,2.,脂肪酶检测,脂肪酶（,lipase,，,LPS,）主要由胰腺分泌，尿液中无,LPS,。,参考值：,1,比色法：,79U/L,。,2,滴度法：,90%),胆道排泄,临床意义,ICG,滞留率增加见于,肝功能损害,胆道阻塞,先天性黄疸的鉴别诊断,(,二,),利多卡因试验,原理,利多卡因，肝摄取强，肾清除低。,P450,酶,MEGX,可反映肝功能。,临床意义,肝功能损害：,MEGX,可作为肝移植时选择供肝的依据。,常见肝、胆、胰疾病的实验室诊断,1.,病毒性肝炎,2.,酒精性肝病,3.,肝硬化,4.,原发性肝癌,5.,胰腺炎,6.,黄疸,酒精性肝病,酒精性脂肪肝,:,GGT,明显升高，,ALT,、,AST,正常或轻度升高。,酒精性肝炎,：,AST,升高大于,ALT,。,GGT,、,ALP,明显升高,酒精性肝硬化,：,GGT/AST6,，,MAO,、,PH,、,PIIIP,、血浆蛋白电泳、蛋白检测,肝硬化,是一种由不同病因引起、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。,肝硬化,临床化学检查：,1.,蛋白质测定和蛋白电泳,2.,胆红素,3.,胆汁酸,4.,酶学检查：,ALT,、,AST,、,MAO,、,PH,、,GGT,、,ALP,5.,纤维化的其他指标,6.PT,原发性肝癌,实验诊断：,最特异：,AFP,较肯定：,AFP,和,AFP,异质体,其他：,GGT,及其同工酶，,AFU,，,ALP,及其同工酶,胰腺炎,实验诊断,:,AMY,、,LPS,互补检查,血常规：感染,CRP,：炎症,黄疸,显性黄疸、隐性黄疸：,实验诊断：,1.,胆红素代谢检查：,STB,、,CB,、,UCB,2.,血清酶学检查：,ALT,、,AST,、,GGT,、,ALP,3.PT,4.,血脂测定,糖尿病与糖代谢紊乱的实验室检查,3 23,血糖浓度的调节,来源,去路,胃肠道,肝脏,血糖,3.9-6.1,mmol,糖消化吸收,肝糖元分解,糖异生,其他单糖转化,肾脏,超过肾糖阈值,尿液排出,组,织,摄,取,组织器官氧化分解,合成糖原,转化为脂肪及其它,糖哮解,4 23,血糖浓度的调节,血糖,（,blood sugar）,主要是指血液中的葡萄糖而言。,血糖,浓度保持恒定是受肝脏、神经、内分泌激素的调节。,升高血糖的激素：肾上腺素、生长激素、胰高血糖素、甲状腺素、皮质醇,降低血糖的激素：,胰岛素,糖代谢紊乱的常用实验检测,空腹血糖,(,glucose,GLU),的检测,口服葡萄糖耐量试验,(,oral glucose tolerance tese,OGTT),糖化血红蛋白,（glycohemoglobin，GHb）,检测,酮体的检测,乳酸和丙酮酸测定,空腹血糖,(,glucose,GLU),的检测,标本采集：要求病人,空腹,12h,，并,及时,送检。,血浆,最为标准，氟化钠抗凝。,5 23,空腹血糖测定的临床意义,增高：生理性,饮食 运动等,1.,增高：,血糖超过肾糖阈值（,9mmol/L,）即可出现尿糖 见于：,糖尿病,：其它,内分泌疾病,：巨人症、皮质醇增多症、甲亢、胰高血糖素病等；,应激性高血糖,：脑外伤、心梗等；,药物影响,；,肝脏和胰腺疾病,6 23,空腹血糖测定的临床意义,减低：生理性：妊娠，长期剧烈运动,2,降低,：,胰,岛素过多,；,缺乏抗胰,岛素激素,：如肾上腺皮质激素、生长激素等；,肝糖原贮存缺乏,性疾病：重型肝炎、肝硬化、肝癌等。消耗性疾病,口服葡萄糖耐量试验,GTT,是检测,葡萄糖代谢功能,的试验,主要用于诊断,症状不明显,或,血糖升高不明显,的可疑糖尿病,（一,),耐糖现象,：正常人口服一定量的葡萄糖后，在短时间内暂时升高的血糖即可降至空腹水平。,7 23,糖耐量异常或糖耐量降低,当糖代谢紊乱时，口服一定量的葡萄糖后血糖急剧升高，或升高不明显但短时间内不能降至空腹水平。,8 23,口服葡萄糖耐量试验,（二）,OGTT,适应症,：随机血糖异常，及有一过性的糖尿；有家族史的；诊断妊娠糖尿病；诊断糖耐量减退；有不明原因的肾病、神经或视网膜病变。,口服葡萄糖耐量试验,（二）方法：空腹,12,h,后口服,75,g,葡萄糖,或进食,100,g,镘头,，于餐前、餐后30分钟、60分钟、120分钟、,180,分钟各抽一次血，同时留尿标本作尿糖定性。,9 23,口服葡萄糖耐量试验,参考值,：,餐后30至60分钟达高峰，一般在,7.8,-9.0mmol/L,，,不超过,11.1,mmol/L,，2,小时不超过,7.8,mmol/L,，3,小时可恢复空腹水平。各次尿糖均为阴性。,OGTT,的临床意义,糖尿病的诊断：,1.,有症状，,FBG7.0,mmol/L,2.OGTT,2hP G11.1,mmol/L,3.,有,症状，,随机血糖,11.1,mmol/L,且伴 有尿糖阳性者,10 23,OGTT,的临床意义,糖代谢紊乱阶段的指示：,1.,正常糖耐量：,2hP G7.8,mmol/L,2.,糖耐量减退（,IGT,）,:,2hP G,大于等于,7.8,mmol/L,，但,11.1,mmol/L,糖化血红蛋白,定义,：红细胞生存期间,HbA,与己糖缓慢、连续的非酶促反应的产物。,种类：,HbA1c 60-80%,GHB,水平取决于,血糖水平,，,高糖持续时间,。,代谢同期与红细胞的寿命基本一致，故,GHB,反映,2-3,个月,的平均血糖水平。,16 23,糖化血红蛋白,临床意义,1.,用于,糖尿病疗效,的观察。,2.,筛查糖尿病,3.区别糖尿病性高血糖和应激性高血糖：前者升高，后者正常。,果糖胺测定,与其他蛋白非酶糖基化反应形成的酮胺化合物,主要测定糖化白蛋白,反应,2-3,周血糖平均水平,酮体检测,脂肪代谢中的产物：乙酰乙酸、,-,羟丁酸、丙酮。,尿酮体：只能检测乙酰乙酸和丙酮，尿酮体阴性不能排除酮症,血,-,羟丁酸测定：真实反应,乳酸检测,乳酸循环：,糖尿病乳酸中毒,标本采集不可用止血带,丙酮酸检测,糖代谢的中间产物,乳酸和丙酮酸成平行关系，但当组织严重缺氧时，乳酸,/,丙酮酸比值增高，导致高乳酸血症,维生素,B1,缺乏、糖尿病,胰岛素检测和胰岛素释放试验,胰岛素（,insulin）,是由,胰岛,B,细胞,所分泌的一种蛋白激素。血糖升高可刺激胰岛素的分泌，正常人血糖浓度与胰岛素的高低为同步,。,12 23,胰岛素释放试验,胰岛素释放试验,：,OGTT,的同时，分别空腹和口服葡萄糖后,0.5h,，,1h,，,2h,，,3h,，检测血清胰岛素浓度，借以了解胰岛,B,细胞基础功能状态和储备功能状态,1.,空腹胰岛素,/,血糖,0.3,(,uU/ml),(,mg/dl),2.,释放试验：胰岛素高峰在,0.5-1h,3h,达到空腹水平,13 23,胰岛素释放试验,主要用于,糖尿病分型,及,低血糖,的诊断及鉴别诊断：,1,型糖尿病：空腹胰岛素,明显下降,，释放试验低平，胰岛素,/,血糖比值下降,2,型糖尿病：空腹胰岛素可正常，稍高；胰岛素呈,延迟释放反应,。,胰岛,B,细胞瘤,14 23,C-,肽检测,胰岛,B,细胞在分泌胰岛素的同时，释放等克分子的,C,肽(,connective-peptide),，测定,C,肽可以了解胰岛素的分泌代谢和胰岛,B,细胞的储备功能,空腹,C,肽，,C-,肽释放试验可更好地评价,胰岛,B,细胞分泌,功能。,不被肝、肾、胰岛素酶灭活，不受外源胰岛素影响，不受胰岛素抗体影响。,15 23,C-,肽检测,C,肽检验用于,糖尿病的分型诊断，指导胰岛素用量,。,胰岛细胞瘤时空腹血清,C,肽增高，,C,肽释放试验呈高水平曲线，分型类似胰岛素。,糖尿病分型,C,肽水平不升高，而胰岛素增高，提示外源性高胰岛素血症。,尿微量白蛋白,参考值：,30ug/mg,肌酐，,30mg/24h,糖尿病肾病,原发性高血压患者的监测,预测血管内皮受损,糖尿病的实验室诊断,胰岛素分泌不足、胰岛素作用低下,分型,早期筛查：血糖、胰岛素相关抗体、胰岛素释放实验、基因标志物,糖尿病的实验室诊断,糖尿病的实验室诊断：,FPG,、,2h-PG,、随机血糖,IFG,、,IGT,、,成人迟发型的自身免疫性糖尿病,小结,重点：,口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白检测、糖尿病的诊断,熟悉：空腹血糖的检测、乳酸、丙酮酸,了解：血清胰岛素检测和胰岛素释放试验、,c,肽检测的意义。,疑有隐匿型糖尿病者，常需做的检查项目是,A,空腹血糖测定,B,尿糖测定,C,葡萄糖耐量试验,D.,血清胰岛素测定,E.,血清,C,肽测定,葡萄糖耐量试验显示糖耐量减低,可能是一下哪种疾病？,A,急性脑外伤,B,急性胰腺炎,C,隐匿性糖尿病,D,肾功腺皮质功能亢进,E,动脉粥样硬化,影响胰岛素分泌和合成的最主要因素是：,A,葡萄糖,B,氨基酸,C,儿茶酚胺,D,脂肪酸,谢谢！,thanks!,