新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专家共识.ppt

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专家共识,主要内容,新生儿高胆红素血症的相关概念,一,高胆红素血症的监测,方,法,二,高胆红素血症的干预,三,新生儿重度高胆红素血症的预防,四,黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。,成人,血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸。,新生儿,血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；,50%60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；,部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。,胆红素,的来源,（成人,vs,新生儿）,成人,每日生成胆红素3.8mg/kg,新生儿,每日生成胆红素8.8mg/kg,原因,胎儿血氧分压红细胞数量;出生后血氧分压过多红细胞破坏,红细胞寿命,血红蛋白分解速度,旁路胆红素生成,胆绿素还原酶,胆红素,衰老红细胞 血红蛋白（80%）,骨髓中红细胞前体,肝脏和其他组织中的含 血红素蛋白,血红素,血红素加氧酶,胆绿素,网状内皮细胞,肝、脾、骨髓,联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过,新生儿,联结的胆红素量少,原因,早产儿胎龄越小白蛋白含量越低联结胆红素的量越少,刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结,胆红素的运输,（成人,vs,新生儿）,胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋白）或称联结胆红素,血循环中,+白蛋白,游离胆红素或称,未结合胆红素（UCB）,肝血窦,新生儿,肝细胞处理胆红素能力差,原因,出生时肝细胞内Y蛋白含量极微,UDPGT含量,活性,出生时肝细胞将,CB,排泄到肠道的能力暂时,，早产儿更明显,胆红素的摄取、结合和排泄,（成人,vs,新生儿）,CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过,胆红素-白蛋白复合物（UCB）,Disse间隙,-白蛋白,肝血窦,肝细胞摄取,胆红素-载体蛋白Y/Z,肝细胞,+Y、Z蛋白,光面内质网,UDPGT,胆汁,肠道,胆红素葡萄糖醛酸酯,结合胆红素（CB）,肠道内CB被还原成尿胆原,80%90%,粪便排出,10%20%,结肠吸收肠肝循环,肾脏排泄,新生儿,肠肝循环特点,出生时肠腔内具有-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB,肠道内缺乏细菌 UCB产生和吸收,如胎粪排泄延迟，胆红素吸收,胆红素的肠肝循环,（成人,vs,新生儿）,门静脉,肠肝循环,CB,肝,细菌还原,胆汁,肾,尿胆原,粪便排出,肠道,胆红素生成过多;,联结的胆红素量少;,肝细胞处理胆红素能力差;,新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加;,饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重,;,新生儿胆红素代谢特点,一,、,新生儿高胆红素血症的相关概念,中华医学会儿科学分会新生儿学组在2001,年曾经起草制定,“,新生儿黄疸干预推荐方案,”,，,2009,年又在此基础上进行修订，提出了,“,新生儿黄疽诊疗原则的专家共识,”,。针对近年来新生儿在产科住院时间的普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不够，新生儿胆红素脑病及核黄疸仍时有发生等情况，有必要对,2009,年,“,专家共识,”,进行补充和修订。此次修订，既参考美国儿科学会,(AAP)2004,年发表的,“,胎龄,35,周新生儿高胆红素血症处理指南,”,，又更适合我国实际情况。,1新生儿高胆红素血症,新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄日龄和是否存在高危因素。对于胎龄35,周的新生儿，目前多采用美国,Bhutani,等所制作的新生儿小时胆红素列线图或,AAP,推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考（图,1,）。,当胆红素水平超过95,百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。根据不同的胆红素水平升高程度，胎龄,35,周的新生儿高胆红素血症还可以分为：重度高胆红素血症：,TSB,峰值超过,342mol/L(20mg/dl),；极重度高胆红素血症：,TSB,峰值超过,427mol/L(25mg/dl),；危险性高胆红素血症：,TSB,峰值超过,510mol/L(30 mg/dl),。,新生儿小时胆红素列线图,2.急性胆红素脑病,急性胆红素脑病是基于临床的诊断，主要见于TSB 342mol/L(20 mg/dl),和（或）上升速度,8.5mol/L(0.5 mg/dl),、,35,周的新生儿。胆红素神经毒性所致的急性中枢神经系统损害，早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后出现肌张力增高，角弓反张，激惹，发热，惊厥，严重者可致死亡。,低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状，而表现为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等，不易诊断。通常足月儿发生胆红素脑病的TSB,峰值在,427mol/L(25mg/dl),以上，但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生，低出生体重儿甚至在,171-239mol/L(10-14 mg/dl),即可发生。,发生胆红素脑病的高危因素除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖一,6,一磷酸脱氢酶,(G6PD),缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。,胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典型的神经系统临床表现；头颅磁共振成像(MRI),和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断，头颅,MRI,表现为急性期基底神经节苍白球,T1WI,高信号，数周后可转变为,T2 WI,高信号；脑干听觉诱发电位,(BAEP),可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；,BAEP,早期改变常呈可逆性。,临床分期,多于生后47天出现症状,3核黄疸,指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症，包括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。,二,、,高胆红素血症的监测方法,Add Your Title,Add Your Title,1,TSB,的测定：目前在新生儿黄疸的风险评估及处理中均按照,TSB,作为计算值。,TSB,是诊断高胆红素血症的金标准。,2,经皮胆红素水平,(TcB),的测定：系无创性检查，可动态观察胆红素水平的变化，以减少有创穿刺的次数。理论上，,TcB,与,TSB,值应该一致，但是受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时，其结果不一定与,TSB,水平完全一致。另外值得注意的是在胆红素水平较高时测得的,TcB,值可能低于实际,TSB,水平，因此在,TcB,值超过小时胆红素列线图的第,75,百分位时建议测定,TSB,。在临床使用中应定期对仪器进行质控。,3,呼出气一氧化碳,(ETCOc),含量的测定：血红素在形成胆红素的过程中会释放出,CO,。测定呼出气中,CO,的含量可以反映胆红素生成的速度，因此在溶血症患儿中可用以预测发生重度高胆红素血症的可能。若没有条件测定,ETCOc,，检测血液中碳氧血红蛋白,(COHb),水平也可作为胆红素生成情况的参考。,三、高胆红素血症的干预,目的是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生。光疗是最常用的有效又安全的方法。换血疗法可以换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞，一般用于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红脑病临床表现者。另外还有一些药物可以起到辅助治疗作用。,鉴于血清游离胆红素在胆红素的神经毒性中起决定作用，且国内尚无条件普及血清游离胆红素的定量检测，因此当新生儿存在游离胆红素增高的因素，如低血清白蛋白、应用与胆红素竞争白蛋白结合位点的药物、感染时，建议适当放宽干预指征。TSB,与白蛋白,(Alb),比值,(B/A),可作为高胆红素血症干预决策的参考。,（一）光疗,1,光疗指征：光疗标准很难用单一的数值来界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征，另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。出生胎龄,35,周以上的晚期早产儿和足月儿可参照,2004,年美国儿科学会推荐的光疗参考标准（图,2,），或将,TSB,超过,Bhutani,曲线（图,1,）,95,百分位数作为光疗干预标准。,在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽光疗标准。出生体重2 500 g,的早产儿光疗标准亦应放宽，可以参考表,19,。在极低出生体重儿或皮肤挤压后存在淤斑、血肿的新生儿，可以给予预防性光疗，但对于,35,周新生儿，一般当,TSB222-239mol/L(13-14 mg/dl),可停光疗。具体方法可参照：,(1),应用标准光疗时，当,TSB,降至低于光疗阈值胆红素,50mol/L(3mg/dl),以下时，停止光疗；,(2),应用强光疗时，当,TSB,降至低于换血阈值胆红素,50mol/L(3mg/dl),以下时，改标准光疗，然后在,TSB,降至低于光疗阈值胆红素,50mol/L(3mg/dl),以下时，停止光疗；,(3),应用强光疗时，当,TSB,降至低于光疗阈值胆红素,50mol/L(3mg/dl),以下时，停止光疗。,（二）换血疗法,1,换血指征：,(l),出生胎龄,35,周以上的晚期早产儿和足月儿可参照,2004,年美国儿科学会推荐的换血参考标准（图,4,），出生体重,76mol/L(4.5 mg/dl),，血红蛋白,110 g/L,，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。,(3),已有急性胆红素脑病的临床表现者无论胆红素水平是否达到换血标准，或,TSB,在准备换血期间已明显下降，都应换血。在上述标准的基础上，还可以,B/A,作为换血决策的参考，如胎龄,38,周新生儿,B/A,值达,8.0,，胎龄,38,周伴溶血或胎龄,35-37,周新生儿,B/A,值达,7.2,，胎龄,35-38,周伴溶血新生儿,B/A,值达,6.8,。,有报道:,HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血;,胆红素脑病为HDN最严重的并发症;,新生儿溶血病,(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见;,胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgG）。,此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血。,ABO溶血病的病因和发病机制,ABO血型的遗传,有A基因者称A型，有B基因者称B型，同时有A、B二,个基因者称AB型，有H基因而无A、B基因为O型,假如母“O”型，父“A”型（纯合子或杂合子）,母基因型OO,AO,A,父基因型AA,子基因型,子血型,AO,OO,母基因型OO,父基因型AO,A,O,或,或,ABO血型抗体,正常情况下，红细胞上缺乏A或B抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗A抗体或抗B抗体为天然抗体，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触产生。,如果由于输血、怀孕或类ABO物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG，特别是O型母亲。,ABO血型与抗体,ABO溶血病可发生在怀孕第一胎,自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。,O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效价较高。,怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。,ABO血型不合中约1/5发病,血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体。,胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。,Rh溶血病,红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳,性，中国人绝大多数为Rh阳性。,母亲Rh阴性(无D抗原)，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血,病。,母亲Rh阳性(有D抗原)，但缺乏Rh系统其他抗原如E,等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。,RhD溶血病最常见,其抗原性强弱依次为DECce。,RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见。,Rh溶血病一般不发生在第一胎,由于自然界无Rh血型物质,初发免疫反应,次发免疫反应,第一胎不溶血,第二胎溶血,胎盘,Rh溶血病发生在第一胎的情况,Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血。,Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。,极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其,母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学,说）。,RhD血型不合者约1/20发病,母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。,实验室检查,2,换血方法：,(1),血源的选择：,Rh,溶血病换血选择,Rh,血型同母亲，,ABO,血型同患儿，紧急情况下也可选择,0,型血。,ABO,溶血病如母亲,0,型血，子为,A,型或,B,型，首选,0,型红细胞和,AB,型血浆的混合血。紧急情况下也可选择,0,型血或同型血。建议红细胞与血浆比例为,2-3:1,。,(2),换血量：为新生儿血容量的,2,倍（,150-160ml/kg,）。,(3),换血途径：可选用脐静脉或其他较粗的外周静脉，也可选用脐动脉或外周动脉、外周静脉同步换血。,3换血中应注意的问题：(1)换血过程中应注意监测生命体征（体温、心率、血压和氧饱和度），并做好记录。注意严格无菌操作。(2)注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血常规。(3)换血时需等容量匀速地抽出和输入血液。一般控制全程在90-120 min内。(4)换血后可发生TSB反弹，应继续光疗，并每4小时监测TSB。如果监测TSB超过换血前水平应再次换血。,（三）药物治疗,1静脉注射丙种球蛋白(IVIG)：确诊新生儿溶血病者可采用VIG0.5-1.0g/kg于2-4 h静脉持续输注。必要时可12 h后重复使用l剂。,2白蛋白：当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平25 g/L的新生儿，可补充白蛋白1g/kg，以增加胆红素和白蛋白的联结，减少血液中的游离胆红素。若白蛋白水平正常，则没有必要额外补充白蛋白。但如存在酸中毒，应首先予以纠正。,四、新生儿重度高胆红素血症的预防,1高危因素的评估：每个新生儿出生后都应进行高胆红素血症高危因素的评估，对于存在高危因素的新生儿，住院期间应注意监测胆红素水平及其动态变化趋势，根据上述建议干预，并适当延长住院时间。常见的高危因素包括：出生后24 h内出现黄疸，合并有同族免疫性溶血症或其他溶血（如G6PD缺陷），胎龄37周以下的早产儿，头颅血肿或明显淤斑，单纯母乳喂养且因喂养不当导致体重丢失过多等。,2出院后随访计划的制定：每例新生儿出院前都应该测1次TSB或TcB，若出院前胆红素水平处于Bhutani曲线（图1）的第75百分位以上，建议延长住院时间，继续留院监测胆红素水平的动态变化。出院前胆红素水平处于Bhutani曲线（图1）的第75百分位以下的新生儿可以出院，但需根据出院日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的随访计划。,鉴于我国目前大部分产科阴道分娩新生儿在出生后48至72 h出院，剖宫产在96至120h出院，出院后随访计划可参考表2。对于存在上述高危因素的新生儿，出院后随访时间可以考虑提前。,Thank You!,