高龄急性心房扑动患者行开腹探查术的麻醉管理%28附1例报告%29.pdf

老年医学研究2023 年第 4 卷第 5 期高龄急性心房扑动患者行开腹探查术的麻醉管理（附1例报告）刘颖，李志华，徐贯杰，郄晓娟河北医科大学第三医院麻醉科，河北石家庄 050051摘要：心房扑动是心房内折返回路引起的快速型心律失常，心室率甚至可超过150次/分，严重时会出现低血压、晕厥甚至休克。高龄患者发生急性心房扑动较为少见，可诱发心功能不全，甚至可导致死亡，麻醉管理困难且风险较大。本文报道1例80岁高龄急性心房扑动患者，行开腹探查术，并在术中成功电复律。患者术后心电监测显示窦性心律，转入ICU继续治疗13 d后，患者复查生化全项、血常规、血凝等指标未见明显异常，准予出院。关键词：心房扑动；高龄；电复律；麻醉doi：10.3969/j.issn.2096-9058.2023.05.010 中图分类号：R541.7；R614 文献标志码：A 文章编号：2096-9058（2023）05-0052-03An anaesthesia report of an elderly patient with acute atrial flutter undergoing exploratory laparotomyLIU Ying，LI Zhihua，XU Guanjie，QIE XiaojuanDepartment of Anesthesiology，The Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，ChinaCorresponding Author：QIE Xiaojuan（E-mail：）Abstract：Atrial flutter（AFL）is a rapid arrhythmia caused by the refolding pathway in the atrial，with a ventricular rate of 150 beats per minute or more，and hypotension，syncope and even shock in severe cases.Acute atrial flutter in elderly patients is rare，which can induce cardiac insufficiency，and even lead to death，and anesthesia management is difficult and risky.This article reported that an 80-year-old patient with acute atrial flutter underwent exploratory laparotomy and was successfully electrical cardioversion during the operation.Postoperative ECG monitoring showed sinus rhythm，and the patient was transferred to ICU for continued treatment.After 13 days of treatment，the patient was discharged from the hospital after no significant abnormality was found in the biochemical complete items，blood routine，blood coagulation and other indicators.Key words：atrial flutter；advanced age；electrical cardioversion；anaesthesia心房扑动是心房内折返回路引起的快速型心律失常，心房扑动波频率在250350次/分，按照1 1、2 1、3 1或者4 1房室传导，心室率甚至可超过150次/分。患者会出现心悸、胸闷、气短、乏力、胸痛等症状，严重时会出现低血压、晕厥、休克的症状。心房扑动可诱发心功能不全，甚至可能导致死亡，麻醉风险较大。本文报道1例心房扑动的80岁高龄患者急诊行开腹探查术，术中成功复律的麻醉处理过程，并就急性心房扑动患者围术期处理的相关问题进行讨论。1 病例资料 1.1基本资料患者男，年龄80岁，身高170 cm，体质量70 kg，因“肛门停止排气、排便3 d，发热2 d”入院，经专科体检和CT检查后诊断为肠梗阻，拟急诊行开腹探查术。患者24年前因胃癌行胃大部切除术；约7年前曾出现肠梗阻，后经保守治疗好转。既往史：患者患糖尿病1年；否认高血压、冠心病史；否认心房扑动病史；无抗凝药物使用史；否认外伤史及药物过敏史。1.2体格检查神志清，精神差，营养低下，体温37.7，无创血压129/62 mmHg，脉搏160次/分，呼吸频率（HR）15次/分，血氧饱和度（SpO2）97%（空气状态下）。呼吸平稳，双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿啰音。心率160次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包通信作者：郄晓娟（E-mail：）52老年医学研究2023 年第 4 卷第 5 期块；上腹部可闻及高调肠鸣音，未闻及振水音。1.3实验室检查及影像学资料血常规提示细菌感染，其余指标均正常；生化全项显示：血糖8.4 mmol/L，电解质等指标均正常；凝血功能显示：凝血酶原时间14.7 s，D-二聚体4.01 g/mL，纤维蛋白（原）降解产物 14.97 g/mL；心衰标志物 B 型利钠肽（BNP）194 pg/mL；心肌酶谱正常；心电图示：心房扑动（呈2 1下传），心室率169次/分；心脏彩超示：主动脉瓣舒张期少量返流，二三尖瓣收缩期少量返流，左心功能临界，左心室射血分数51%；腹部CT示：肠梗阻，肝门胃见局限性条形高密度影。1.4术前诊断肠梗阻、心房扑动、发热、糖尿病、胃恶性肿瘤个人史。拟急诊行开腹探查术。1.5麻醉及手术经过患者入手术室后行心电监测显示心房扑动，无创血压 110/80 mmHg，HR 172次/分，SpO2 94%，局麻下行桡动脉穿刺置管术，监测有创血压（IBP）。麻醉诱导：面罩吸氧去氮3 min后，静脉注射舒芬太尼 100 g、咪唑安定 2 mg、环泊酚17.5 mg和顺阿曲库铵20 mg行麻醉诱导，在可视喉镜下插入 ID 7.5气管导管，深度 24 cm。采用容量控制模式通气，吸入气中的氧浓度分数50%，潮气量68 mL/kg，通气频率1012次/分，呼吸比1 2，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）3540 mmHg，呼气末正压05 cmH2O。超声引导下行双侧肋缘下腹横肌平面阻滞，每侧注入0.33%罗哌卡因15 mL，行右颈内静脉穿刺置管术，测中心静脉压（CVP）7 cmH2O。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚200300 mg/h和瑞芬太尼0.10.2 g/（kg min），吸入0.5%2.0%七氟烷，维持熵指数4060，间断静脉注射顺阿曲库铵35 mg，限制液体入量维持CVP在47 cmH2O。麻醉诱导后2 min，患者IBP降至60/40 mmHg，HR 152次/分，间断静脉注射甲氧明12 mg，IBP升至140/70 mmHg。随后2 min IBP又降至70/43 mmHg，改为静脉泵注甲氧明 34 g/（kg min），维持 IBP 120125/7075 mmHg。手术开始后，心电监测仍示心房扑动，HR 149次/分。为进一步减慢患者HR，静脉泵注1 g/kg右美托咪定10 min，后改为0.5 g/（kg h）持续泵入。同时分3次静脉注射100 mg艾司洛尔，心电监测示房性扑动，HR仍无明显下降，IBP无明显变化。考虑药物复律，将150 mg胺碘酮稀释于100 mL 5%葡萄糖注射液，10 min 内缓慢静脉注射，后以1 mg/（kg h）持续静脉泵注，心电图仍示心房扑动，HR无明显变化。此间查动脉血气示：K+3.0 mmol/L，血糖13.8 mmol/L，实际碱剩余-5.4 mmol/L。经颈内静脉泵注3%氯化钾1.5 g，静脉注射胰岛素6 IU和5%碳酸氢钠注射液100 mL，后复查血气分析示：K+3.5 mmol/L，血糖11.1 mmol/L，实际碱剩余-2.4 mmol/L。此时心电监测示心房扑动，IBP 121/73 mmHg，HR 149 次/分，SpO2 99%，考虑患者需持续泵注甲氧明维持血压，血流动力学不稳定，决定给予电复律，将电极板置于胸前侧位，给予50 J同步直流电复律，HR立即降至61次/分，心电转为窦性心律，伴偶发房性早搏，IBP降至103/57 mmHg。开腹探查后发现空肠被粘连带卡压，远端小肠无扩张，充分松解并分离粘连后，冲洗关腹。开腹探查期间患者心电监测示窦性心律，IBP波动至108/67 mmHg。手术时间2 h，术中输注晶体液1 000 mL、胶体液1 000 mL，出血量100 mL，尿量400 mL。手术结束后，患者仍处于麻醉状态，心电显示窦性心律，IBP 105/85 mmHg，HR 65 次/分，SpO2 99%，持续静脉泵注甲氧明和胺碘酮，带气管导管转入ICU继续治疗。1.6术后转归入ICU后停甲氧明泵注，改为间羟胺2 mg/h泵入维持IBP，查体示体温36.2，脉搏54次/分，HR 11 次/分，IBP 100/42 mmHg。术后 4 h 行常规心电图检查示窦性心律 71次/分，偶发房性早搏，停止胺碘酮泵注。术后第1天，患者镇静镇痛状态，气管插管接呼吸机辅助通气，在间羟胺2 mg/h泵入维持下，IBP 105/58 mmHg，BNP 249 pg/mL，心肌酶谱示肌红蛋白96.45 ng/mL，生化、血常规、血凝指标均在正常范围内。术后第2天，患者神志清楚，格拉斯哥昏迷评分15分，脱机期间监测血气分析示氧合维持良好，肌力可，循环稳定，予拔除气管导管，复查心肌酶谱所示均正常。术后第4天，患者转回普通病房继续专科治疗。术后第13天，患者精神睡眠正常，流质膳食，可自行下地活动，复查生化全项、血常规、凝血功能等指标未见明显异常，准予出院。2 讨论 老年人心律失常以房性早搏和心房颤动为主，心房扑动与心房颤动发生率比是1 101 20，其发生率与室速相近1。目前尚未见老年心房扑动患者行非心脏手术的相关报道。本例患者为急性的心房扑动，研究表明急性心房扑动/颤动常继发于发热、呼吸困难、疼痛、败血症、出血、心衰和电解质紊乱等2。本例患者发热、感染、术中血气分析示电解质紊乱，可能是引起心房扑动的诱因，积极纠正电解质紊乱后仍不能终止心房扑动的发生。考虑患者高龄，术前合并感染，因此术中实行肺保护性通气策略。结合近年研究结果，全麻气腹状态下最佳机械通气策略为潮气量8 mL/kg，通气频率1012次/分，吸呼比1 2，能够获得“较低53老年医学研究2023 年第 4 卷第 5 期气道压力同时又能维持良好通气”的肺保护效应。目前大多数国际指南将心房扑动和心房颤动归为一类进行阐述，且多为内科指南。心房扑动的治疗主要包括4方面：控制HR、抗凝治疗、转复心律及电生理治疗。受体和钙通道阻滞剂是控制心房扑动/颤动患者 HR 的一线药物。受体阻滞剂控制HR在很大程度上与降低交感神经张力有关。研究表明，右美托咪定能降低老年心房颤动患者的手术期应激反应，减少血流动力学波动3。本例患者中使用大剂量的舒芬太尼以减少应激，减慢HR，麻醉诱导后HR下降明显。但麻醉诱导后分别使用短效受体阻滞剂艾司洛尔和右美托咪定以减慢HR，效果均不佳。心房扑动/颤动持续时间48 h，可导致心房血栓，推荐在心脏转复心律前使用华法林或新型口服抗凝药物行3周的抗凝治疗，或行经食管超声排除心房血栓，并在转复心律后至少行4周的抗凝治疗。对于新发心房扑动/颤动（48 h）合并严重血流动力学障碍、急性冠脉综合征、有提示性症状、心电图改变或心脏生物标志物升高，应积极进行药物复律或电复律，转复心律后不需进行抗凝治疗4。本例患者麻醉诱导后出现严重的低血压，在使用血管活性药物维持血压的同时，应积极转复心律。血管活性药物选择高选择性1受体激动剂甲氧明，在升高血压的同时，可减慢HR和降低心肌耗氧。研究表明，40%的心房扑动患者需要在电复律前先行药物复律5。心房扑动/颤动常用的转复心律的药物包括c类抗心律失常药物（氯普鲁卡因胺）和抗心律失常药物（胺碘酮）。心房扑动的患者对抗心律失常药物敏感，而c类抗心律失常药物常转复失败且可能诱发1 1传导的快速心房扑动。胺碘酮可扩张冠状动脉及外周血管，增加心排血量，而负性肌力较轻，对心功能不全者仍较适用。研究表明，胺碘酮可安全有效地用于治疗老年心房扑动/颤动的患者6。本例患者术前BNP 194 pg/mL，考虑到老年人可能存在冠状动脉狭窄，因此选择胺碘酮行药物复律，但效果不佳。与心房颤动相比，电复律对于心房扑动更为有效，且需要的能量较少。电复律需在镇静状态，并持续监测BP、HR、SpO2等指标下进行。电极板的放置在胸前后位较胸前侧位效果好。首先选择低能（50 J）复直流电同步转复心律，常能恢复为窦律。若电击引起心房颤动，可用更高能量（100 J）再电击一次，可能恢复窦律。若仍为心房颤动，可暂不处理。部分心房扑动患者行电复律后不能维持窦性心律，小剂量胺碘酮能维持窦性心律7。本例患者在麻醉后行电复律治疗，符合上述条件，且持续泵注胺碘酮至术后4 h，以防止复发。但由于手术操作无法实现胸前后位，采用胸前侧位转复心律。而对上述治疗无效的持续的心房扑动，高度推荐使用经导管射频消融行电生理治疗，以阻断折返环并预防心房扑动的再发8。综上所述，对于合并血流动力学障碍的急性心房扑动患者，应给予紧急处理。心房扑动的治疗主要是转复心律，经积极纠正心房扑动的病因及药物转复失败时，首选同步直流电转复心律，以恢复心房有效收缩，改善心功能。利益冲突声明 所有作者声明无利益冲突作者贡献声明 刘颖：发现案例、收集病例资料，撰写及修改论文；李志华：帮助设计论文框架、修改论文；徐贯杰：对文章的知识性内容进行审核、提出修改思路；郄晓娟：指导论文起草、提出修改思路参考文献：1FELD G K.Diagnosis and ablation of atrial flutter：The prototypical reentrant atrial arrhythmia J.Heart Rhythm，2021，18（7）：1239-1240.2STIELL I G，DE WIT K，SCHEUERMEYER F X，et al.2021 CAEP Acute atrial fibrillation/flutter best practices checklist J.CJEM，2021，23（5）：604-610.3BAO N，TANG B.Organ-Protective effects and the underlying mechanism of dexmedetomidineJ.Mediators Inflamm，2020，2020：6136105.4BRANDES A，CRIJNS H J G M，RIENSTRA M，et al.Cardioversion of atrial fibrillation and atrial flutter revisited：current evidence and practical guidance for a common procedure J.Europace，2020，22（8）：1149-1161.5STIELL I G，EAGLES D，NEMNOM M J，et al.Adverse events associated with electrical cardioversion in 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