胸腔穿刺术知识讲座.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,胸腔穿刺术（,thoracentesis,）常用于检查胸腔积液的性质、抽液（气）减压或通过穿刺胸膜腔内给药。,适应症,1,、诊断性穿刺，以检查胸腔积液的性质。,2,、抽液（气）以减轻对肺组织的压迫。,3,、胸腔内注射给药。,禁忌症,1,、出血倾向、应用抗凝剂、出血时间延长或,凝血机制障碍者。,2,、血小板计数,5010,9,/L,者，应在操作前,先输血小板。,3,、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。,4,、穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感,染控制后再实施操作。,操作前准备（,1,）,1,、患者准备：,1,）测量生命体征（心率、血压、呼吸），体力状况评价。,2,）向患者解释胸穿的目的，操作过程，可能的风险。,操作前准备（,1,）,手术过程中及手术后可能出现下列情况：,1,麻醉意外；,2,胸膜反应，出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停；,3,血、气胸；,4,出血、感染；,5,心血管其它不可预知的意外情况；,6,如病情需要，需反复胸穿术,/,胸水检查；,7,穿刺失败；,8,胸腔内组织损伤，神经血管损伤。,操作前准备（,1,）,1,、患者准备：,3,）告知需要配合的事项（操作过程中避免剧烈咳嗽，保持体位，如有头晕、心悸、气促等不适及时报告）。,4,）签署知情同意书。,术前沟通、确认知情同意很重要。,操作前准备（,2,）,2,、材料准备：,准备物品：消毒物品、穿刺包、手套、麻醉药、抢救物品（,0.1%,肾上腺素、注射器）、胶布、血压计、听诊器、污物盒、利器盒、（必要时）肝素。同时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。治疗车及物品放置于右手边。,检测穿刺管路的通畅性与气密性。,操作前准备（,3,）,3,、操作者准备：,1,）需要,2,个人操作。,2,）操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况。,3,）了解患者病情、穿刺目的、胸片情况。,4,）掌握胸腔穿刺操作相关知识，并发症的诊断与处理。,操作步骤（,1,）,1,、体位：,1,）常规取直立坐位，上身略前倾，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。使肋间隙能够充分暴露。,2,）卧床患者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。,体位,操作步骤（,2,）,2,、穿刺点选择：,1,）操作前再次核对患者，核对左右侧。,2,）如为胸腔积液，穿刺点选在胸部叩诊音实音最明显的部位，并在,B,超定位后进行穿刺；一般常取肩胛下角线第,7-8,肋间，腋后线第,7,肋间，腋中线第,6,肋间，腋前线第,5,肋间；包裹性积液应在超声波定位后进行穿刺；如为气胸，穿刺点选在锁骨中线第,2,肋间。标记穿刺点。穿刺点避开局部皮肤感染灶。,操作步骤（,2,）,2,、穿刺点选择：,3,）确定后要标记穿刺点。,4,）一般通过叩诊结合胸片,X,线确定穿刺部位，必要时可通过超声检查来进一步确定穿刺点及穿刺深度。甚至在,B,超引导下完成穿刺。,确定穿刺点的,3,种方法：,1.,叩诊；,2.,胸片；,3.B,超,穿刺点定位,操作步骤（,3,）,3,、消毒铺巾：,1,）准备：术者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放入数个棉球，助手协助，分别倒入少量,2.5%,碘酒和,75%,乙醇。,2,）消毒：用,2.5%,碘酒以穿刺部位为中心，自内向外进行皮肤消毒两遍后，,75%,酒精脱碘，或,型安尔碘皮肤消毒剂消毒,2-3,遍，消毒范围直径为,15cm,。,3,）铺巾：无菌孔巾中心对准穿刺点，上方以巾钳固定于患者上衣上。,操作步骤（,4,）,4,、局部麻醉：,1,）准备：,2ml,（或,5ml,）注射器抽取,2%,利多卡因或,2%,普鲁卡因（需提前做皮试）,5ml,。,2,）在穿刺点局部皮下注射形成,1,个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，沿下一肋骨上缘缓缓刺入。,操作步骤（,4,）,4,、局部麻醉：,3,）间断负压回抽，每进,2-3mm,回吸一次，如无液体或鲜血吸出，则注射麻药，逐层浸润麻醉各层组织，直至胸膜；如有液体吸出，则提示进入胸腔，记录进针长度，作为下一步穿刺大概需要的进针深度；如有鲜血吸出，且体外凝集，则提示损伤血管，应拔针、压迫、平稳后，更换穿刺部位或方向再穿（有时患者胸壁或胸膜很厚，一般的,2ml,或,5ml,注射器配套的针头长度不够，难以达到胸腔积液的部位，回吸吸不出液体，须更换较长的胸腔穿刺针，才可达到积液部位）,操作步骤（,5,）,5,、穿刺：,1,）将针座后连接的橡胶皮管用血管钳夹闭，根据麻醉时记录进针深度，在胸穿针上估算出穿刺达到此深度后，留在胸腔皮肤外的穿刺针长度。,2,）穿刺：术者以左手固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在麻醉处垂直于皮肤缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失时，表明已进入胸膜腔，或参考麻醉时记录的进针深度，见有积液流出，停止穿刺，如无液体流出，则改变穿刺角度、深度再穿，直到有液体流出为止。,操作步骤（,6,）,6,、抽液：,1,）用血管钳近贴皮肤固定穿刺针，将乳胶管连接,50ml,注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳，负压回抽注射器。第一次抽得的液体应先留取标本，分别装入各个标本小瓶内（常规、生化检查除外）。,2,）在每次注射器吸满，需排空时，助手需先用止血钳夹闭乳胶管，摘下注射器，排空注射器，再连接上乳胶管，打开止血钳，循环操作，抽吸液体，注意各个连接点要连接紧密，防止漏气产生气胸。,操作步骤（,6,）,6,、抽液：,3,）如果是诊断性穿刺，则穿刺得,20-50ml,液体，分别装入各个标本小瓶内，即完成操作。如果是治疗性穿刺，则需进一步抽出胸腔内积液，但引流速度不能过快，每次引流的液体总量应小于,1000ml,。,4,）如有条件，也可以利用套管针穿刺，引流袋引流液体。,操作中患者咳嗽：,1.,提示胸腔积液排放到一定程度，肺已,开始复张。,2.,咳嗽可能会引起穿刺针刺伤肺，进而引起气,胸。,操作步骤（,7,）,7,、拔针：,1,）在呼气末屏住气，拔出穿刺针。,2,）局部消毒，压迫片刻，无菌辅料覆盖，胶布固定。,3,）嘱病人平卧休息。,操作步骤（,8,）,8,、穿刺后观察：,1,）症状上注意：有无气促、胸痛、头晕、心悸、咳嗽泡沫痰。,2,）体征上注意：有无面色苍白、呼吸音减弱、血压下降。,3,）必要时可行胸部,X,线检查以评价胸腔残余积液量和除外气胸。,操作步骤（,9,）,9,、标本处理：,记录标本量与性质，将标本分类并标记，然后根据临床需要进行相应检查。如常规、生化、酶学、细菌学及细胞病理学等。,操作步骤（总结）,操作前准备（患者、材料、操作者）,体位,穿刺点选择,消毒铺巾,麻醉,穿刺,抽液,拔针,穿刺后的观察,标本处理,注意事项,1,、术前应向患者说明穿刺目的，签知情同意书后实施。,2,、术前应常规进行叩诊，确定穿刺点无误后实施操作。,3,、应避免在第,9,肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔内脏器。,4,、严格无菌操作。,注意事项,5,、操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。,6,、应由肋骨上缘进针，避免损伤肋间血管和神经，抽液过程中常规固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。,注意事项,7,、一次抽液不应过多、过快，首次不超过,600ml,，以后每次不超过,1000ml,。,气胸时一次抽气不超过,1000ml,。诊断性穿刺,50-100ml,液体即可。,8,、操作中应叮嘱患者避免深呼吸和咳嗽，密切观察患者的反应，如患者有不适，不能坚持者，应停止抽液，拔除穿刺针。,并发症及处理,1,、,胸膜反应：,病人在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧，观察血压、脉搏变化。必要时皮下注射肾上腺素,0.1%0.3-0.5ml,，或静脉注射葡萄糖液。在下次操作前，应积极作病人的思想工作，打消病人的思想顾虑，可在操作前半小时给予安定。,并发症及处理,2,、,血胸：,一般情况下穿刺过程中损伤肺、肋间动静脉多数可,以自行止血，不需要特殊处理。但偶有损伤膈肌血管，或较大血管，凝血功能差的患者，引起活动性出血，出现低血压、出血性休克，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化，必要时需要输血、输液、闭式引流，甚至开胸探查止血。,发现抽出血液应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，而血性胸腔积液不凝,并发症及处理,3,、,气胸：,原因：操作时胶皮管未夹闭，漏入空气所致者；穿刺过深伤及肺；抽液体过程中患者咳嗽，使肺膨胀，被穿刺针刺伤。,少量气胸观察即可，大量需要放置闭式引流管。但如果患者是机械通气，气胸可能会继续发展，甚至成为张力性气胸，应注意观察，必要时放置胸腔闭式引流管。,并发症及处理,4,、,复张性肺水肿：,原因：胸腔积液引流速度过快，引流量过大，会导致受压肺泡快速复张后引起肺水肿。,表现为,胸闷、,气促、咳泡沫痰。,处理：利尿、扩血管，糖皮质激素，限制入量。,并发症及处理,5,、,腹腔脏器损伤：,原因：穿刺部位选择过低，应避免在肩胛下角线第,9,肋间和腋后线第,8,肋间以下进行穿刺。,并发症及处理,6,、穿刺点出血：一般为少量出血，纱布,或消毒棉球按压即可止血。,7,、胸壁蜂窝组织炎及脓胸为穿刺时消毒,不严格导致的细菌感染，需用抗生素,治疗，大量脓胸可行胸腔闭式引流。,并发症及处理,8,、麻醉意外：少见，应预先予以皮试，皮试阴性者才进行操作，如出现，应皮下注射肾上腺素,0.1%0.5-1.0ml,，必要时,3-5,分钟后可重复。,9,、空气栓塞：少见，多见于人工气胸时，病情危重，可引起死亡。,腹膜腔穿刺术,abdominocentesis,腹膜腔穿刺术是用于检查腹腔积液性质、给药、抽取积液，进行诊断和治疗疾病。,适应证,1,、抽液作化验和病理检查，以协助诊断。,2,、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。,3,、腹腔内注射药物。,4,、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积液、积脓、积血。,5,、拟行腹水回输者。,禁忌症,1,、严重肠胀气、肠麻痹。,2,、妊娠中后期、巨大卵巢囊肿者。,3,、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。,4,、躁动、不能合作或肝昏迷先兆。,5,、膀胱充盈，未行导尿者。,6,、有明显出血倾向。,7,、电解质严重紊乱，如低钾血症。,操作前准备,1,、患者准备：,（,1,）向病人说明穿刺目的和必要性，签署知情同意书。,（,2,）有严重凝血功能障碍者需输血浆或凝血因子，纠正后再实施。,（,3,）穿刺前先嘱患者排尿，以免穿刺时损伤膀胱。,（,4,）用普鲁卡因局麻者，需做药物过敏试验。,操作前准备,2,、材料准备：,器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、胶布、局部麻醉药、止血钳等）、痰盂、无菌试管,4-6,支（留送常规、生化、细菌、病理标本等），如须腹膜腔内注药，应准备好所需药品。（有菌、无菌物品须分别放置）。,其他物品：,皮尺、多头腹带,、盛腹水容器、培养皿。,操作前准备,3,、操作者准备：,1,）洗手,2,）放液前应测量,体重、腹围、,生命征和腹部体征，以观察病情变化。,3,）根据病情，安排适当的体位，如扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。协助患者解开上衣，松开腰带，暴露腹部，背部铺好腹带（放腹水时）。,操作步骤,1,、体检：,术前行腹部体格检查，叩诊移动性浊音，已确认有,腹水。,2,、,体位：,扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。,操作步骤,3,、,穿刺点选择：,（,1,）脐和髂前上棘间连线中外,1/3,的交点为穿刺点，放腹水时通常选用左侧穿刺点（最常用）。,（不易损伤腹壁动脉）,（,2,）脐和耻骨联合连线的中点上方,1cm,，偏左或右,1.5cm,处。,（无重要器官且易愈合）,（,3,）少量腹水患者取侧卧位，脐水平线与腋前线或腋中线的交点。,（常用于诊断性穿刺）,（,4,）少量或包裹性积液，需在,B,超指导下定位穿刺。,穿刺点,操作步骤,4,、消毒：,分别用碘酒、酒精（脱碘）在穿刺点部位，行自内向外环形离心形皮肤消毒，消毒范围直径为,15cm,。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾（严格无菌操作观念，正确使用无菌持物钳，取放时，钳尖向下，闭合钳端，不可触及容器液面以上部分，切忌击瓶口）。,操作步骤,5,、局部麻醉：,抽取,2%,利多卡因或,1%,的普鲁卡因（提前皮试）,2-5ml,，在穿刺点作自皮肤到腹膜壁层的局部麻醉（须深达腹膜），注药前应回抽，观察无出血，方可推注麻醉药。,麻醉的重点在于皮肤和腹膜,操作步骤,6,、穿刺：,术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹腔，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水，并置腹水于消毒试管中作检验用。,操作步骤,1,）诊断性抽液时，可用无菌的,20ml,或,50ml,注射器和,7,号,针尖进行穿刺。,2,）腹腔放液减压时，用腹腔穿刺的长针外连一长的消毒,橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜,行缓缓刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管,放于容器内。放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，,碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。,操作步骤,7,、放腹水的速度和量：,放腹水的速度不应该过快，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象。一般每次放腹水的量不超过,3000-6000ml,；肝硬化患者第一次放腹水不要超过,3000ml,。,操作步骤,8,、术后处理：术后密切观察病人反应，并注意保暖。术后测量患者血压、脉搏，测量腹围。交代注意事项，术后当天穿刺点口不要弄湿，嘱患者尽量保持穿刺点朝上的体位；腹压高的患者，穿刺后需要腹带加压包扎。,9,、术后清洁用品的处理：,注意事项,1,、严格遵守无菌操作规程。,2,、术中及术后密切观察病人，如出现面色苍白、出汗、脉速，或诉头晕、心悸、恶心等，应停止抽液，并作相应处理。,3,、,抽液不宜过快、过多，一次不宜超过,3000ml,。,多放可诱发肝性脑病和电解质紊乱。,注意事项,4,、在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位,5,、大量腹水时，防止腹水沿穿刺针路外渗应行移行穿刺、术后按摩局部,1-2,分钟、蝶形胶布固定弥合针路或涂火棉胶封闭。,并发症及处理,1,、,肝性脑病和电解质紊乱,1,）术前了解患者有无穿刺得禁忌症。,2,）放液不宜过快、过多，一次不宜超过,3000ml,。,3,）出现症状时，停止抽液，按照肝性脑病处理，并维持酸碱、电解质平衡。,2,、,出血、损伤周围脏器,1,）术前要复核患者的出凝血时间。,2,）操作动作规范轻柔，熟悉穿刺点，避开腹部血管。,并发症及处理,3,、,感染,1,）严格按照腹腔穿刺得无菌操作。,2,）感染发生后根据病情适当应用抗生素。,4,、,腹膜反应、休克,1,）注意控制放液的速度。,2,）立即停止操作，作适当处理（如补液、吸氧、使用肾上腺素等）,腰椎穿刺术,lumbar puncture,腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物。,适应症,1,、采集脑脊液检查以明确诊断。,2,、测定颅内压及进行脑脊液动力学检查，了解蛛网膜下腔有否阻塞等。,3,、作气脑造影、椎管造影等。,4,、治疗作用，包括椎管内注射药物如抗生素、抗癌药、麻醉剂，以及颅内压过低者注入生理盐水；引流脑脊液中刺激性物质如血液、造影剂等。,禁忌证,1,、,颅内压增高有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，尤其疑有后颅窝占位性病变者。,2,、休克，衰竭或濒危状态的患者。,3,、穿刺部位或附近有感染者。,4,、凝血障碍，有出血倾向，血小板低于,5010,9,/L,。,5,、准备进行脊髓造影或气脑造影。,操作前准备,1,、患者准备：,（,1,）向病人说明穿刺目的和必要性，签署知情同意书。,（,2,）,检查眼底，判断是否存在眼底水肿，查看患者头颅,CT,及,MRI,影像。,操作前准备,2,、材料准备：,（,1,）腰穿包,（,2,）无菌手套,（,3,）操作盘,（,4,）,5ml,注射器,（,5,）一次性测压管,（,6,）,2%,利多卡因,（,7,）消毒用品，纱布，胶布,方法,1,、,体位,:,患者侧卧于硬板床上，靠近床沿，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。,对于肥胖、关节炎或脊柱侧弯的患者也可取坐位腰穿。,体位,方法,2,、,穿刺点,:,通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第,3,4,腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。,3,、常规消毒皮肤后戴无菌手套，盖洞巾，用,2,利多卡因自皮肤到椎间韧带（注意回抽有否血液）作局部麻醉。,方法,4,、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，,成人进针深度约,4-6cm,，儿童约,2-4cm,。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感（突破感）。此时可将针芯慢慢抽出（防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。,方法,5,、放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为,70-180mmH,2,O,（,0.098kpa=10mmH,2,O,）或,40,50,滴,/,分钟。作压颈试验（,Queckenstedt,试验），可了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测压后，由助手先压迫一侧颈静脉,10,秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。,方法,正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即升高一倍左右，解除压迫后,10,20,秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全性阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示有不完全阻塞。颅内高压者，禁作此试验。,方法,6,、撤去测压管，收集脑脊液,2,5ml,送检；如需作培养时，应用无菌试管留标本。,7,、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。,8,、去枕俯卧（如有困难则平卧,4,6,小时），以免引起术后低颅压头痛。,注意事项,1,、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内高压者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。有休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。,注意事项,2,、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。,3,、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再用等量药液注入（,置换,）。,4,、严格遵守无菌操作规程，操作时动作应轻巧，用力要适当。,并发症及防治,1,、,低颅压综合症：,指侧卧位脑脊液压力在,0.58-0.78kPa(60-80mm,水柱,),以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。,故应使用细针穿刺，术后去枕平卧（最好俯卧）,4-6,小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预防之，如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸馏水,10-15ml,或静滴,5%,葡萄盐水,500-1000ml,，,1-2,次,/d,，数日，常可治愈。也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水,20-30ml,，消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。,并发症及防治,并发症及防治,2,、,脑疝形成：,在颅内压增高（特别是后颅窝占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。必要时，可先快速静脉输入,20%,甘露醇液,250ml,等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查。,并发症及防治,如不幸一旦出现，应立即采取相应抢救措施，如静脉注射,20%,甘露醇,200-400ml,和高渗利尿脱水剂等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水,40-80ml,，但一般较难奏效。,并发症及防治,3,、,原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：,多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫及大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水,30-50ml,：疗效不佳时应急请外科考虑手术处理,并发症及防治,此外，并发症中，还可因穿刺不当发生颅内感染、出血、腰背痛和神经根痛、马尾部的神经根损伤等，较少见。,骨髓穿刺术,Bone Marrow Puncture,广州医学院第二临床学院诊断教研室,曹 梅,骨髓穿刺术,骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技,术。骨髓液检查的内容包括细胞学、寄生虫,和细菌学检查等，以协助诊断、观察疗效及,判断预后。,适应症,1,、各类血液病的诊断和全身肿瘤性疾病是否有骨髓侵犯或转移。,2,、原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者。,3,、某些传染病或寄生虫病需要骨髓细菌培养或涂片寻找病原体，如伤寒杆菌的骨髓培养及骨髓涂片寻找疟原虫和利朵小体。,4,、诊断某些代谢性疾病，如高雪（,Gaucher,）病，只有骨髓找到,Gaucher,氏细胞，才能最后确定诊断。,5,、观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。,6,、为骨髓移植提供足量的骨髓。,禁忌症,1,、血友病及有严重凝血功能障碍者，当骨髓检查并非唯一确诊手段时，则不宜进行此种检查，以免引起局部严重迟发型出血。,2,、骨髓穿刺局部皮肤有感染者。,操作前准备,1,、患者准备：,1,）怀疑有凝血功能障碍者，在骨髓穿刺前应作凝血功能方面的检查，以决定是否适作此种检查。,2,）向患者或其家属说明骨髓穿刺的目的，操作过程及可能出现或应注意的问题。,3,）告知需要配合的事项（操作过程中可能会有疼痛等不适及时报告，穿刺后,3,天内穿刺部位不要着水，并保持清洁等）。,4,）让患者或家属签署知情同意书。,操作前准备,2,、材料准备：,1,）治疗车：车上载有以下物品：,骨髓穿刺包：内含骨髓穿刺针,1,个，无菌盘,1,个，镊,子,1,把，孔巾,1,个，纱布,2,块，棉球若干。,消毒用品：,2%,碘酊和,75%,乙醇，或,0.5%,碘伏。,麻药：,2%,利多卡因,2ml.,2),其他：一次性注射器,2,个（,2ml,或,5ml 1,个，,10ml,或,20ml 1,个），无菌手套,2,副，干净玻片,68,张和,1,张好的推片。抗凝管数个（其中,1,个为,EDTA,抗,凝，用于融合基因检测，其余均为肝素抗凝）。,操作前准备,3,、操作者准备：,1,）掌握骨髓穿刺操作相关知识，了解患者病情，穿刺目的。,2,）操作者摆放好患者体位，选择好穿刺点并标记。,3,）操作者洗手，戴好帽子，口罩。,4,）操作者（也可专用制片助手）应会根据骨髓穿刺目的制作合格而规范的骨髓片。,操作步骤（一）,1,、体位,骨髓穿刺的体位因穿刺点的选择部位不同而异：,俯卧位或侧卧位：适于选择髂后上棘穿刺点。,仰卧位：适于选择髂前上棘和胸骨穿刺点。,坐位或侧卧位：适于选择腰椎棘突穿刺点。,操作步骤（二）,2,、穿刺点的选择,1,）髂后上棘穿刺点：位于腰,5,和骶,1,水平旁开约,3cm,处一圆钝的突起处，此处穿刺容易成功，而且安全，患者也看不到，减少了恐惧感，是最常用的穿刺点，特别是为骨髓移植提供大量骨髓时，常首先将此部位坐位穿刺点。,2,）髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后,12cm,较平的骨面，此处易于固定，操作方便，无危险性，但骨髓成分次于髂后上棘，也不如髂后上棘容易成功。,操作步骤（二）,2,、穿刺点的选择,3,）胸骨穿刺点：位于第二肋间隙胸骨体的中线部位，此处骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败或不仍不能明确诊断时，需做胸骨穿刺。,4,）腰椎棘突变位点：位于腰椎棘突突变处，此处骨髓成分好，但穿刺难度较大，不常用。,5,）穿刺点避开局部皮肤感染灶，确定后要标记穿刺点。,操作步骤（二）,操作方法（三）,3,、消毒铺巾,1,）准备：操作者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放入数个棉球，助手协助，分别倒入少量,2%,碘酊和,75%,乙醇，或用,0.5%,碘伏溶液。,2,）消毒：以定位穿刺点为中心，先用,2%,碘酊消毒一遍，消毒半径,10cm,左右，等待,1,分钟干燥后，再用,75%,乙醇以同样方式消毒两遍；也可单用,0.5%,碘伏同样消毒两遍。再戴上无菌手套。,3,）铺巾：无菌孔巾中心对准穿刺点，当采取坐位或侧卧位时应对胶布固定无菌孔巾于患者衣服上。,操作方法（四）,4,、麻醉,1,）准备：,2ml,注射器或,5ml,注射器吸入,2%,利多卡因。,2,）在穿刺点局部皮下注射形成一个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，缓缓刺入。,3,）间断负压回抽，如无鲜血吸出，则注射麻药，逐层浸润麻醉各层组织，直至骨膜。要求以定位穿刺点为中心，,对骨膜进行多点麻醉，以达到麻醉一个面，而非一个点，,这样可防止因穿刺点与麻醉点不完全相符而引起的疼痛。,操作方法（五）,5,、穿刺,1,）准备：固定穿刺针长度，将骨穿针的固定器固定在适当的长度上，胸骨穿刺和棘突穿刺时一般固定在距针尖约,1cm,处，髂后和髂前上棘穿刺时一般固定在距针尖约,1.5cm,处。,2,）穿刺：髂后和髂前上棘穿刺时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨穿针与骨面呈垂直方向刺入，当穿刺针针尖接触骨面时，则沿骨穿针的针体长轴左右旋转穿刺针，以缓慢钻刺骨质并想向前推进，当突然感到穿刺阻力消失，即有突破感且穿刺针已固定在骨内时，表示穿刺针已进入骨髓腔内。穿刺深度自针尖达骨膜后进入,1cm,左右即可。,操作方法（五）,胸骨穿刺时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部,位，右手持骨穿针，将针头斜面朝向髓腔，针尖指,向患者头部与骨面成,3040,角，缓慢左右旋,转骨穿针刺入深度,0.51cm,，骨穿针固定在骨内,即可，一般无突然感到穿刺阻力消失的突破感。,腰椎棘突穿刺时，操作者左手拇指和食指固定穿,刺部位，右手持骨穿针与骨面呈垂直方向刺入，缓慢,左右旋转骨穿针刺入,0.51cm,，骨穿针固定在骨内,即可，一般也无突然感到穿刺阻力消失的突破感。,操作方法（五）,3,）抽吸：拔出穿刺针针芯，放于无菌盘内，接上干燥的,10ml,或,20ml,注射器，当用负压回抽见到注射器内有骨髓液时，标志穿刺已成功。,若未能抽出骨髓液，,则可能是穿刺的深度或方向不合适，或穿刺针的针尖堵在骨质上，或可能是穿刺针针腔被皮肤和皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许，重新接上注射器再行抽吸，即可取得骨髓。若仍抽不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为干抽（,dry tap,）,这可能是由于操作者技术欠佳，或由于骨髓纤维化，或由于骨髓成分太多，太黏稠如急性白血病等。若属于操作者技术欠佳，应改换技术操作熟练者，或更换其他部位再穿。若属于后面原因，则应进行骨髓活检。,操作方法（六）,6,、抽取骨髓液,1,）当用负压回抽见到注射器内有骨髓时，若为了骨髓涂片进行常规骨髓细胞学检查，则应该用适当的力量迅速抽取骨髓液约,0.10.2ml,，及注射器针栓部分见到骨髓液即可。,2,）如果需要做骨髓液的其他检查时，应在留取骨髓液涂片标本后，再抽取需要量的骨髓液用于骨髓干细胞培养，染色体和融合基因检查，骨髓细胞流式细胞术检查及骨髓液细菌培养等。,操作方法（七）,7,、制片,取下注射器，插入针芯，迅速将留取在注射器内,的骨髓液滴于载玻片上，由操作者或助手用推片粘取少许骨髓液快速涂片,68,张（具体制片数量视需要而定）。,8,、拔针,1,）抽取骨髓液结束，拔除插入针芯的穿刺针。,2,）局部消毒，无菌纱布盖住针孔，按压,13,分钟（具体时间视出血情况而定），用胶布固定。,3,）嘱患者,3,天内穿刺部位不要着水，并保持清洁。,操作方法（八）,9,、标本处理,1,）骨髓涂片连同申请单送骨髓检查室。,2,）其他骨髓液根据临床需要，进行相应检查。如：骨髓干细胞培养，染色体和融合基因检查，骨髓细胞流式细胞术检查及骨髓液细菌培养等。,注意事项（一）,1.,术前应作出、凝血时间检查，有出血倾向者于操作时应特别注意，对血友病人禁止做骨髓穿刺。,2.,注意注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。,3.,穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。,注意事项（二）,4.,抽吸液量如为做细胞形态学检查则不宜超过,0.2ml,否则会导致骨髓液稀释，影响增生度的判断、细胞计数及分类的结果。,如做细菌培养，应首先抽吸供形态学检查标本，再抽吸,1-2ml,。,注意事项（三）,5.,骨髓取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。,6.,用普鲁卡因麻醉前，需做皮试。,并发症及处理,1,、穿透胸骨内侧骨板，伤及心脏和大血管：,很罕见，但非常危险！这是胸骨穿刺时，用,力过猛或穿刺过深发生的意外。因此胸骨穿,刺时固定穿刺针长度很重要，一定要固定在,距针尖约,1cm,处，缓慢左右旋转骨穿针刺,入，且开始用力一定要轻，特别是对老年人,骨质疏松和多发性骨髓瘤患者。初次早作者,最好先不从胸骨穿刺开始。,并发症及处理,2,、穿刺针被这段在骨内：,很罕见，常由于骨穿针针头进入骨质后，操作者摆,动过大；活在穿刺过程中，由于骨质坚硬，难以达,到骨髓腔时，强行进针所致。为了防止穿刺针被折,断，应与骨穿针针头进入骨质后，不要摆动过大；,穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以达到骨髓腔,时，不可强行进针。若穿刺针被折断在骨内，可请,外科处理。,3,、局部皮肤出血和红肿感染，对症处理即可。,Thanks for your attention!,