神经病学中枢神经系统感染性疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,第十章 中枢神经系统感染性疾病,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,第十章,中枢神经系统感染性疾病,INFECTIONS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM,东平县人民医院,神经内科 冯复利,第一节 病毒感染性疾病,第七节,艾滋病所致神经系统障碍,第二节 细菌感染性疾病,第五节 螺旋体感染性疾病,第四节 朊蛋白病,第六节 脑寄生虫病,第三节 新型隐球菌脑膜炎,第十章 中枢神经系统感染性疾病,病毒、细菌、真菌、,螺旋体、寄生虫、,立克次体和朊蛋白等,病原体,概 述,概念,根据发病,病程,急性,亚急性,慢性,脑炎,脊髓炎,脑脊髓炎,脑膜炎,脊膜炎,脑脊膜炎,脑膜脑炎,根据感染部位,概 述,临床分类,血行感染,直接感染,穿透性颅外伤或邻近组织感染后病原体蔓延进入颅内,神经干逆行感染：,嗜神经病毒,(neurotropic virus),如单纯疱疹病毒、狂犬病,概 述,感染途径,第一节 病毒感染性疾病,单纯疱疹病毒性脑炎,病毒性脑膜炎,其他病毒感染性脑病或脑炎,病毒感染性疾病,概念,病毒感染性疾病,共同临床特点,单纯疱疹病毒性脑炎,(Herpes Simplex Virus Encephalitis,HSE),由单纯疱疹病毒,（,Herpes Simplex Virus Encephalitis,HSE,）,感染引起的一种急性,CNS,感染性疾病，又称急性坏死性脑炎。,发病在季节、性别、年龄上无差异,常累及颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和（或）变态反应性脑损害,一、单纯疱疹病毒性脑炎,概念,单纯疱疹病毒,(HSV),一、单纯疱疹病毒性脑炎,病因,&,发病机制,主要传染源：,患者,健康带毒者,主要传播途径：,密切接触,性接触,HSV-,嗜神经,DNA,病毒。（,2,种血清型）,HSV-I,感染成人,HSV-II,感染性器官,一、单纯疱疹病毒性脑炎,病因,&,发病机制,脑组织水肿、软化、,出血、坏死，,呈弥漫性,非对称性出血,(,常累及,颞叶内侧,&,额叶下部,),一、单纯疱疹病毒性脑炎,病 理,大量淋巴细胞浸润,形成袖套状,神经元,&,胶质细胞核内可见,Cowdry A,型（嗜酸性）包涵体,一、单纯疱疹病毒性脑炎,病 理,1.,发病年龄无特异性，约,2/3,在,40,岁以上,前驱期：头痛、全身不适等；,常,急性起病,；,约,1/4,口唇疱疹病史；,发热体温可达,38.440.0,一、单纯疱疹病毒性脑炎,临床表现,2.,常见症状,头痛、呕吐、轻度意识障碍,1/3,可有癫痫发作,精神症状等,3.,病情迅速进展，重症者因脑疝死亡,一、单纯疱疹病毒性脑炎,临床表现,1.,血常规：白细胞数计数轻度增高,一、单纯疱疹病毒性脑炎,辅助检查,额颞叶病灶，,T1WI,低信号、,T2WI,高信号病灶,CT,：局灶性低密度区，,散布点状高密度,(,颞叶常见,),一、单纯疱疹病毒性脑炎,辅助检查,压力正常或轻度增高,有核细胞数，淋巴为主,可有红细胞数增多,蛋白质轻中度增高，糖、氯化物正常,一、单纯疱疹病毒性脑炎,辅助检查,4.CSF,常规检查,一、单纯疱疹病毒性脑炎,辅助检查,疱疹史,上呼吸道感染症状,精神行为异常、抽搐、意识障碍、局灶神经系统损害,CSF,红、白细胞数增多，糖、氯正常,EEG,以颞、额区损害为主,头颅,CT/MRI,颞叶局灶性出血性脑软化灶,特异性抗病毒药物治疗有效,一、单纯疱疹病毒性脑炎,诊 断,1.,诊断依据,一、单纯疱疹病毒性脑炎,诊 断,带状疱疹,病毒性脑炎,肠道病毒性脑炎,巨细胞,病毒性脑炎,急性播散性,脑脊髓炎,一、单纯疱疹病毒性脑炎,鉴别诊断,一、单纯疱疹病毒性脑炎,治 疗,一、单纯疱疹病毒性脑炎,治 疗,一、单纯疱疹病毒性脑炎,预 后,二、病毒性脑膜炎,概 念,病毒性脑膜炎（,viral meningitis,）,二、病毒性脑膜炎,病因,&,发病机制,二、病毒性脑膜炎,病理,夏秋季高发，儿童多见，急性起病,全身中毒症状,可有脑膜刺激征,病程,1,2,周或更长,临床表现因人不同,二、病毒性脑膜炎,临床表现,二、病毒性脑膜炎,辅助检查,二、病毒性脑膜炎,诊 断,治 疗,三、其他,-,进行性多灶性白质脑病,概 念,进行性多灶性白质脑病（,progressive multifocal leucoencephalopathy,，,PML,）,三、其他,-,进行性多灶性白质脑病,病 理,三、其他,-,进行性多灶性白质脑病,临床表现,三、其他,-,进行性多灶性白质脑病,辅助检查,三、其他,-,进行性多灶性白质脑病,治疗及预后,麻疹病毒,三、其他,-,亚急性硬化性全脑炎,概 念,亚急性硬化性全脑炎（,subacute sclerosing panencephalitis,，,SSPE,）,三、其他,-,亚急性硬化性全脑炎,病 因,1.,早期：认知和行为改变,2.,运动障碍期,3.,强直期,三、其他,-,亚急性硬化性全脑炎,临床表现,三、其他,-,亚急性硬化性全脑炎,辅助检查,三、其他,-,亚急性硬化性全脑炎,治疗及预后,三、其他,-,进行性风疹全脑炎,概 念,进行性风疹全脑炎（,progressive rubella panencephalitis,，,PRP,）,三、其他,-,进行性风疹全脑炎,临床表现,三、其他,-,进行性风疹全脑炎,辅助检查,三、其他,-,进行性风疹全脑炎,治疗及预后,第二节 细菌感染性疾病,由于各种细菌侵害神经系统所致的炎症性疾病称为神经系统细菌感染。,细菌感染性疾病,概 念,由化脓性细菌感染所致的脑脊髓炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染,通常急性起病，好发于婴幼儿及儿童,一、化脓性脑膜炎,概 念,化脓性脑膜炎（,purulent meningitis,）,一、化脓性脑膜炎,病因,&,发病机制,蛛网膜下腔,充满脓性渗出物,血管扩张充血,蛛网膜下腔内有多量脓液堆积致,大部分脑表面的沟回结构不清,脑膜血管高度扩张充血,一、化脓性脑膜炎,病 理,1.,感染症状,2.,脑膜刺激征,3.,颅内压增高,4.,局灶症状：偏瘫、失语,5.,其他症状：,如：脑膜炎双球菌脑膜炎菌血症时出现,弥散性红色斑丘疹,一、化脓性脑膜炎,临床表现,2.,脑脊液检查,压力，外观浑浊,细胞计数，中性为主,蛋白,，糖、氯化物,涂片,G,+,阳性率,60%,细菌培养阳性率,80%,以上,1.,血常规：白细胞数增加，中性为主,一、化脓性脑膜炎,辅助检查,一、化脓性脑膜炎,辅助检查,一、化脓性脑膜炎,诊 断,病毒性,脑膜炎,隐球菌性,脑膜炎,结核性,脑膜炎,一、化脓性脑膜炎,鉴别诊断,1.,抗菌治疗,原则：尽早使用抗生素,确定病原菌之前使用广谱抗生素,明确病原菌则选用敏感抗生素,一、化脓性脑膜炎,治 疗,3.,对症支持 脱水、退热、终止癫痫发作,一、化脓性脑膜炎,治 疗,一、化脓性脑膜炎,预 后,二、结核性脑膜炎,概 念,二、结核性脑膜炎,病因,&,发病机制,二、结核性脑膜炎,病 理,2.,脑膜刺激征和颅内压增高,二、结核性脑膜炎,临床表现,二、结核性脑膜炎,临床表现,二、结核性脑膜炎,临床表现,二、结核性脑膜炎,辅助检查,结核性脑膜炎伴结核瘤,CT,增强,二、结核性脑膜炎,辅助检查,二、结核性脑膜炎,诊断及鉴别诊断,结核性脑膜炎国际专家共识（,2009,年）,各 种 标 准,诊断评分,临床标准,最大分值,=6,症状持续时间,5,天,4,有结核的全身症状（以下一项或多项）：体重下降（儿童生长缓慢），盗汗，或持续咳嗽,2,周,2,过去,1,年内有肺结核接触史或结核菌素皮下试验阳性或,-,干扰素释放试验阳性（仅,50%),1,蛋白质,1g/L,1,脑脊液葡萄糖与血浆葡萄糖比例,50%,或脑脊液葡萄糖,2,2mmol/L,1,脑影像学标准,最大分值,=6,脑积水,1,脑膜强化,2,结核瘤,2,脑梗死,1,增强前颅底高信号,2,其他部位结核的证据,最大分值,=4,胸,X,片显示有活动性结核：肺结核征（,2,分）；粟粒性结核（,4,分）,2/4,CT/MRI/,超声在,CNS,外发现结核灶,2,痰，淋巴结，胃刷洗液，尿液，血培养显示抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性,4,神经系统外结核菌核酸检测阳性,4,排除诊断,根据病人的年龄，免疫状态及地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测），血清学或病理学检查排除以下疾病：化脓性脑膜炎，隐球菌性脑膜炎，梅毒性脑膜炎,病毒性脑膜脑炎，脑型疟疾，寄生虫性或嗜酸性粒细胞脑膜炎（广东住血线虫,棘颚口线虫,弓蛔虫病,囊虫病）,脑弓形虫病,细菌性脑脓肿，恶性肿瘤（淋巴瘤）,临床诊断标准：具备以下一项或多项脑膜炎的症状和体征：头痛，易激惹，呕吐，发热，颈强直，抽搐，局灶性神经功能缺损，意识障碍，或倦怠,结核性脑膜炎的分类：,确诊的结核性脑膜炎（,definite TBM,）,病人应符合,A,或,B,的标准：,A.,符合临床标准，同时具备以下一项或多项：,1.,脑脊液中查到抗酸杆菌,2.,脑脊液结核菌培养阳性,3.,或脑脊液结核菌核酸检测阳性,B.,脑或脊髓中发现抗酸杆菌或结核性病理改变，同时有临床征象和相应的脑脊液改变，或尸检呈脑膜炎改变,结核性脑膜炎（,2009,年）的诊断标准,结核性脑膜炎（,2009,年）的诊断标准,很可能的结核性脑膜炎（,probable TBM,）,符合临床标准，同时具备：,1.,临床评分,10,分（无脑影像学）,2.,或临床评分,12,分（有脑影像学）,3.,脑脊液或脑影像学评分至少,2,分,4.,排除其他脑膜炎,结核性脑膜炎（,2009,年）的诊断标准,可能的结核性脑膜炎（,possible TBM,）,符合临床标准，同时具备：,1.,临床评分,69,分（无脑影像学）,2.,或临床评分,611,分（有脑影像学）,3.,排除其他脑膜炎,4.,未行腰穿或脑影像学检查不得诊断或排除可能的结核性脑膜炎,结核性脑膜炎（,2009,年）的诊断标准,无结核性脑膜炎,已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象,二、结核性脑膜炎,鉴别诊断,二、结核性脑膜炎,治 疗,原则：早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗,临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，,即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗！,二、结核性脑膜炎,治 疗,表,10-1,主要的一线抗结核药物,药 物,成人日常用量,儿童日用量,用药途径,用药时间,异烟肼,600mg,q.d,1020mg/kg,静脉及口服,12,年,利福平,450600mg,q.d,1020mg/kg,口服,612,月,吡嗪酰胺,500mg,t.i.d,2030mg/kg,口服,23,月,乙胺丁醇,750mg,q.d,1520mg/kg,口服,23,月,链霉素,750mg,q.d,2030mg/kg,肌注,36,月,WHO,建议：应至少选择三种药,联合治疗,常用异烟肼,利福平,&,吡嗪酰胺,可加用第,4,种药,:,链霉素,乙胺丁醇,二、结核性脑膜炎,治 疗,二、结核性脑膜炎,治 疗,二、结核性脑膜炎,治 疗,二、结核性脑膜炎,治 疗,5.,对症及全身支持，加强护理。,二、结核性脑膜炎,治 疗,二、结核性脑膜炎,预 后,第三节,新型隐球菌脑膜炎,皮肤,上呼吸道,粘膜,新型隐球菌,最常见的神经系统真菌感染,新型隐球菌脑膜炎,病因,&,发病机制,大 体,镜 下,新型隐球菌脑膜炎,病 理,1.,隐匿起病，缓慢进展，低热、头痛并加重,2.,颈强和,kernig,征。可有精神症状，颅高压表现。颅,神经受损症状,新型隐球菌脑膜炎,临床表现,涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据,新型隐球菌脑膜炎,辅助检查,新型隐球菌脑膜炎,诊 断,新型隐球菌脑膜炎,鉴别诊断,1.,抗真菌治疗,两性霉素,B-,药效最强,氟康唑对隐球菌脑膜炎有特效,5-,氟胞嘧啶与两性霉素,B,合用增强疗效,2.,对症及全身支持治疗,新型隐球菌脑膜炎,治 疗,新型隐球菌脑膜炎,预 后,第四节 朊蛋白病,特征性病理学改变是脑的海绵状变性，故又称“海绵状脑病”,人畜共患、中枢神经系统慢性非炎症性致死性疾病,PrP,是具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子,朊蛋白病（,prion disease,）是一类由具传染性的朊蛋白（,prion protein,，,PrP,）所致的中枢神经系统变性疾病,朊蛋白病,概 述,朊蛋白病,概 述,一、,Creutzfeldt-Jakob,病,概 述,一、,Creutzfeldt-Jakob,病,病因及发病机制,一、,Creutzfeldt-Jakob,病,病 理,一、,Creutzfeldt-Jakob,病,临床表现,一、,Creutzfeldt-Jakob,病,临床表现,一、,Creutzfeldt-Jakob,病,临床表现,一、,Creutzfeldt-Jakob,病,辅助检查,一、,Creutzfeldt-Jakob,病,辅助检查,一、,Creutzfeldt-Jakob,病,诊断标准,CJD,的精神和智力下降,CJD,的锥体外系损害,一、,Creutzfeldt-Jakob,病,鉴别诊断,一、,Creutzfeldt-Jakob,病,治疗,&,预后,无特效治疗,90%,于病后,1,年内死亡,二、其他人类朊蛋白病,一种以慢性进行性小脑共济失调、构音障碍和痴呆为主要表现的常染色体显性遗传朊蛋白病,病理特点为大脑弥漫性,prp,淀粉样蛋白斑块，形态多样,217,亚型有大脑皮质出现海绵状变性,（一）常染色体显性遗传朊蛋白病（,Gerstmann-Straussler-,Scheinker,，,GSS),好发年龄,1579,岁,脑电图检查有价值,无特殊治疗，,100%,死亡，一般存活,111,年,二、其他人类朊蛋白病,（一）,GSS,病,二、其他人类朊蛋白病,（二）,Kuru,病,二、其他人类朊蛋白病,（二）,Kuru,病,二、其他人类朊蛋白病,（三）家族性致死性失眠症,家族性致死性失眠症（,fatal familial insomnia,，,FFI,）,临床表现为：,顽固性失眠,随意运动障碍,自主神经功能障碍,二、其他人类朊蛋白病,（三）家族性致死性失眠症,睡眠期间表现为梭形波，快速眼运动相异常,在觉醒期间表现为进行性扁平背景活动，不能用药物诱导出睡眠活动,死亡率,100%,，平均存活时间为,14,个月,脑电图,治 疗,第五节 螺旋体感染性疾病,苍白密螺旋体,螺旋体感染性疾病,概 述,一、神经梅毒,概 述,病因及发病机制,一、神经梅毒,脑 膜,小动脉炎性闭塞,CSF,循环障碍,脊髓痨,后索,后根,变性萎缩,炎 症,炎 症,脊 髓,大脑皮质,皮质神经元丧失,胶质细胞增生,麻痹性痴呆,病 理,一、神经梅毒,临床表现,一、神经梅毒,一、神经梅毒,临床表现,一、神经梅毒,临床表现,一、神经梅毒,临床表现,一、神经梅毒,临床表现,一、神经梅毒,临床表现,一、神经梅毒,辅助检查,一、神经梅毒,诊断及鉴别诊断,一、神经梅毒,诊断及鉴别诊断,一、神经梅毒,治 疗,一、神经梅毒,预 后,大多数神经梅毒经积极治疗和监测，均能得到较好转归。神经梅毒的预后与梅毒的类型有关,35%,40%,麻痹性神经梅毒患者不能独立生活，未经治疗可于,3,4,年死亡,脊髓梅毒预后不定，大多数患者可停止进展或改善，部分病例治疗开始后病情仍在进展,二、神经莱姆病,概 念,二、神经莱姆病,病因及发病机制,二、神经莱姆病,临床表现,二、神经莱姆病,辅助检查,诊 断,鉴别诊断,二、神经莱姆病,诊断及鉴别诊断,二、神经莱姆病,治 疗,三、神经系统钩端螺旋体病,概 念,三、神经系统钩端螺旋体病,病因,&,发病机制,钩端螺旋体,三、神经系统钩端螺旋体病,临床表现,三、神经系统钩端螺旋体病,治疗,&,预后,第六节 脑寄生虫病,中枢神经系统,寄生虫感染,周围神经系统,寄生虫感染,脑型肺吸虫病,脑型血吸虫病,脑棘球蚴病,脑囊虫病,脑寄生虫病,概 述,一、脑囊虫病,概 念,脑囊虫病（,cerebral cysticercosis,）,一、脑囊虫病,病因及发病机制,一、脑囊虫病,病 理,一、脑囊虫病,临床表现,一、脑囊虫病,辅助检查,右额叶囊状病变,T1WI,低信号,T2WI,高信号,见偏心点状头节,一、脑囊虫病,辅助检查,一、脑囊虫病,诊断及鉴别诊断,一、脑囊虫病,治 疗,二、脑型血吸虫病,概 念,脑型血吸虫病（,cerebral schistosomiasis,）,二、脑型血吸虫病,病因及发病机制,肉芽肿,二、脑型血吸虫病,病 理,二、脑型血吸虫病,临床表现,二、脑型血吸虫病,辅助检查,二、脑型血吸虫病,诊 断,患者来自血吸虫病疫区，并有疫水接触、有胃肠不适史,临床表现有颅内压增高、癫痫发作等,血中嗜酸性粒细胞是增多,粪便和尿液中检出血吸虫卵,血清学试验和直肠活检亦有助于诊断,二、脑型血吸虫病,治 疗,三、脑棘球蚴病,概 念,脑棘球蚴病（,cerebral echinococcosis,）,三、脑棘球蚴病,发病机制及病理,三、脑棘球蚴病,临床表现,三、脑棘球蚴病,辅助检查,三、脑棘球蚴病,诊断及鉴别诊断,有畜牧区居住史,出现颅内压增高的症状或局灶性神经系统症状及体征,包虫补体结合试验阳性,血和脑脊液中嗜酸性粒细胞数增高,CT/MRI,上发现肺包虫囊肿,诊断主要依据,与脑肿瘤、脑囊虫病、脑脓肿等鉴别,三、脑棘球蚴病,治 疗,四、脑型肺吸虫病,概 念,脑型肺吸虫病（,cerebral paragonimiasis,）,四、脑型肺吸虫病,发病机制及病理,10%15%,肺吸虫病患者可累及中枢神经系统,可表现发热、头痛、呕吐、癫痫发作、偏瘫、,失语、共济失调、视觉障碍、视乳头水肿、,精神症状和痴呆等症状和体征,四、脑型肺吸虫病,临床表现,四、脑型肺吸虫病,临床表现,四、脑型肺吸虫病,辅助检查,四、脑型肺吸虫病,诊断及鉴别诊断,在疫区有食用河蟹或饮生水史,有颅内压增高的症状和体征,肺吸虫补体结合试验或皮内试验阳性,血中嗜酸性粒细胞增高，脑脊液中可检出,嗜酸性粒细胞,影像学可发现肺吸虫囊肿或钙化灶,诊断主要依据,与蛛网膜下腔出血、脑脓肿、结核性脑膜炎、脑肿瘤、脑囊虫病及原发性癫痫鉴别,四、脑型肺吸虫病,治 疗,第七节,艾滋病所致神经系统障碍,艾滋病所致神经系统障碍,概 述,病原体,传播途径,艾滋病所致神经系统障碍,病因,&,发病机制,机会感染,:,相应疾病病理表现,单纯疱疹病毒性脑炎,进行性多灶性白质脑病,新型隐球菌脑膜脑炎,弓形体病,中枢神经系统原发淋巴瘤,AIDS,伴发淋巴瘤,艾滋病所致神经系统障碍,病 理,1.HIV,原发性神经系统感染,（,1,）,HIV,急性原发性神经系统感染,急性可逆性脑病,急性化脓性脑膜炎,单发脑神经炎,艾滋病所致神经系统障碍,临床表现,（,2,）,HIV,慢性原发性神经系统感染,AIDS,痴呆综合征,复发性或慢性脑膜炎,慢性进展性脊髓病,周围神经病,肌病,艾滋病所致神经系统障碍,临床表现,1.HIV,原发性神经系统感染,2.,机会性中枢神经系统感染,（,1,）,脑弓形体病,（,2,）,真菌感染,（,3,）,病毒感染,（,4,）,细菌感染,（,5,）,寄生虫感染,艾滋病所致神经系统障碍,临床表现,FLAIR,T1,T2,T1,增,CT,2.,机会性中枢神经系统感染,艾滋病所致神经系统障碍,临床表现,艾滋病所致神经系统障碍,临床表现,3.,继发性中枢神经系统肿瘤,艾滋病所致神经系统障碍,临床表现,4.,继发性脑卒中,艾滋病所致神经系统障碍,辅助检查,艾滋病所致神经系统障碍,诊 断,艾滋病所致神经系统障碍,鉴别诊断,原则：积极抗,HIV,治疗、增强患者免疫功能和处理机会性感染及肿瘤等神经系统并发症,艾滋病所致神经系统障碍,治 疗,1.,抗,HIV,治疗,艾滋病所致神经系统障碍,治 疗,艾滋病所致神经系统障碍,治 疗,艾滋病所致神经系统障碍,预 后,谢谢！,