慢性肾衰竭腹膜透析教学查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾内科刘楠,教学查房目的：,1、掌握慢性肾衰竭的诊断,2、熟悉慢性肾衰竭的临床表现,3、了解肾脏替代治疗的方式及围手术期管理,一、该患者的初步诊断？,一、该患者的初步诊断？,1、慢性肾脏病5期,一、该患者的初步诊断？,1、慢性肾脏病5期,病因？,一、该患者的初步诊断？,1、慢性肾脏病5期 腹膜透析,病因？,糖尿病肾病？,相关性肾病？,高血压肾病？,慢性肾小球肾炎？,一、该患者的初步诊断？,慢性肾脏病5期 腹膜透析,慢性肾小球肾炎,肾性贫血,肾性高血压,一、该患者有哪些临床表现？,慢性肾衰竭临床表现,肾脏替代治疗的方式：,（腹膜透析、血液透析、肾移植）,腹膜透析（）:,是利用腹膜的半透膜特性，通过在腹腔内不断更换透析液，在腹膜血管内血浆及腹透液成分之间建立一定的浓度和渗透梯度,依赖透析弥散和超滤的作用，达到血液净化的目的。,适应症：,肾脏内科：、,内科：严重电解质紊乱（高钾、低钙），药物难以纠正的代谢性酸中毒，充血 性心力衰竭，体内代谢紊乱,高尿酸、肝昏迷等。,外科：急性坏死性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、烧伤毒血症,其他：肿瘤,局部化疗、腹腔内化疗，精神科,精神分裂症，皮肤科,牛皮癣。相对禁忌症：,腹壁广泛性感染及腹腔内广泛粘连；,腹部手术后2-3天；,腹腔内巨大肿瘤、妊娠、疝气、子宫脱垂、膈疝；,严重肺部感染，腹压增加，呼吸困难；,严重休克。,-,腹膜透析的透析方式：,1、间歇性腹膜透析（）,2、持续性非卧床的腹膜透析（）,3、持续性循环式腹膜透析（）,4、其他：夜间间歇性腹膜透析（）、潮式腹膜透析（）、夜间潮式腹膜透析（）、间歇型全日腹膜透析（）等。,间歇性腹膜透析（）,适应症：植管后1-14天；急性肾功能衰竭；高钾、高钠、水过多等需要迅速清除小分子物质的情况下；肺、脑水肿；中毒。,方法：每天8-10次，1小时/次，即：入液15分钟,留腹30分钟,出液15分钟，注入500透析液封管。,持续性非卧床的腹膜透析（）,适应症：无高分解状态下的尿毒症替代治疗。,方法：4-6次/天，2000次，留腹4-6小时。每天透析液总量800010000。,充分透析的指标,一般状态、营养良好，体力恢复，无不适感觉，有生活和工作能力。,无水、电解质和酸硷平衡的明显改变。,血压正常（使用或不使用降压药）。,无尿毒症的周围及中枢神经系统紊乱。,尿素清除指数（1.7）增高，提高生存率,腹膜透析常见并发症：,腹膜炎：感染性、化学性、硬化性,及透析管有关的并发症,及透析液有关的并发症,心血管并发症,肺部并发症,超滤失败,腹膜透析的透析方式：,间歇性腹膜透析（）,持续性非卧床的腹膜透析（）,持续性循环式腹膜透析（）,其他：夜间间歇性腹膜透析（）、潮式腹膜透析（）、夜间潮式腹膜透析（）、间歇型全日腹膜透析（）等。,间歇性腹膜透析（）,适应症：植管后1-14天；急性肾功能衰竭；高钾、高钠、水过多等需要迅速清除小分子物质的情况下；肺、脑水肿；中毒。,方法：每天8-10次，1小时/次，即：入液15分钟,留腹30分钟,出液15分钟，注入500透析液封管。,持续性非卧床的腹膜透析（）适应症：无高分解状态下的尿毒症替代治疗。,方法：4-6次/天，2000次，留腹4-6小时。每天透析液总量800010000。,生成尿液排出代谢终末产物,维持人体渗透压,调节人体酸碱平衡（7.4）,调节血压生成肾素、血管紧张素、前列腺素,参及造血生成促红细胞生成素,参及骨代谢促使维生素D活化,肾脏的生理功能,排泄功能,内分泌功能,概念,慢性肾衰竭 简称肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。,为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。,病因,常见病因有：原发性及继发性肾小球肾炎，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质性疾病，肾血管疾病、遗传性肾病。,我国最常见的病因依次为原发性肾小球肾炎，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎、梗阻性肾病、多囊肾等,临床表现,1、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒,临床表现,2、各系统的症状,(1)心血管系统和呼吸系统表现,高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。高血压主要源于水、钠潴留引起的，也及肾素活性增高有关。高血压引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压。,心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多及水钠潴留、高血压有关，部分亦及尿毒症性心肌病有关。尿毒症性心肌病的病因则可能及代谢废物潴留和贫血等有关。,临床表现,2、各系统的症状,(1)心血管系统和呼吸系统表现,心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现及一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能及毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。,动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的致死因素。,临床表现,(2)血液系统表现：,贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。,导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等,临床表现,(2)血液系统表现：,出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向及外周血小板破坏增多、血小板聚集及粘附能力下降以及凝血因子减少等有关。,白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善,临床表现,(3)神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经系统和外周神经系统的病变。,中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。,外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。,临床表现,(4)皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容、此及贫血、尿素霜的沉积有关。,(5)肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生及活性维生素D3不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。,临床表现,(6)内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生长发育障碍。,(7)感染：感染为主要死因之一，期发生及机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关。最常见的感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。,(8)代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调,休息及体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢,维持及监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。严格记录24h出入液量。,严格观察病人有无体液过多的表现：,1、有无水肿,2、每天的体重有无增加，若一天增加0.5以上，提示补液过多,3、血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示体液潴留,4、正常中心静脉压为6102O,若高于122O（1.17）,提示体液过多,5、胸部X片血管有无异常，肺充血提示体液潴留,6、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多。,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调,监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：,1,、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等。,2、血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类,3,、限制钠盐,4,、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素,D,及钙剂等。,