帕金森病抑郁、焦虑与精神病性障碍诊断标准与治疗指南.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,帕金森病(Parkinson s disease)是常见的中枢神经系统变性疾病，除运动功能障碍外，不同程度的抑郁、焦虑及精神病性障碍等非运动症状也比较常见,对患者的生活质量、日常功能及预后造成影响,有报道帕金森病患者抑郁障碍的发生率为4050，焦虑障碍的发生率为36一400，抑郁及焦虑障碍经常共存，并可在帕金森病运动症状之前出现；,未用多巴胺能药物治疗的帕金森病患者精神病性症状的发生率为5一10，而应用多巴胺能药物治疗的帕金森病患者精神病性症状发生率为1040%。,帕金森病抑郁：,抑郁可以出现在帕金森病各病期，甚至在运动症状出现前就已经出现。可以为重度抑郁、轻度抑郁、心境恶劣等。,有严重认知障碍、女性、早发性帕金森病及帕金森病诊断前有抑郁症病史者更容易出现抑郁。抑郁可以表现为“关”期抑郁，也可及运动症状无明确相关性。,帕金森病抑郁,持久的情绪低落,注意力集中困难,工作和生活兴趣丧失,睡眠障碍,冷漠,悲观,缺乏幽默感,自杀念头,焦虑,敏感,自责、自罪和自杀行为相对少见。,帕金森病焦虑,主要表现为广泛性焦虑、惊恐障碍和社交恐惧。,其焦虑症状及姿势平衡障碍相关，早发性帕金森病、出现异动症或“开一关”现象者更容易出现焦虑。焦虑及左旋多巴剂量、起病侧无明确相关性。震颤为主者焦虑少见。,精神病性障碍,帕金森病患者的精神病性症状主要表现为幻觉错觉、妄想和存在的错误观念。,治疗帕金森病的药品可能会导致精神病性症状发生，但是及帕金森病精神病性症状相关性更明确的是脑内路易小体沉积、单胺能神经递质的不平衡以及视觉空间加工障碍。,精神病性障碍,幻觉：帕金森病幻觉可涉及任何感觉形式，但以视幻觉最为常见（90%以上）。听幻觉一般及视幻觉伴发，触幻觉、嗅幻觉、胃肠幻觉等非常少见,存在的错误观念,错觉,妄想,精神病性障碍,典型的帕金森病精神病性症状多发生于进展期帕金森病患者，常出现于诊断10年或更长时间后。,有研究对70例患者进行5年随访，其中58例为典型帕金森病患者在服用左旋多巴1年或更长时间后出现精神病性症状，另外12例患者在服用左旋多巴治疗3个月内就出现精神病性症状。至研究终点，12例早期出现精神病性症状的患者均诊断为其他疾病(路易小体痴呆、阿尔茨海默病或其他潜在的精神疾病)。,推荐筛选量表抑郁：,2项前瞻性队列研究发现汉密尔顿抑郁量表(17项)对帕金森病抑郁评价有较好效果，得分大于13分，考虑为抑郁，敏感度83，特异度95，可用于帕金森病抑郁的筛选及严重程度评估。,1项前瞻性、双盲队列研究发现自评量表Beck抑郁量表，得分大于13分考虑存在抑郁，其敏感度67，特异度88。,推荐筛选量表焦虑：,汉密尔顿焦虑量表,Beck焦虑量表,Zung焦虑自评量表,目前缺乏高质量的双盲对照研究，所有量表均缺乏必要的临床度量信息，需行进一步临床研究以明确是否适用于帕金森病焦虑检查(U级推荐)。,推荐筛选量表精神病性症状：,神经精神科问卷(NeuropsychiatricInventory，NPI),阳性症状量表(Schedulefor Assessment of Positive Symptoms),阳性及阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale),统一帕金森病评分量表(UPDRS)第1部分,诊断标准帕金森病抑郁:,目前尚无帕金森病抑郁专用的诊断标准。帕金森病患者出现抑郁症状，符合DSM-IV抑郁症诊断标准，即可诊断为帕金森病抑郁。即：,1.符合英国帕金森病协会脑库诊断标准或中国帕金森病诊断标准确诊的原发性帕金森病。,2.符合DSMIV抑郁发作诊断标准。,诊断标准帕金森病焦虑,目前无明确的帕金森病焦虑诊断标准。,1符合英国帕金森病协会脑库诊断标准或中国帕金森病诊断标准确诊的原发性帕金森病。,2符合CCMD-3（中国精神障碍分类及诊断标准第3版）广泛性焦虑、惊恐障碍、社交恐惧症或强迫症诊断标准(四者具备其一即可)。,诊断标准帕金森病精神病性障碍,符合以下15条者即可考虑帕金森病精神病性障碍。,1符合英国帕金森病协会脑库诊断标准或中国帕金森病诊断标准确诊的原发性帕金森病。,2出现至少1个以下症状：幻觉、错觉、妄想以及存在的错误观念。,3精神病性症状在帕金森病发生之后出现，至少为帕金森病诊断1年后出现，多数为帕金森病诊断10年以后出现。,4.持续时间：幻觉、错觉和妄想以及存在的错误观念反复发生，或持续1个月。,5需排除其他疾病导致的精神病性症状，如路易体痴呆、精神分裂症、精神分裂样疾病、伴有精神病性症状的情感障碍及药物导致的精神病性障碍或谵妄状态。,6伴发情况：应注明有或无自知力，有或无痴呆，是否在抗帕金森病治疗。,治疗,1治疗原则,（1）PD抑郁焦虑患者应行抗抑郁，焦虑治疗，以改善生活质量。,（2）帕金森病患者出现精神病性症状时，应依次考虑减量或停用苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂或单胺氧化酶-B抑制剂；若症状仍元改善，则将左旋多巴逐渐减量；若采取以上措施仍有症状或锥体外系症状恶化，则宜选择疗效确切、锥体外系不良反应小的非经典抗精神病药物，并争取以最小剂量获得最佳疗效。,（3）治疗中应遵循的原则是尽可能用最少的多巴胺能制剂控制运动症状，用最低剂量的抗精神病药物控制精神症状。,治疗选择抑郁,非药物治疗：文献报道经颅磁刺激(rTMS)可以改善PD患者抑郁症状，效果及氟西汀相当（级证据二个），因为一项研究缺乏安慰剂对照，另一项研究病例数较少，无证据支持或否定rTMS治疗PD抑郁的有效性，所以无特殊推荐。,药物治疗：一项多中心、大样本、双盲安慰剂对照临床研究对323例PD抑郁患者进行比较，发现多巴胺受体激动剂普拉克索可以降低PD患者抑郁评分（级证据）。另一项研究发现及培高利特相比，普拉克索可以显著减轻PD患者的抑郁症状，但是结果分析提示，两组在基线水平，抑郁严重程度不同（级证据）。,治疗选择抑郁,MAO-B抑制剂司来吉兰可以改善PD抑郁症状（无循证医学证据），对于不伴有精神症状的患者可以适量应用，应注意监测患者的精神症状，及SSRI类抗抑郁药物合用可能会诱发5-羟色胺综合征，故不能及SSRI类药品合用。,阿拓莫西汀是新型的去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NRI)。1项双盲、安慰剂对照研究提示，及对照组比较，阿拓莫西汀组有改善帕金森病伴发抑郁的倾向，且可改善整体认知及减少日间困倦，但两组差异无统计学意义。,治疗选择抑郁,1项双盲、安慰剂对照研究，发现三环类抗抑郁药地昔帕明及西酞普兰均可改善帕金森病伴发抑郁症状(级证据),1项单盲研究提示阿米替林及舍曲林均可改善帕金森病抑郁症状(级证据),但此研究缺乏安慰剂对照，阿米替林及舍曲林的有效性证据不足。,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）其抗抑郁效果不及三环类抗抑郁药，但其药物副作用少，耐受性好，临床较为常用。,一项临床实验发现帕罗西汀及文拉法辛缓释胶囊均明显改善帕金森病抑郁症状，且不加重帕金森病的运动症状(I级证据),另一项双盲、安慰剂对照研究，比较帕罗西汀控释剂、去甲阿米替林及安慰剂对伴抑郁帕金森病患者的疗效，结果提示帕罗西汀控释剂未明显改善帕金森病患者抑郁症状。其他研究也提示氟西汀、舍曲林、西酞普兰对帕金森病抑郁的疗效均缺乏足够的证据。,建议,普拉克索具有确切的抗帕金森病抑郁作用，可用于帕金森病抑郁治疗(B级推荐)，可以改善抑郁症状，减少合并用药。,SSRI类抗抑郁药帕罗西汀常释片和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)类抗抑郁药文拉法辛缓释胶囊对帕金森病抑郁亦有确切疗效，同样可用于帕金森病抑郁的治疗(B级推荐)。,三环类抗抑郁药地昔帕明和去甲阿米替林可以改善帕金森病抑郁症状，可用于帕金森病抑郁治疗(C级推荐)，需密切观察有无认知功能下降、体位性低血压以及心律失常的不良反应。,建议,阿米替林对帕金森病抑郁的有效性证据不足，且有可能加重锥体外系症状，不予推荐。,司来吉兰在帕金森病患者中也有潜在的抗抑郁疗效(U级推荐)。,除帕罗西汀及文拉法辛缓释胶囊外，其他SSRI及SNRI类抗抑郁药尚缺乏足够的循证医学证据证明其疗效，但由于SSRI和SNRI类抗抑郁药不良反应较轻，也可考虑用于帕金森病伴发抑郁症状的治疗(U级推荐)。,治疗焦虑,目前尚缺乏伴焦虑PD患者药物治疗的循证医学证据。PD患者焦虑一般及抑郁伴发，故抗抑郁治疗可以改善患者的焦虑症状,对于中度焦虑，可以使用苯二氮卓类药品，如劳拉西泮或地西泮。但要关注一些潜在的副作用，如镇静状态，加重认知功能障碍，平衡障碍增加跌倒风险。,及普通人群相似，SSRI类药品，可以用于PD惊恐发作、社交恐惧以及强迫症状的治疗。,治疗精神病性障碍,氯氮平能明显改善帕金森病患者临床整体印象评分(CGI)、简短精神评分量表评分(BPRS)以及阳性症状评分，且无加重锥体外系症状的不良反应(I级证据1个)，还可以改善某些患者的运动功能(级证据1个)，不良反应为粒细胞减少。,治疗精神病性障碍,一项研究比较喹硫平及氯氮平对伴有精神病性症状的帕金森病患者的疗效，发现喹硫平及氯氮平均可以明显改善BPRS评分、CGI评分，且不加重帕金森病的运动症状，可应用于帕金森病患者的精神病性症状治疗。(U级证据1个),另1项双盲、安慰剂对照研究观察喹硫平对伴有视幻觉帕金森病患者的疗效，结果提示，喹硫平可以改善CGIS评分和BPRS幻觉子条目的评分，提示喹硫平可以用于帕金森病视幻觉治疗，不足的是该研究样本量较小(n=16)。,治疗精神病性障碍,2项安慰剂对照研究比较奥氮平及安慰剂对伴有精神病性症状帕金森病患者的疗效，结果提示，奥氮平未改善帕金森病患者的精神病性症状，而且会加重帕金森病患者的运动症状(级证据2个)。,建议,氯氮平可以改善帕金森病患者视幻觉、谵妄等精神病性症状，且不加重帕金森病运动症状，推荐用于治疗帕金森病患者伴发的精神病性症状(B级推荐)，但需监测血常规，关注有无粒细胞减少。,喹硫平可改善帕金森病精神病性症状，不加重锥体外系症状，也可以考虑应用于帕金森病患者的精神病性症状治疗(C级推荐)。,不推荐奥氮平用于帕金森病精神病性症状的治疗(B级推荐)。,美国神经病学学会公布的帕金森病循证医学指南2006,A,在连续,2,周内有,5(,或更多,),项下述症状，并且是原有功能的改变，其中至少有,1,项是,(1),或,(2),，不包括显然由于躯体情况所致的症状，或及心境不协调的妄想或幻觉。,(1),几乎每天大部分时问心境抑郁，主观体验,(,感到悲伤或空虚,),或他人观察到,(,流泪,),。儿童和少年可以是易激惹。,(2),几乎每天大部分时间对所有的或几乎所有活动的兴趣或愉快感明显减低,(,主观体验或他人观察到,),。,(3),没有节食,时体重明显下降，或体重明显增加,(1,个月内体重变化超过,5,),，或几乎每天都有食欲减退或增加。儿童要考虑体重没有得到预期的增加。,(4),几乎每天都有失眠或睡眠过多。,(5),几乎每天都有精神运动性激越或迟滞,(,不仅主观感到坐立不安或迟滞，而且他人能观察到,),。,(6),几乎每天都感到疲倦或缺乏精力。,(7),几乎每天都感到自己无用，或有不恰当的或过分的内疚,(,可达到罪恶妄想的程度；不仅是为患病而自责或内疚,),。,(8),几乎每天都有思维能力或注意集中能力减退，或者犹豫不决,(,主观体验或他人观察到,),。,(9),反复出现死的想法,(,不只是怕死,),，反复出现自杀意念但无特定的计划，或有自杀未遂，或有特定的自杀计划。,B,症状不符合双相情感障碍发作标准。,C,症状引起具有临床意义的苦恼或者社交、职业或其他重要功能的损害。,D,症状不是由于物质,(,如成瘾药物、处方药物,),或躯体情况,(,例如甲状腺功能减退,),的直接生理效应所致。,E,症状不能用丧恸反应,(,即失去亲人的反应,),来解释，症状持续,2,个月以上，或症状的特征为明显的功能损害、病态的沉浸于自己无用感、自杀意念、精神病性症状或精神运动性迟滞。,