麻醉中危象与处理.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,麻醉中的危象及处理,麻醉手术中的危象,手术室内严重高血压,手术室内严重低血压,手术室内严重低氧,严重喉痉挛,空气/气体栓塞,误吸,哮喘持续状态,肺水肿,手术室内严重低血压原因分析,低血容量,静脉梗阻致回流不畅,张力性气胸等原因致胸内压升高,过敏反应,栓子脱落,心脏泵功能衰竭/快速型心律失常,全身脓毒败血症等,手术室内严重低血压原因分析,监测有误,麻醉过深,高位区域阻滞,医源性用药失误，包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等,手术室内严重低血压危险因素,术前未治疗的高血压或,“,白大衣高血压,”,（不稳定性增加）,术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血）,纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压）,术前存在心脏疾病或心律失常,多发伤,脓毒败血症,良性肿瘤综合征（缓激肽）,手术室内严重低血压鉴别诊断,监测有误,张力性气胸,脱水、低血容量,心衰,气体栓塞、脂肪栓塞及骨水泥反应,药物反应,高位中枢神经阴滞,过敏反应,手术室内严重低血压处理原则,对因处理，充分供氧、保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压更重要,对症处理：减浅麻醉深度、加快输液输血、血管收缩药或正性肌力药、纠正酸中毒,进一步检查以明确诊断,手术室内严重高血压原因分析,先兆子痫,颅内压增高,甲状腺危象,嗜铬细胞瘤等,手术室内严重高血压原因分析,麻醉或镇痛深度不够,监测错误,低氧或高碳酸血症早期,用药失误,手术室内严重高血压危险因素,术前未治疗的高血压或,“,白大衣高血压,”,（不稳定性增加）,主动脉手术；妊娠高血压,药物：单胺氧化酶抑制剂（+哌替啶）；氯胺酮；麦角新碱,家族性多发性内分泌肿瘤（型）综合征病史，甲状腺髓质癌，Conns综合征,急性颅脑外伤,手术室内严重高血压鉴别诊断,低氧或高碳酸血症,麻醉过浅、镇痛不足,监测错误、药物反应,先兆子痫,应激反应,甲状腺危象、嗜铬细胞瘤,手术室内严重高血压处理原则,对因处理，如果高血压并不是对某个可纠正诱因的生理反应，那么控制症状的总目标就是防止高血压可能导致的中风、心内膜下心肌缺血或梗死,对症处理：加深麻醉、充分镇痛，给予扩血管药、受体及受体阻滞药,进一步检查明确诊断,手术室内严重低氧原因分析,混合气体中氧含量低,流量计显示有误,第二气体效应,供氧故障,麻醉机故障,手术室内严重低氧原因分析,通气失败,通气受限或昏迷状态,呼吸肌麻痹，但IPPV不足,呼吸回路断开,气管导管位置有误,气道、气管导管、过滤器、mount、回路等梗阻,气道阻力增加,功能余气量减少,手术室内严重低氧原因分析,分流,肺不张,呼吸道分泌物增多,低氧性肺血管收缩反应减弱,CCF伴有肺水肿,胃内容物误吸,原有病理基础,手术室内严重低氧原因分析,氧供减少,全身低灌注,拴塞,局部问题,氧耗增加,脓毒败血症,恶性高热,手术室内严重低氧危险因素,功能余气量减少，导致氧储备减少,诱导前未进行充分给氧更增加了困难气道难度,喉痉挛可引起胸腔内负压，导致肺水肿,头颈手术（共用气道）增加了呼吸回路脱开的 危险，并且这种危险不易发现,先天性心脏病史或可闻及的心脏杂音（左向右分流）,慢性肺部疾病,镰状细胞性贫血,高铁血红蛋白血症,手术室内严重低氧鉴别诊断,FiO2、通气,测量有误、误吸/气道分泌物,张力性气胸,低血容量、心衰,空气或气体栓塞,脂肪栓塞或骨水泥反应,恶性高热,过敏反应,手术室内严重低氧处理原则,对因处理，充分供氧、保证器官灌注和氧合,对症处理：暴露胸部、全部呼吸回路及所有及气道连接部分；手控呼吸，给予100%纯氧，开始3-4次大潮气量有助于塌陷肺泡复张；维持呼吸及循环稳定,进一步检查以明确诊断,严重喉痉挛原因及危险因素,原因分析,声带闭合引起的急性声门闭合，表现高调吸气声，吸气音消失，可见明显气管牵引,危险因素,巴比妥类药物诱导或浅麻醉状态下,手术刺激强度大：扩肛，颈部扩张术，脓肿切开引流,污染气道拔管,甲状腺手术,低钙血症（神经肌肉兴奋性增高）,Multiple crown（吸入异物）,严重喉痉挛鉴别诊断,支气管痉挛,喉损伤/气道水肿,再次发生喉神经损伤,气管软化,吸入异物,会厌炎或假膜性喉炎,严重喉痉挛处理原则,去除诱发喉痉挛的刺激因素，充分供氧、保证器官灌注和氧合，检查气道，确保气道无梗阻及潜在刺激物,对症处理：面罩加压给氧，维持CPAP，加深麻醉，如未改善则予琥珀胆碱,进一步检查以明确诊断,空气/气体栓塞原因分析,状态：静脉气体在右室内形成气体阀门，阻塞肺毛细血管。,表现：ETCO2，SaO2，脉搏消失，心脏电机械分离，CVP先后,空气/气体栓塞危险因素,患者：自主呼吸；卵圆孔未闭,麻醉：低血容量；一切开放血管位置；操作点高于心脏；加压输液,骨科：多发伤；长骨手术，尤其是髓内钉固定时；骨盆手术,普通外科：腹腔镜手术；子宫切除术；颈部手术；血管手术,耳鼻喉科：中耳手术,神经外科：坐位时的后颅凹手术,空气/气体栓塞危险因素,有危险的病人，ETCO2骤降或消失，SaO2,清醒病人诉剧烈胸痛,HR可增快,CO减少和PVR升高，引起CVP突然上升,可闻及典型隆隆样杂音,多普勒超声虽极为敏感，但由于不易获得，因此往往不能作为诊断工具,可发生心脏电机械分离。ECG显示急性心肌缺血，即ST段压低1mm,空气/气体栓塞处理原则,去除拴塞来源，冲洗伤口，压迫回流静脉，防止气体/空气继续进入循环,充分供氧，维持呼吸及循环稳定；左侧卧头低位，将手术部分放低至低于心脏水平；,抽吸CVP导管,如果发生心脏电机械分离，进行心外按压，对非室颤或室速性质的心跳骤停开始进一步生命支持步骤,误吸原因分析,病理状态：化学性肺炎；异物阻塞和肺不张,表现：呼吸急促，心动过速，肺顺应性减低，SaO2下降,误吸诊断,临床：听诊可闻及哮鸣音和捻发音，气管内吸出物为酸,性（吸出物为阴性不能排除误吸可能）,胸片：弥漫性渗出改变，尤以右下叶为著（但急性期不多见）,应及肺水肿、栓塞、ARDS进行鉴别,误吸危险因素,饱胃,已知返流胃内压升高（肠梗阻，妊娠，腹腔镜手术）,近期外伤,围术期使用阿片类药物,糖尿病,典型麻醉后气道,误吸处理原则,预防为主；一旦发生，尽可能减少进一步误吸；保证气道通畅；吸引，胃肠减压；充分供氧，考虑CPAP；高危病人避免使用全身麻醉,如果患者处于清醒或半清醒状态，吸净口腔及鼻咽腔，将患者置于修正位,如果患者意识不清但仍有自主呼吸，可按压环状软骨；如果患者意识消失，呼吸停止，则应立即插管，开始机械通气,进一步检查以明确诊断,哮喘持续状态危险因素,哮喘病史，尤其是有既往有急性发作史，和/或全身类固醇依赖患者,并发呼吸道感染,气管导管刺激隆突,哮喘持续状态诊断,气道压升高，二氧化碳波形呼气相延长,主气管及双肺高度膨胀并共鸣，或伴有呼气相哮鸣音,严重支气管痉挛须作为一个待排除诊断。,用带刻度的弹性橡胶探条听诊气管导管，排除导管阻塞,哮喘持续状态鉴别诊断,呼吸回路阻塞,气管导管打折或套囊疝形成,支气管插管/导管移位,气道异物,过敏反应,气胸,哮喘持续状态处理原则,预防为主；一旦发生，去除诱因，纯氧吸入，舒喘灵250ug，iv或吸入喷雾2.5mg；氨茶碱250mg，缓慢iv；氢化可的松200mg，iv,加深麻醉，提高吸入麻醉药深度,进一步检查以明确诊断,肺水肿危险因素,心梗或既往心脏病史,药物或毒素作用,误吸、既往肺部疾病或感染,营养不良,急性脑损伤或颅内病变,严重喉痉挛或气道梗阻,严重高血压，左心衰，冠脉狭窄,侧卧位、淋巴回流不畅,快速膨肺、肺切除术后,肺水肿诊断,临床,气喘，粉红色泡沫样痰，劈啪声，三连律，颈静脉压升高，肝脏充血,监测,心率，呼吸频率，SaO2,气道压，CVP，PCWP,胸片,肺底阴影；ECG：右心劳损证据，心梗证据,肺水肿鉴别诊断,哮喘,心肌梗塞,ARDS,药物反应,误吸,肺水肿,处理原则,纯氧吸入，变换体位，降低,PCWP,；给予阿片类药物，利尿药，扩血管药,清醒自主呼吸患者，坐起，减轻肺血管负荷，增加,FRC,，考虑使用,CPAP,麻醉插管患者，头高,15,度，,IPPV,及,PEEP,结合，减轻肺不张，增加,FRC,加强监测，进一步检查以明确诊断,