肺部感染并呼吸衰竭病人疑难病例讨论徐丽丽急诊内科.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,肺部感染并呼吸衰竭病人疑难病例讨论,急诊内科 徐丽丽,2018.3.20,查房目的,学习肺部感染并呼吸衰竭的相关知识,了解肺部感染并呼吸衰竭病人的相关 护理,讨论疾病护理措施是否全面，得当,定义,肺部感染指包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症。,各种原因引起的肺通气和,(,或,),换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴,(,或不伴,),二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。,二、分类：,按动脉血气,分析结果,型呼衰：,PaO,2,60mmHg,PaCO,2,降低或正常,型呼衰：PaO,2,60mmHg,PaCO,2,50mmHg,按起病急缓,急性呼衰：突发致病因素所致,慢性呼衰：慢性疾病所致，以,COPD,最常见,按发病机制,泵衰竭：主要表现为,型呼衰,肺衰竭：主要表现为,型呼衰,病因,气道阻塞性病变,（慢性阻塞性肺气肿,严重哮喘）,肺血管病变,（肺栓塞）,神经肌肉病变,(,重症肌无力,),肺组织疾病,（肺结核、,肺水肿）,胸廓与胸膜病变,（气胸、胸廓畸形）,三、病因,四、发病机制,1.,肺通气功能障碍,2.,通气,/,血流比例失调,3.,肺动,-,静脉样分流增加,4.,弥散障碍,5.,氧耗量增加,五、临床表现,1.,呼吸困难,2.,发绀,3.,精神、神经症状,4.,血液循环系统,5.,消化和泌尿系统症状,6.,酸碱失衡和电解质紊乱,缺,O,2,、,CO,2,潴留对机体的影响,对中枢神经的影响,缺氧：反应迟钝烦躁意识障碍脑水肿,CO,2,潴留：失眠,、,烦躁,CO,2,麻醉,对心脏、循环的影响,使,HR,Bp ,心脑血管舒张，肺小动脉收缩,对呼吸的影响,缺氧刺激外周化学感受器通气量,CO,2,潴留刺激中枢化学感受器,急性,CO,2,潴留出现,Kusmaul,呼吸,;,CO,2,12%,（,Pa CO,2,80mmHg,）时呼吸中枢抑制,缺,O,2,、,CO,2,潴留对机体的影响,对肝肾和造血系统的影响,缺氧致组织损害,PaO,2,、,PaCO,2,50mmHg时肾血管痉挛,低PaO,2,使肾EPO分泌增多，继发RBC增加，增加循环血粘度,对酸碱平衡和电解质的影响,常引起代酸和高血钾症,慢性呼衰常伴低氯血症,血气分析可确定电解质酸碱失衡类型！,基本资料,床号：,1,床,姓名：许俊兰,性别：女,年龄：,59,岁,诊断：肺部感染合并呼吸衰竭,简要病史,患者因,“,胸闷气促半月，晕厥一次,”,于,2018-02-27,入,EICU,，于,2018.3.5,转入我科。,患者既往有“高血压、高血压性心脏病、心律失常”病史多年，入院半月前无明显诱因出现胸闷、气促、无胸痛、心慌，就诊于桐城市中医院门诊，予丹红静滴治疗，两天前在静滴丹红时突发晕厥一次，被送至桐城市人民医院，胸部,CT,提示双侧胸腔积液，肺部感染，血气分析：,PH,：,7.18 PCO2,：,126.6nnol/L PO2:62mmol/L,。入院后出现嗜睡，予无创呼吸机辅助通气，控制血压等治疗，患者意识好转。,3.18,患者心率快，最高,180,次,/,分，呼吸急促，血氧饱和度下降，医嘱予强心、利尿、无创呼吸机辅助呼吸，后心率在,130-150,次,/,分，血氧饱和度维持在,95%,。,入院查体,T,：,36,，,P,：,100,次,/,分,R,：,20,次,/,分，,BP:137/80mmHg,。,体格检查：患者神志清，精神差，双眼球结膜水肿，皮肤巩膜无黄染，双下肺呼吸音低，房颤律，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。,辅助检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,入院诊断,肺部感染,II,型呼吸衰竭,双侧胸腔积液,高血压,3,级,患者入院后予吸氧，患者入科时予高流量湿化给养，,3.7,改为普通鼻导管吸氧。,积极抗感染，入科时予美罗培南抗感染，,3.9,改为哌拉西林他唑巴坦，,3.11,改阿奇霉素,+,左氧氟沙星。,静脉补钾补钠，纠正电解质紊乱,平喘、化痰，氨溴索静滴化痰治疗。,护胃制酸，泮托拉唑护胃治疗。,利尿等对症支持治疗。,护理问题及诊断,清理呼吸道无效,与肺部感染所致痰液增多。,气体交换受损,与肺部感染、肺泡通气量不足、胸腔积液有关。,营养失调,低于机体需要量 与疾病消耗,活动无耐力 与长期卧床 营养不良有关,有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床,焦虑,与呼吸困难、缺乏疾病知识有关,便秘 与长期卧床、营养低于机体需要量有关。,潜在并发症,：感染性休克,一、清理呼吸道无效,护理目标,：病人咳嗽减轻，痰液变稀，保持呼吸道通畅。,护理措施,：,1.,提供合适的病房环境：室温,18-22,，湿度,50-60,，定时开窗通风。,2.,定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身拍背，由外向内，由下而上。,3.,密切观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率等。如有异常，及时报告医生。,4.,保持人工气道通畅、湿化，给予灭菌注射用水湿化。,5.,遵医嘱正确使用止咳、化痰药，注意用药反应。滴注喘定时应注意滴速，观察有无出现不良反应。,6.,做好口腔护理，每日,2,次。,7.,更换体位时,避免气管导管过度牵拉，扭曲。,效果评价,：患者未出现痰液增多，痰液能及时咳出。,二、气体交换受损,护理目标,：患者能维持正常气体交换，疾病未加重。,护理措施,：,1.,保持室内温湿度适宜，每日开窗通风,2,次，每次,15-30,分钟。定时开空气消毒机。,2.,高流量吸氧,3.,严密观察患者的生命体征，持续监测血氧饱和度。,4.,予半卧位，定时翻身拍背，促进有效咳痰。,5,监测血气，及时掌握病人情况。,效果评价,：患者疾病未加重，各项生命体征稳定。,三、营养失调：低于机体需要量,护理目标,：患者住院期间未出现明显消瘦,护理措施,：,1.,监测患者的生命体征，电解质，白蛋白，血红蛋白水平。,2.,饮食指导：给予高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。,3.,遵医嘱使用白蛋白静滴，以及肠内营养支持治疗。,4.,注意水电解质的补充,准确记录,24,小时出入量。,效果评价,：患者未出现明显消瘦。,四、活动无耐力 与长期卧床 营养不良有关,护理目标,：,保证足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。,护理措施：,1,、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。,2,、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。,3,、饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。,5,、对于长期卧床病人：向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；抬高床头，让病人坐起；病情允许时，鼓励病人下床活动。,护理评价：,患者神志清楚，绝对卧床休息,五、有皮肤完整性受损的危险,护理目标,：防止压疮形成,护理措施,：,1.,保持床单位及皮肤清洁干燥，及时更换衣服、纸尿裤及床单。,2.,加强翻身拍背,q2h,，适当按摩骨隆突处，为患者取良肢位。,3.,给予高蛋白，高维生素，富热量的流质饮食。,4.,每日温水擦浴，促进血液循环。禁用刺激性洗洁用品。,5.,静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护,效果评价,：患者无压疮形成，皮肤完整性良好。,六、焦虑 与呼吸困难、缺乏疾病知识有关,护理目标,：患者及家属相关疾病知识了解加深，忧虑减轻。,护理措施,：,1.,保持病室的安静舒适，避免干扰。,2.,向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性。,3.,多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心减轻焦虑情绪。,4.,多巡视患者，留意其主诉，了解其需求，且尽量满足。,效果评价,：患者及家属对疾病的了解加深，能积极配合治疗。,七、,便秘 与长期卧床、营养低于机体需要量有关。,护理目标,：患者排便正常,护理措施,：患者,3.7,诉排便困难，遵医嘱予聚乙二醇散剂通便治疗，患者未再诉排便困难，症状缓解。嘱多食富含纤维素食物。,效果评价：患者每日一次大便，未出现便秘。,八、潜在并发症：感染性休克,护理目标,：预防并发症的发生,护理措施,：,1.,密切监测病情变化,生命体征：,T,不升，,P,细速，,Bp,，脉压变小,意识状态：模糊、昏迷,皮肤黏膜：指端变冷，花斑,出入量：尿量减少，尿比重,2.,监测血常规、血气分析，及时发现异常，报告医生，配合处理。,3.,加强生活护理，基础护理。,4.,绝对卧床休息。,效果评价,：患者治疗期间无出现感染性休克等并发症。,八、健康指导：,1,、绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及,护士,的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。,2,、配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量。（,1-2,升,/,分）,3,、饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。,4,、尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。,5,、预防感冒、戒烟，戒酒。,6,、出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量 避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会,7,、若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。,一：如何缓解患者的胸闷症状,胸闷是一种主观感觉，即呼吸费力或气不够用。轻者若无其事，重者则觉得难受，似乎被石头压住胸膛，甚至发生呼吸困难。,一：如何缓解患者的胸闷症状,治疗要点,缓解期：,呼吸肌功能训练；对症处理；加强免疫力；中医中药治疗。,急性期：,积极控制感染,通畅气道，纠正缺氧和二氧化碳潴留,控制呼吸衰竭和心力衰竭,处理并发症。,【,护理措施,】,（一）一般护理,1,休息与体位,急性期,应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。胸闷呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。,缓解期,活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。,2,饮食护理,高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。,【,护理措施,】,3.,精神心理治疗,：即调整心态、放松精神、消除顾虑，培养乐观豁达的性格，保持良好情绪，良好的情绪有利于神经系统与各器官、系统的协调统一，使机体的生理代谢处于最佳状态，从而反馈性地增强大脑细胞的活力，改善神经功能。,4.,体质锻炼,：体育运动能调节和改善大脑的兴奋与抑制过程，调整大脑功能，另外，运动能明显改变人的情绪，坚持长期锻炼，能增强体质、心血管功能改善，自主神经的调节功能增强，使植物神经功能恢复。,【,护理措施,】,5.,按摩保健,平时如果感到心慌胸闷，可以试着按按,内关穴,。内关穴是心脏的保健要穴，能够宁心安神，理气止痛，属,手厥阴心包经,。中医里面的心包位于心脏外面，形象的比喻为心的围墙。当有外界邪气侵犯心脏时，心包能替心受邪。尤其老年人是心血管病的,高发人群,，经常,按一按,内关穴能起到很好的保健作用。,内关穴的位置很好找：手掌朝上，当握拳或手掌上抬时就能看到手掌中间有两条筋，内关穴就在这两条筋中间，腕横纹上两寸。,按揉内关穴力道要适当，不可太强，以酸胀为佳；以左手拇指螺纹面按内关穴右手内关，以右手拇指螺纹面按左手内关，交替进行，平时可以边走边按，也可以在工作之余进行揉按，按揉分钟就可以了。还要注意指甲不宜过长，否则会掐到穴位。如果时间比较充裕，场所也合适，最好再加按,足三里,，也可以揉前胸、后背，这些都能够起到疏通经络，预防保健的作用。,【,护理措施,】,【,护理措施,】,（二）病情观察,遵医嘱予心电监护，监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。,观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量,有无心悸、胸闷、水肿及少尿。,定期监测动脉血气分析变化。,密切观察病人有无头痛、胸闷、气短烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等表现。,【,护理措施,】,（三）治疗配合,1,、氧疗护理,遵医嘱给予氧疗。,型呼吸衰竭者，应持续低流量（,1,2L/min,）、低浓度（,25%,29%,）吸氧,急性气急发绀者，,4,6L/min,呼吸衰竭患者予高流量呼吸湿化治疗,【,护理措施,】,2,用药护理：遵医嘱予用药并观察不良反应,镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。,呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。,使用排钾利尿剂：监测电解质变化，有无腹胀、四肢无力。,洋地黄类药物：持慎重态度，注意纠正缺氧，用药后是否出现中毒反应。,血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。,抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。,【,护理措施,】,（四）心理护理,护士要多与病人,沟通,，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的,生活情趣,，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的,支持,，增强病人战胜疾病的,信心,，缓解其焦虑急躁情绪。,二：学习呼吸湿化治疗辅助通气,请您看,高流量呼吸湿化治疗徐丽丽,-,急诊内科,2018.3.20.pptx,谢谢大家，请指教！,