心力衰竭治疗与护理进展与健康.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,扩心病心力衰竭,心内科,扩心病简介,DCM主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。常伴有心律失常，病死率较高，男多于女（2.5：1）我国发病率为13 10万84/10 万不等。,占心衰总人数的1015%,是青少年、儿童心衰的主要病因,死亡率高,10年生存率低（1030%）,扩心病病因,迄今不明,特发性、家族遗传性？,持续病毒感染？,围生期、酒精中毒、抗癌药物、心肌能量代谢紊乱和神经激素异常？,扩心病临床表现,常见症状：,气促、心悸、乏力,浮肿、腹胀,可发生栓塞,可猝死,体 征,心界扩大,S1低钝，S3和/或S4，,二尖瓣区或三尖瓣区可,闻及SM吹风样杂音,颈静脉怒张,肝肿大,腹水征,双下肢浮肿,扩心病实验室及其它检查,胸部X线检查：心影增大，肺淤血心胸比50%,心电图：多种表现：房颤、传导阻滞等，可有STT改变，低电压，R波减低，少数可见病理性Q波,超声心动图：,早期：心腔轻度扩大,后期：各心腔均扩大,室壁运动普遍减弱,二、三尖瓣返流伴有心包积液,心脏B超：一大：心腔大,二小：瓣口相对较小,三薄：心壁相对较薄,四弱：心壁动度弱,其他检查,心脏放射性核素检查：核素血池扫描见：舒张末期和收缩末期左心室容积增大，左室射血分数降低,心导管检查：早期近乎正常，左右心室舒张末期压可以稍增高。有心力衰竭时心排血指数减小，动静脉血氧差大，肺动脉及心房压增高。心血管造影示心腔扩大，室壁运动减弱,冠脉造影：正常,心内膜心肌活检：心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等,防治,预防：无特殊的方法,扩心病的治疗,本病的早期表现为心室扩大，心律失常，然后逐渐发展为心力衰竭，出现心力衰竭症状后，5年生存率仅率40%。扩心病的治疗主要是改善症状，预防并发症和阻止病情进展，少数病人病情恶化需要进行心脏移植。近年来DCM的治疗转向针对免疫介导心肌损伤的早期干预。,扩张型心肌病的治疗,一般治疗：,预防感染、控制糖尿病、高血压,避免其他损害心肌的因素,低盐、休息、戒烟酒、补充B族维生素,内科治疗：,（一）控制心力衰竭：强心、利尿、扩血管、营养心脏，但由于心肌损害常较广泛，对洋地黄耐受力较差，易出现毒性反应，应小量应用。,（二）控制心律失常,室性心律失常和猝死是DCM的常见症状，可用阻滞剂、胺碘酮,治疗,内科治疗,（三）受体阻滞剂：1.在病情稳定和常规抗心衰基础之上应用；2.从小剂量开始；3.长期应用，疗效显示在3-6个月后；4.在心衰加重时应加强其它抗心衰措施而尽量保持-受体阻滞剂应用连续性。（有报道：长期应用美托洛尔治疗DCM可以预防患者病情恶化，改善临床症状和左心室功能。主张早期应用阻滞剂。,（四）Ca离子拮抗剂：降低心肌细胞钙超载，抗氧化和消除微循环痉挛作用,扩张型心肌病患者中存在抗ADP/ATP载体抗体，检出率高达6095%。该抗体通过增加心肌细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度，引起心肌细胞损伤，应用钙拮抗剂可以防止该效应的发生。,外科治疗,外科治疗：心脏移植:存在问题：(1)供体缺乏；(2)费用昂贵；(3)术后感染；(4)术后排斥反应,动力心肌成形术,左心室缩（减）容术,介入治疗进展,对伴病窦综合症或房室传导阻滞的DCM患者，安装心脏起搏器有助于提高心率、增加心搏量、改善临床症状。,I,对伴顽固性阵发性室性心动过速、心室颤动的DCM患者安置心脏自动转复-除颤仪(AICD)能自动中止突发的室性心动过速和心室颤动，明显延长患者寿命，但不能中止病情的发展,对伴慢性心房扑动的DCM患者主张施行射频消融术，随着心房扑动的消失，心脏功能明显改善，甚至充血性心衰症状完全消失。这是因为伴心房扑动的DCM患者左心室功能低下主要由心动过速诱发所致，故这类患者应考虑射频消融治疗,扩张型心肌病（DCM）：预后,预后不良：,发病后5年存活率40%,10年存活率22%,年轻患者主要死因：致命性室性心律失常,充血性心力衰竭的出现频率愈高，预后愈不良,年龄40岁患者主要死因：顽固性心衰,一 心力衰竭定义,心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征.是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织的血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现.,二 病因,1、原发性心肌损害,缺血性心肌损害,心肌炎和心肌病,心肌代谢障碍疾病,2、心脏负荷过重,压力负荷（后负荷）过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病；,容量负荷（前负荷）过重 见于,左室前负荷过重：如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全等；,右室前负荷过重：如室间隔缺损，动脉导管未闭、三尖瓣关闭不全、大量快速补液。,全身性血循环容量增多的疾病，如慢性贫血、甲亢等,三 诱发因素,1、感染,2、心律失常,3、血容量增加,4、体力活动或情绪激动,5、原发心脏病病因未能控制满意,6、妊娠和分娩,7、治疗不当，不恰当停用抗心衰或降压药物8、电解质紊乱和酸碱平衡失调,四 临床表现,一 左心衰竭 以肺瘀血为主,（一）症状,1 呼吸困难 按严重程度临床上表现为：,（1）劳力性呼吸困难,（2）端坐呼吸,（3）阵发性夜间呼吸困难,（4）急性肺水种,2 咳嗽、咳痰和咯血,3低心排血量症状 如乏力、头晕、嗜睡或失眠、心悸,4少尿及肾功能损害,（二）体征,心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿罗音，重症者伴有哮鸣音，常出现交替脉。,急性肺水肿的处理,1 体位,2 给氧,3 建立静脉通道,4 镇静,5 利尿剂应用,6 血管扩张剂,7 洋地黄制剂,8 氨茶碱,9 去除病因及诱因,二 右心衰竭 以体循环瘀血为主,（一）症状,1消化道症状 食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀,2劳力性呼吸困难,（二）体征,1颈静脉怒张,2水肿,3肝大,4紫绀,5神经系统症状可有神经过敏，失眠，嗜睡等,6心脏体征 三尖瓣关闭不全的反流性杂音,三 全心衰竭,可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左,或右心衰竭的临床表现为主,五 心力衰竭的治疗,心力衰竭的治疗原则:,去除和限制病因减轻心脏负荷增强心肌收缩力,改善心脏舒张功能支持疗法及对症处理,洋地黄中毒反应,胃肠道反应,神经系统症状,视觉异常,心脏方面的表现,洋地黄中毒的处理,1立即停用洋地黄,2同时也应暂停利尿剂,3查电解质，有低血钾者应给予补钾,4严重心律失常者选用抗心律失常的药,病例,14床患者朱光明，男，60岁，ID号：8613627 已婚，汉族,”活动后气促、夜间阵发性呼吸困难15天”于2013年05月19日以.1：扩张型心肌病:2充血性心力衰竭 心功能3级；3双侧胸腔积液收入科.,现病史：患者于2013年5月4日开始出现体力劳动后感气促、呼吸困难不适，伴咳嗽、少量咳痰，经休息后可缓解，患者未引起重视，未就诊。后患者上述症状逐渐加重，逐渐出现平路行走、日常生活及夜间气促不适，伴夜间不能平坦入睡，需取半卧位或坐位休息，伴双下肢轻度凹陷性水肿。无胸闷、胸痛、头晕、头痛、眩晕、晕厥等不适。到李市镇医院住院治疗，治疗效果不佳。为求进一步治疗，来我院，门诊行心脏彩超提示全心增大。门诊以“扩张型心肌病”收入心内科。自患病以来,饮食正常，睡眠正常，大小便正常，近期体重无明显变化。,既往史：既往体健，否认“高血压”等病史，否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认血制品史，否认药物、食物过敏史，预防接种按计划进行,入院时患者精神差，神志清楚，双下肢轻度凹陷性水肿，颈静脉充盈，肝颈征（+），双下肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，体温:36.5 脉搏:72次/分 呼吸:20次/分 血压:98/64mmHg,辅助检查,心脏彩超：1.全心增大；2.升主动脉稍增宽3.肺动脉增宽；肺动脉收缩压轻度增高；肺动脉瓣轻度反流4.二尖瓣重度反流5.三尖瓣中度反流6.主动脉瓣轻度反流7.左室舒张早期弛张功能降低8.右室舒张早期弛张功能降低9.左室收缩功能减低（EF=31%）；,胸片：双侧胸腔积液,B型利钠肽：11686pg/ml,血常规：（）,肾功：血钾3.9mmol/L,治疗,一级护理，病危，低盐低脂饮食，记尿量，,强心：西地兰,利尿：安体舒通，速尿,营养心肌：万爽力 能气郎,改善循环：心脉隆,补充电解质：补达秀,患者入院后经对症处理后现病情平稳，自觉症状较入院时缓解，双下肢水肿消退，已出院。,护理问题,体液过多：及心力衰竭有关,潜在并发症：猝死、心律失常、栓塞、电解质紊乱,心输出量减少：及心肌收缩力下降有关,气体交换受损：及肺循环瘀血有关,活动无耐力：及心排血量减少及心肌氧供失调有关,知识缺乏，焦虑,护理措施,1：体液过多：,（1)轻度水肿时应卧床休息，有利于增加肾血流量，促进水钠排出,（2)少量多餐，进食低盐、高蛋白、高维生素、营养易消化食物，忌辛辣刺激食物。服用利尿剂时应鼓励多进食含钾丰富的食物，如桔子、香蕉等,避免出现低血钾诱发心律失常。,（3）用药护理,（4）皮肤的护理,2、潜在并发症：猝死、心律失常、栓塞 电解质紊乱,合理休息 嘱病人卧床休息，以减少心肌耗氧量。卧床期间加强生活护理。,心电监护 严格检测心率，心律变化。,做好抢救准备 入院即建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其它抢救药品。,病情监测及处理 监测电解质情况，密切观察病人的意识状态，心律，心率，呼吸，血压情况等。,护理措施,3：心输出量减少：,严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。必要时准确记录24h出入量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效及毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱，强心剂可引起洋地黄中毒，扩血管药可引起血压下降等。,4：气体交换受损：,协助病人取有利于呼吸的卧位如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。根据病人缺氧程度，予氧气吸入，一般缺氧1-2L/min。协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽及排痰方法病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。向病人或家属解释预防肺部感染方法，如避免受凉、避免潮湿。,5：活动无耐力：,鼓励病人参及设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。根据心功能决定活动量。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。,护理措施,6,：,知识缺乏，焦虑：,选择合理的宣教方式，使患者了解疾病的相关知识如：扩心病及心衰的病因，治疗及病程，以及各种药物的作用。,给予患者适当的健康指导如：饮食指导、活动指导、避免受凉、预防感冒等。,病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁给病人以安全感。,耐心解答病人提出的问题。,提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。,