上消化道出血治疗和护理.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,上消化道出血的治疗及护理,病例分析1,患者，女性，45岁，5年前出现中上腹疼痛，呈间歇发作，空腹或夜间明显，进食后可缓解。偶有反酸、嗳气，在当地卫生所治疗腹胃舒平缓解。此后每于受凉、劳累、季节变换时发作。未系统治疗。一周前上述症状加重，进食后不能缓解，昨起排黑便2次，每次量约为200毫升，来医院就诊，查T36.9，P96次/分，BP90/50mmHg，神志清，腹软，中上腹轻度压痛，肝脾未及，血常规：白细胞5.6109/L，其中N67%，L22%，RBC4.71012/L，Hb143g/L，大便潜血实验（）,病例分析1续,问：,1、该患者可能的医疗诊断及其依据？,2、何为上消化道出血？其原因有哪些？该患者出血的原因是什么？,3、上消化道出血的临床表现有哪些？,病例分析2,男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时。,10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗。发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。,病例分析2续,体格检查：T36.7,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。,辅助检查：Hb82g/L，WBC5.5109/L，PLT300109/L，大便隐血强阳性。,问：,1、该患者的可能医疗诊断及其依据？该患者出血的原因是什么？,2、上消化道出血的出血量应该如何估计？,3、患者应该采取何种措施止血？,病例分析3,患者，男，43岁，曾被诊断为“肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血”，经治疗后出血停止，6年来反复出现呕血。10天前无诱因下反复出现呕血、黑便，呕鲜红色血1次，量约30ml，解柏油样便约10余次，量约800g，伴头晕、乏力，拟“上消化道出血”收入院。有肝病史多年。体检：T 37.3，P84次分，R 20次/分，BP15/8kPa，意识清楚，双侧瞳孔等圆等大，贫血外观，血常规：WBC：3.2109/L，Hb：47g/L，PLT：92109/L。积极止血，病情基本稳定，现再次出血，以解鲜红色血便为主要症状，量约800ml，血色素42g/L，BP10.5/7.6 kPa，病情危重转ICU.,病例分析4,男性，64岁。因反复腹胀、乏力、尿少4年余，黑便2天，呕血1次入院。,患者4年来反复感腹胀、乏力、食欲不振，经休息后症状缓解，但不久又发作。去年起食欲明显减退，甚至厌食，进食后上腹部感饱胀不适、恶心，有时呕吐，稍进油腻或肉食即发生腹泻，来我院检查，诊断为“肝硬化腹水”。给予护肝和支持治疗，病情稳定，起病来无反酸嗳气，无上腹部疼痛。2天前吃过芹菜后大便呈柏油样，量不多，每天一次，来本院门诊，在静滴西米替丁时突然呕出鲜血和血块，量约300毫升，同时感头晕，乏力，但无心悸、出汗。既往否认肝炎史及毒物接触史。,病例分析4续,体检：体温36.4，脉搏78次分，呼吸20次分，血压1810kPa，呈慢性病容，皮肤干枯，无出血点，无蜘蛛痣及肝掌，面色灰暗黝黑，中度贫血貌，巩膜无黄染，牙龈无出血，老年男性乳房，两肺呼吸音清晰，无罗音，心率78次分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹壁静脉无曲张，肝未触及，脾左肋下2厘米，质软，无压痛，无包块触及。移动性浊音阳性。无血管杂音闻及。两肾区无叩击痛，两下肢踝关节轻度浮肿。,实验室检查：血象：Hb76g/L，WBC2.6109/L，PLT70109/L。尿常规正常。粪便常规：呈柏油样，无虫卵，隐血(+)。丙氨酸转氨酶125u/L、天门冬氨酸转氨酶160u/L，白蛋白29g/L，乙型肝炎表面抗原及核心抗原均阳性，甲胎蛋白20gL。,病例分析5,患者男，43岁。因膝关节酸痛、活动受限而自服阿司匹林，每次2片，日服3次，连用4天后自觉上腹部隐痛，胃部烧灼感、反酸。近1天来上腹疼痛缓解，但自觉四肢无力，上腹饱胀、头晕、心恼，起床时突然晕倒，但无二便失禁，被家人发现见面色苍白、周身冷汗扶于床上。1小时后恶心、呕吐，呕吐物为咖啡样约500ml，排便柏油样量约700g，急诊入院，即往健康。,体格查体：体温36.50C，脉搏88次/min，血压12.0/10.0kPa（90/75mmHg）。神清、合作，贫血貌，精神萎靡，四肢湿冷。心肺检查正常，腹部平软，上腹部轻度压痛，肝脾未及，肠鸣音亢进，15次/min，但未听到气过音，移动性浊音阴性。,辅助检查：Hb 140g/L，大便潜血试验阳性。,定义,上消化道出血,屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血,上消化道大出血,数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20,病因,消化性溃疡（最常见）,十二指肠溃疡并发出血,胃溃疡并发出血,病因,门脉高压致食道胃底静脉曲张破裂出血,急性糜烂出血性胃炎和胃癌,其他,临床表现,取决于出血病变的性质、部位、出血量及速度,出血前全身状况（有无贫血，心肝肾功能）,呕血及黑便,失血性周围循环衰竭,发热,氮质血症,血象,临床表现,呕血及黑便,失血性周围循环衰竭,发热,氮质血症,血象,1、是上消化道出血的特征,性表现,2、均有黑粪，但不一定有,呕血。取决于出血部位、,量及速度,3、呕血多为咖啡色或棕褐,色，量大可为鲜红色或,伴血凝块,4、需及下消化道出血及其,他原因引起的黑便相鉴,别,临床表现,呕血及黑便,失血性周围循环衰竭,发热,氮质血症,血象,1、是上消化道大出血最重,要的临床表现,2、程度随出血量多少而异,3、表现：脉搏细速、血压,下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；,4、老年人死亡率高,临床表现,呕血及黑便,失血性周围循环衰竭,发热,氮质血症,血象,1、大量出血后，24小时内,常出现低热，一般不超过,38，可持续35天；,2、机制：循环血量减少、,周围循环衰竭，致体温调,节中枢功能障碍；贫血、,基础代谢增高；,3、若发热超过39，持续7,天以上，应考虑有并发症,存在。,临床表现,呕血及黑便,失血性周围循环衰竭,发热,氮质血症,血象,1、可分肠源性、肾前性、,肾性氮质血症,2、出血后数小时血尿素氮,开始上升，2448小时,达高峰，34天后恢复,正常。,3、在补足血容量的情况,下，如血尿素氮持续升,高，提示有继续出血或出,血未停止。,临床表现,呕血及黑便,失血性周围循环衰竭,发热,氮质血症,血象,1、失血性贫血、正细胞正,色素性,2、出血34小时以上才出,现贫血；,3、出血24小时内网织红细,胞即升高，如持续升,高，提示出血未停止；,4、出血后25小时，白细,胞可达1020109/L，,血止后23天恢复正常；,实验室及其他检查,实验室检查,血常规、肝肾功能、大便隐血,内镜检查,定位定性，可同时治疗,X线钡剂检查,建议出血停止且病情稳定数天后进行,其他,如选择性动脉造影,鉴别诊断,1、排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。,2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查,3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等,4、确诊为肝硬化的病人，除静脉曲张破裂出血，,消化性溃疡亦可致,治疗要点,补充血容量、纠正水电解质失衡、防治失血性休克、止血治疗、病因诊断和治疗,补充血容量,止血措施,药物止血治疗,三腔二囊管压迫止血,内镜直视下止血,手术治疗,1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，经颈内静脉插管输液、测量中心静脉压,2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。,3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。,4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；,5、补液量根据失血量决定,6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,治疗要点,补充血容量,止血措施,药物止血治疗,三腔二囊管压迫止血,内镜直视下止血,手术治疗,一、常规止血药：,去甲肾上腺素:血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。,凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。,维生素K1:为肝脏合成凝血因子、所必需的物质。,治疗要点,补充血容量,止血措施,药物止血治疗,三腔二囊管压迫止血,内镜直视下止血,手术治疗,二、抑酸药,H2受体拮抗剂,西咪替丁、雷尼替丁、,法莫替丁（高舒达）,质子泵抑制剂（PPI）,奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,治疗要点,补充血容量,止血措施,药物止血治疗,三腔二囊管压迫止血,内镜直视下止血,手术治疗,三、降门脉压药,血管收缩药-血管加压素,血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉,明、消心痛、心痛定,生长抑素-善宁（人工合成八,肽）、施它宁（天然十,四肽）,治疗要点,补充血容量,止血措施,药物止血治疗,三腔二囊管压迫止血,内镜直视下止血,手术治疗,护理评估,病史,诱因、发生时间、次数、量及性状,出血病因评估,出血量的评估,病人心理状态评估,实验室及其他检查,出血病因诊断,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血,-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；,反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；,剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂,厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌,寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血,服用非甾体抗炎药、酗酒、创伤、应激史-急性胃黏膜损伤,症状、体征,出血量,Stool隐血实验+,5ml,黑便,5070ml,呕血,250300ml,无全身症状,400ml,急性周围循环衰竭,1000ml,出血量的评估,常用护理诊断,体液不足,活动无耐力,有受伤的危险：误吸、窒息、创伤等,组织灌注量改变 及出血导致血容量减少有关,知识缺乏,恐惧,护理措施,一般护理,病情观察,用药护理,三腔二囊管护理,心理护理,健康教育,1、休息及体位,2、饮食护理,食管病变：应早期给予流质饮食，多次饮用微温或冰冻的牛奶较好。,急性胃炎：禁食-进流质饮食,急性腐蚀性胃炎可立即饮用牛奶、豆汁,胃、十二指肠溃疡、空肠病变出血短期禁食-碱性饮料,肝硬化并门脉高压症出血应禁食限蛋白、避免粗糙、坚硬、刺激性食物,胆道疾病出血应禁食低脂饮食,护理措施,一般护理,病情观察,用药护理,三腔二囊管护理,心理护理,健康教育,一、出血量的估计,二、继续或再次出血的判断,1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；,2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善,3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；,4、在补液及尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,5、原有脾大门脉高压的病人在出血后常暂时缩小，如不见恢复肿大,三、出血性休克的观察,护理措施,一般护理,病情观察,用药护理,三腔二囊管护理,心理护理,健康教育,建立静脉通道,积极补充血容量，止血治疗等抢救措施,肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药；应输新鲜血,血管加压素注意滴速、副作用,护理措施,一般护理,病情观察,用药护理,三腔二囊管护理,心理护理,健康教育,减轻其紧张情绪,抢救时保持冷静沉着,饮食指导,生活指导,疾病知识指导,学会早期识别出血征象及应急,谢谢,