心律失常的治疗-北京某著名医院心内科.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,太原市中心医院心内科,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心律失常的治疗,北京某著名医院心内科,太原市中心医院心内科,背景,随着心血管疾病发病率的日益增长，心律失常的发病率也相应增高。,近年来心律失常的治疗也有不少新进展，但主要是非药物方面的进展，包括除颤、起搏、射频消融、手术等。,大部分心律失常还需要药物治疗,太原市中心医院心内科,提示,心律失常是心脏疾患的一种表现，在大多数情况下不是一种独立的疾病。,心律失常可以有不同的疾病背景。,抗心律失常治疗基本上不针对病因，在大多数情况只是一种对症治疗。,为从根本上解决心律失常，应积极去除导致心律失常的病因。,太原市中心医院心内科,提示,有些严重的心律失常，如快速室性心律失常本身可能危及患者的生命，此时针对心律失常本身的治疗可以挽救患者的生命。,大多数心律失常的存在不会危及患者生命，但可能会使患者感到不适，此时治疗心律失常是为了改善患者的生活质量。,太原市中心医院心内科,心律失常的治疗原则,主要取决于病人的情况，而不是心律失常本身,取决于心律失常本身的重要性,心律失常是否会引起严重的血液动力学障碍？,心律失常是否会引起更严重的心电紊乱？,取决于治疗目的,取决于药物的副作用,太原市中心医院心内科,心律失常的治疗目的,终止心律失常,预防复发,控制心室率,太原市中心医院心内科,常用抗心律失常药物,类药物：,Na,通道阻滞剂，一般不影响房室传导。,类药物：,-,受体阻滞剂，可减慢房室传导。,类药物：,K,通道阻滞剂，延长心肌有效不应期，一般不影响房室传导。,钙拮抗剂：阻滞钙通道，减慢房室传导。,太原市中心医院心内科,类抗心律失常药物,1,阻滞快钠通道，降低动作电位,0,位相上升速率，减慢心肌传导，可有效地终止钠通道依耐的折返。,类药物对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特敏感，尤其是,c,类药物易诱发致命性心律失常，应慎用。,太原市中心医院心内科,类抗心律失常药物,2,a,类抗心律失常药物,（类动作电位延长剂）,阻滞,I,Na,内流，延长动作电位（,+,）。,常用药物,：奎尼丁、普鲁卡因胺、,丙吡胺，,太原市中心医院心内科,类抗心律失常药物,3,b,类抗心律失常药物,（类动作电位缩短剂）,阻滞,I,Na,通道，缩短动作电位。,常用药物,：利多卡因、苯妥英钠、,美心律、室安卡因，等。,太原市中心医院心内科,类抗心律失常药物,4,C,类药物,不影响动作电位时限,阻滞,I,Na,通道,常用药物,：普罗帕酮、莫雷西嗪（有人将其列入,b,类）、氟卡尼，等。,太原市中心医院心内科,-,受体阻滞剂,1,阻滞,-,肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由,-,肾上腺素能受体介导的心律失常。长期口服，对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短，能降低缺血心肌细胞的复极离散度，提高其致颤阈值，降低冠心病的猝死率。,太原市中心医院心内科,-,受体阻滞剂,2,-,受体阻滞剂的禁忌症,：,禁用于严重心力衰竭,-NYHA,级,严重房室传导阻滞,病窦综合征,慢性阻塞性肺病、支气管哮喘,太原市中心医院心内科,-,受体阻滞剂的分类,非选性,-,受体阻滞剂：同时阻滞,1,受体和,2,受体，不影响动作电位时限。,主要药物：心得安、艾司洛尔、索他洛尔、卡维地洛。,选择性,-,受体阻滞剂：选择性地阻滞,1,受体，对,2,受体也有程度不同的阻滞作用，不影响动作电位时限。,主要药物：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。,太原市中心医院心内科,类抗心律失常药物,延长心肌细胞动作电位,延长心肌细胞有效不应期,有效地终止各种微折返,因而能有效地防颤、抗颤,常用药物,：胺碘酮、索他洛尔、溴卞胺，,新近开发的药物：依布利特、多非利特、氨巴利特。,胺碘酮、索他洛尔具有多通道阻滞作用。,太原市中心医院心内科,类抗心律失常药物,主要阻滞心肌细胞,L,型钙电流，抑制,L,型钙电流介导的兴奋,-,收缩偶联，减慢窦房结和房室交界区的传导，不影响动作电未时限。,常用药物：维拉帕米、地尔硫卓。,太原市中心医院心内科,其它抗心律失常药物,腺苷、三磷酸腺苷,：开放,I,K,通道，缩短动作电位时限，主要用于终止室上速。,严重的副作用为窦性停搏、房室传导阻滞,阿托品,：阻滞,M,2,受体，缩短动作电位时限，适用于窦性心动过缓。,洋地黄类,：阻滞,Na/K,泵，缩短动作电位时限，用于终止室上速或控制快速房颤的心室率，适用于心功能不全者。,太原市中心医院心内科,窦性心动过速,成人在静息状态下，窦性心律的频率,100,次,/,分为窦性心动过速。,治疗原则：,寻找并去除引起窦性心动过速的原因。,首选,-,受体阻滞剂。,不能使用,-,受体阻滞剂者，选用维拉帕米或地尔硫卓。,太原市中心医院心内科,房性早搏,房性早搏可见于器质性心脏病，但多见于非器质性心脏病。,房性早搏的治疗原则：,非器质性心脏病伴单纯性房性早搏，先去除病因，一般不需特殊治疗。症状明显者，选用,-,受体阻滞剂。,伴有缺血或心力衰竭的房性早搏，随着原发病的控制，房性早搏往往可以减少或消失，因而不主张长期使用抗心律失常药物。,对于可诱发出室上速、房颤的房性早搏，应给以治疗。,太原市中心医院心内科,房性心动过速,房性心动过速多发生于青少年，药物疗效差。,大多有器质性心脏病的基础。,治疗的目的：,终止心动过速,控制心室率,反复发作者，治疗目的在于减少发作或发作时心室率不至于过快。,太原市中心医院心内科,阵发性室上速的处理,刺激迷走神经,静注维拉帕米,静注普罗帕酮,静注腺苷或三磷酸腺苷,静注西地兰：因起效慢，目前以少用。,静注上述药物时，要在心电监护下进行，当室上速终止或出现明显的心动过缓、传导阻滞时应立即停止用药。,太原市中心医院心内科,加速性自主心律的处理,1,加速性房室交界区自主心律：,对于正常人：一般不作特殊处理,合并器质性心脏病：积极治疗基础疾病，无效 者，选用,-,受体阻滞剂,洋地黄过量：停用洋地黄，给予补钾、利多卡因、苯妥英钠、,-,受体阻滞剂,太原市中心医院心内科,加速性自主心律的处理,2,加速性室性自主心律：,是一种良性异位心律，多为一过性，患者可以耐受，一般无需特殊处理,原有心功能不全者，可使症状加重。使用阿托品提高窦性心律，夺获心室，可终止加速性室性自主心律,太原市中心医院心内科,室性早搏的处理,1,不伴有器质性心脏病者：,即使,Holter,检查可见频发室早或少数多形、成对、成串的室早，预后一般良好，从危险,-,效应比角度不支持常规抗心律失常药物治疗。,有症状者，使用镇静剂或,-,受体阻滞剂,治疗终点是缓解症状，而非室早的数目明显减少,太原市中心医院心内科,室性早搏的处理,2,伴有器质性心脏病者：,复杂室早（多形、成对、成串）伴有心功能不全者，预后较差,首先治疗原发病，控制促发因素,-,受体阻滞剂,急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心力衰竭等合并室早应紧急治疗。,太原市中心医院心内科,非持续性室性心动过速的处理,合并于器质性心脏病者，很可能是恶性室性心律失常的先兆,主要针对病因治疗,治疗器质性心脏病、纠正心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒。,-,受体阻滞剂,电生理检查能诱发出持续性室速者，按持续性室速处理,左心功能不全或可诱发出伴有血流动力学障碍的持续性室速、室颤者，安置,ICD,。,太原市中心医院心内科,持续性室性心动过速的处理,1,发生于器质性心脏病的持续性室速多预后不良，易于引起心脏性猝死。,治疗：除了治疗基础心脏病及可能存在的诱因外，必须及时治疗室速本身。,常见的诱因：,心功能不全,电解质紊乱,洋地黄中毒,太原市中心医院心内科,持续性室性心动过速的处理,2,终止发作,有血流动力学障碍者：立即同步电复律,多形性室速、持续性室速合并晕厥、恶化为室颤者：可予非同步电复律,胺碘酮安全有效,利多卡因虽常用，但效果差,心功能正常者，也可用普鲁卡因胺、普罗帕酮,药物无效者：同步电复律,HR100BPM,且血流动力学稳定者：右心室临时起搏,太原市中心医院心内科,持续性室性心动过速的处理,3,预防复发,能排除急性心肌梗死、电解质紊乱、药物等一过性或可逆性因素所致者：,置入,ICD,无条件置入,ICD,者：胺碘酮,胺碘酮无效者：合用,-,受体阻滞剂,心功能正常者：索他洛尔或普罗帕酮,太原市中心医院心内科,扭转性室性心动过速,扭转性室性心动过速常反复发作，也可恶化为室颤。,多见于,QT,延长综合征。,太原市中心医院心内科,扭转性室性心动过速的治疗,预防发作,避免使用延长,QT,间期的药物，包括非心血管药物。,无论是否有症状或家族史，均应使用,-,受体阻滞剂，使用患者所能耐受的最大剂量。,心脏起搏治疗对预防长间期依耐性扭转性室速有效，也可预防大剂量,-,受体阻滞剂所致的严重心动过缓。,对于发生过心脏骤停者，安置,ICD,。,太原市中心医院心内科,扭转性室性心动过速,发作时的紧急治疗,1,首选硫酸镁，首剂,25g,，,iv,然后以,220mg/,分速度静滴。无效者可用利多卡因、美心律或奔妥英钠静注。,心脏起搏，以缩短,QT,间期，消除心动过缓，预防心律失常进一步加重。,太原市中心医院心内科,扭转性室性心动过速,发作时的紧急治疗,2,异丙肾上腺素：可增快心率、缩短心室肌复极时间，有助于控制扭转性室速。但可使部分室速恶化为室颤。异丙肾上腺素适用于获得性,QT,延长综合征、心动过缓所致的扭转性室速而没有条件立即进行心脏起搏者。,寻找并处理引起,QT,延长的原因，停用一切可能引起或加重,QT,间期延长的药物。,太原市中心医院心内科,急性心肌梗死合并快速室性心律失常,1,室颤、血流动力学不稳定的持续性多形性室速，立即非同步电复律。,持续性单形性室速伴心绞痛、肺水肿、低血压，尽早同步电复律。不伴有上述情况者，静注利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺等。,太原市中心医院心内科,急性心肌梗死合并快速室性心律失常,2,频发室早、成对室早、非持续性室速，可严密观察或用利多卡因（,50mm,）、左室功能下降（,LVEF0.4,）。,太原市中心医院心内科,房颤的治疗,预防血栓栓塞并发症的具体措施,75,岁者：一律用华法令。若不能耐受，可用阿司匹林。,太原市中心医院心内科,警告,超过,48,小时未能自行转复的持续性房颤，在需要直流电或药物转复前，先用华法令抗凝,3,周（使,INR,保持于,23,），复律后再用华法令抗凝,4,周，以避免左心房血栓脱落或形成新的血栓。,太原市中心医院心内科,病态窦房结综合征的处理,口服阿托品、,654-2,、心宝，等,安置永久性心脏起搏器,太原市中心医院心内科,谢谢,