第28章术后肾功能损害.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,第二十八章,术后肾功能损害,教学大纲,掌握,急性肾衰竭的临床表现、并发症及治疗原则,熟悉,急性肾衰竭的基本概念、高危因素、病理生理及分类,了解,急性肾衰竭发病机制及血液净化的基本概念。,肾移植术后的常见问题及治疗原则为自学内容,术后急性肾衰竭,Acute renal failure(ARF),由于围术期失血、感染、休克、溶血、中毒、严重损伤或全身性疾病引起急性肾损害，以肾小球滤过率急剧下降、含氮分解产物潴留及水、电解质与酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征,高危因素,(一）肾血流灌注不足,心搏出量急剧减少,循环血量不足,大手术后,严重创伤、烧伤,（二）肾毒性物质,外源性,内源性,药物中毒,重金属中毒,有机溶剂中毒,生物毒素中毒,微生物感染,如,抗生素,、,造影剂,、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、,甘油注射,、海洛因等,锑、铋、钡、镉、铜、金、铅、锂、,汞,、铬、,银,、钛、铀等中毒,如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等,如蛇毒、蝎毒、,生鱼胆毒,、毒菇、黑蜘蛛毒等,如细菌、霉菌、病毒感染,外源性毒素,发病机制,肾血流动力学变化,RAS,系统活性增高，入球小动脉收缩,儿茶酚胺大量释放，肾血管收缩,前列腺素系统失调，肾缺血、GFR下降,内皮素释放增加,EDRF,释放障碍,延长肾缺血时间,心钠素,、,抗利尿激素、PAF、TNF、IL等参与,肾血流下降，肾内血流重分布，肾皮质外侧区血流严重缺乏，GFR下降,肾小管损伤,肾缺血或肾中毒,肾血管收缩,肾小管损伤,肾小球超滤系数,肾血流,小管上皮阻塞,肾小管液反漏入间质,使肾小球滤液减少,GFR,少尿,小管上皮细胞代谢障碍,细胞缺血缺氧细胞内ATP减少无氧糖酵解H,+,、Na,+,蓄积细胞内水肿,内质网肿胀，细胞变性，蛋 白质合成障碍,线粒体肿胀、内质网扩张、蛋白质合成停止,染色质肿胀变性、胞浆蛋白凝聚，细胞内Ca,+,增加，氧自由基使膜脂质过氧化,线粒体高度肿胀、基质中出现脂质，膜通透性增高,细胞坏死，Ca,+,内流增加,细胞内Ca,+,大量蓄积10,-7,mol/L，细胞骨架破坏、细胞死亡,不 可 逆,可 逆,尿液,肾小管细胞受损,肾小管基底膜剥脱,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿反流示意图,病理生理改变,正常,GFR100ml/min,24h 原尿144000ml,肾小管99%重吸收，尿量1500ml/24h,少尿期,GFR1ml/min,24h 原尿1440ml,肾小管80%重吸收，尿量288ml/24h,多尿期,GFR20ml/min,24h 原尿28800ml,肾小管90%重吸收，尿量2880ml/24h,非少尿型,GFR4ml/min,24h 原尿5760ml,肾小管85%重吸收，尿量864ml/24h,临床表现分型,少尿型 尿量1000ml/24h,少 尿 期,7-14天,损害后,12,天出现少尿,（,尿量,400ml/d),或无尿,(1000ml,多为中毒型，以氨基糖甙类及造影剂所致为主,生化指标较少尿型变化轻，合并症较少，病死率较低，需透析者少,易于漏诊、误诊和延误治疗,诊 断,既往,无肾脏病史,，此次发病前有ATN的病因,肯定,排除肾前肾后性因素,BUN、Scr,迅速升高,，Ccr较正常,下降50%,以上,指甲肌酐正常，超声检查双肾不缩小,多无严重,贫血,与慢性肾衰鉴别,既往有,慢性肾病史,，平素有多尿或夜尿增多,慢性病容，,贫血,严重，有尿毒症心血管、骨病或神经病变等,并发症,超声示,双肾缩小,，结构紊乱,与肾前性氮质血症鉴别,肾前性氮质血症,ATN,尿比重,1.020,500,1.3,1.1,尿钠,(mmol/L),40,排钠分数,(%),2,肾衰指数,(mmol/L),1,尿/血肌酐,40,20,自由水清除率,(ml/h),-1,尿常规,正常,尿蛋白,+,颗粒管型,与肾后性氮质血症鉴别,有尿路梗阻的原发病,解除梗阻后尿量突然增多，血尿素氮降至正常,超声、静脉肾盂造影、逆行尿路造影、CT、同位素肾图等能发现梗阻,预 防,积极治疗原发病,积极纠正水、电解质和酸碱失衡，恢复有效循环血容量,抗休克治疗，多巴胺,13ug/kg/min,扩张肾血管，增加肾血流,有效的抗感染治疗,预防,DIC,酌情以甘露醇、速尿等利尿冲刷治疗,治疗,保守疗法,透析疗法,营养疗法,少尿期,“,量出为入,”，,每日液体入量=前一日尿量+大便、呕吐、引流液量、伤口渗出量+500ml。发热者体温每升高1,。,C，增加入水量0.1ml/kg/h,严密检测,体重、血钠和中心静脉压,血钾、心律和心电图,严格控制,钾入量,积极控制,感染,避免输注,库存血,积极纠正,酸中毒、低钙、高磷及高镁,多尿期,防止脱水和电解质紊乱,逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复和再生,逐渐减少透析次数至停透,恢复期,无需特殊治疗,避免使用肾毒性药物,受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年,治疗,保守疗法,透析疗法,营养疗法,透析指征,少尿或无尿2天,尿毒症症状明显,Ccr较正常下降超过50%，或在原肾功不全基础上有下降超过15%，或Scr442umol/L、BUN21mmol/L,血钾6.5mmol/L,CO,2,CP,13mmol/L,有肺水肿、脑水肿等先兆,透析目的,尽早清除体内过多的水分，避免水中毒,尽早清除体内毒素，利于损伤细胞的修复，减少脏器并发症,预防和尽早纠正高钾血症和代谢性酸中毒，稳定内环境,保证营养摄入，利于细胞的修复和再生,减少并发症和死亡率，提高存活率,透析方式,血液透析,腹膜透析,单纯超滤和/或序贯超滤,血液灌流,血浆置换,吸附式血液透析,CRRT,治疗,保守疗法,透析疗法,营养疗法,热卡需要量=基础代谢率*1.25*应变因素（据病情,0.82.0,),碳水化合物每日至少100克,脂肪占总热卡的,30%40%,富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。血透者另补充,0.5g/kg/d,，腹透者,1.0g/kg/d,静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能力,预后影响因素,原发病,肾功能减退的严重程度,病情进展的速度,存在的并发症,谢 谢,