心脏病人常用心血管药物与麻醉.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻醉中常用心血管药物,常用的心血管药物有是拟交感神经药、肾上腺素能受体阻滞药、强心药、钙通道阻滞药、,ACEI,、利尿药和硝酸盐类药物。,一、拟交感神经药,自然产生的（内源性）儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）、合成的儿茶酚胺（异丙肾上腺素、多巴酚丁胺）及合成的非儿茶酚胺。合成的非儿茶酚胺又分为间接（麻黄素、恢压敏、苯丙胺、间羟胺）和直接（苯肾上腺素、甲氧胺）类。,表 肾上腺素能受体,肾上腺素,具有,、,受体兴奋作用，主要为,受体兴奋，使心肌收缩力增强、心率增快；,0.02,0.04gkg,-1,min,-1,时，,、,受体同时兴奋，心肌收缩力增强，外周血管收缩，血压上升，心率开始增快，此后因血压的上升反射性减慢。,去甲肾上腺素,即能兴奋,-,受体，也能兴奋,-,受体。它的半衰期较短，仅,2.5,分钟,因此应该持续静脉输注。,输注剂量,0.05gkg,-1,min,-1,时，主要兴奋,-,受体，引起血管收缩，使收缩压、舒张压以及平均动脉压升高，反射性心率减慢。,异丙肾上腺素,具有强烈的,受体兴奋作用。其中,1,受体兴奋对心脏有正性变力作用和正性变时作用，使,CO,增加。,2,受体兴奋使支气管扩张，骨骼肌和皮肤血管扩张，外周阻力降低。血压受,1,、,2,的双重影响，收缩压不变或升高、舒张压降低、脉压差增大。,异丙肾上腺素,适用于房室传导阻滞，对阿托品治疗效果差的心动过缓和合并肺动脉高压的低心排血量综合征病人。严重心动过缓时，给予,5,10,g,异丙肾上腺素能够有效地提高心率。,异丙肾上腺素剂量过大可引起心动过速甚至心律失常。因此，必须遵循小剂量的原则，最好使用微泵控制给药,(20,120ngkg,-1,min,-1,),，并严密监测心率和心律的变化。,多巴胺,具有,DA,受体、,受体和,受体兴奋作用,其不同受体作用随剂量而变化。,多巴胺是围术期辅助循环的首选药物。大剂量应用时应与扩血管药物联合应用，以防止末梢血管收缩，并减轻心脏后负荷。,多巴胺,当以,0.5,2g/kg/min,输入时，它主要激活,DA,受体，使肾血管和肠系膜血管扩张。,当剂量增至,2,10g/kg/min,，多巴胺则通过,兴奋而增加心肌收缩力。,输注速率,5,g.kg-1.min-1,，能够刺激内源性去甲肾上腺素的释放，使心肌收缩力增加，心脏传导加快。,10,20,g.kg-1.min-1,大剂量输注时，兴奋,、,1-,受体，主要呈现出,1,-,受体缩血管效应。,多巴酚丁胺,1,受体兴奋作用强，使心肌收缩力增强。用药后心律失常的发生率低于多巴胺。,2,受体兴奋作用为异丙肾上腺素的,1/180,。,无多巴胺受体兴奋作用，故无多巴胺特异性肾血管扩张作用。但随着心肌收缩力的增加、,CO,增加，肾小球滤过率增加、尿量增加。,用量同多巴胺，可与多巴胺合用，协同产生正性肌力作用，减少多巴胺的用量、避免末梢血管收缩带来的不利影响。,苯肾上腺素,具有强烈的,受体兴奋作用，使血管收缩、血压上升，反射性心率减慢。一般,50,100g,/,次，静脉注射。,主要用于血压过低威胁冠状动脉供血的情况及紫绀型心脏病患者,SVR,过低使右向左分流增加、缺氧加重时，有时也用于伴有血压降低的室上性心动过速。,间羟胺替代,麻黄碱,兼有直接和间接的,、,受体兴奋作用，使心肌收缩力增加、心率加快、,CO,增加，冠脉、脑、肌肉血流量增加，肾、内脏血流量减少。,临床麻醉中主要用于纠正低血压，每次缓慢静注,10,30mg,，必要时可重复使用。,表 拟交感类药物的作用,二、肾上腺素能受体阻滞药,-,肾上腺素能受体阻滞剂,-,肾上腺素能受体阻滞剂,、,-,肾上腺素能受体阻滞剂,酚妥拉明,-,受体阻滞剂，舒张血管，引起外周血管阻力下降，血压降低，肺动脉压下降。,主要用于围术期高血压的控制，特别是适用于嗜铬细胞瘤手术探查及分离肿瘤时控制血压异常升高，可以将酚妥拉明,10,20mg,稀释到,100ml,持续静滴，必要时静脉推注,1,2mg,，常需与小剂量,-,肾上腺素能受体阻滞药伍用，预防心动过速。,乌拉地尔,阻滞血管平滑肌,1,-,受体，同时对交感神经末梢,2,-,受体也有中度阻滞作用，还可抑制延髓心血管中枢的交感反馈调节，引起外周血管扩张、血压下降，血压降低的同时，心率并不增快，每搏排血量和心排血量不变或略有增加。对肺血管的舒张作用大于体循环血管，可以降低肺动脉压。,乌拉地尔,主要用于控制围术期的高血压，降压效能较为缓和，每次注射,12.5-25mg,，必要时可重复给药。,麻醉诱导前静脉注射,0.6mg/kg,，拔管前给予,0.4mg/kg,，可明显减轻气管内插管和拔管时的心血管反应。,美托洛尔,为选择性,1-,受体阻滞剂，对,2-,受体作用很弱；心率减慢，心肌收缩力减弱，心输出量下降，心肌耗氧量降低，血压略有下降。,麻醉中主要用于治疗心动过速，每次静脉注射,1,2mg,，必要时可重复注射，总剂量不超过,10mg,。给予美托洛尔使心率减慢的同时，血压多无明显改变。近年来将美托洛尔与正性肌力性药物、利尿药和血管扩张药联合应用，治疗充血性心力衰竭，尤其是扩张性心肌病引起的心力衰竭。,艾司洛尔,是超短效、选择性,1-,受体阻滞药。作用起效迅速，持续时间短，心肌抑制作用轻微，能够降低窦房结自律性与房室结传导性，对心房、希氏束、浦肯野纤维系统及心肌收缩功能无直接作用。,主要用于控制围术期心动过速，负荷量,0.5mg/kg,，以,50,300,g.kg,-1,.min,-1,速度静脉滴注，在,5,分钟内即达稳态血药浓度，停药后,10,20,分钟,1-,受体阻滞效应消失，停药后,30,分钟在血浆中测不出该药。,拉贝洛尔,竞争性阻滞,1,和,-,受体，,1,:,的阻滞效能比为,1:6,，对,1,和,2,-,肾上腺素能受体选择性不高，能够减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心排血量，使外周阻力与血压下降。,拉贝洛尔,主要用于治疗交感神经兴奋，特别是嗜铬细胞瘤和甲状腺功能亢进手术时的心动过速和高血压，给予拉贝洛尔时必须分次小量注入，并严密监测心率和血压的变化，每次静脉注射,2.5,5mg,必要时,5,分钟后重复给药。当病人血容量不足或静脉注射剂量过大时，心率减慢的同时，血压可能会显著下降，应及时补充循环血容量，可以静脉给予小剂量的去氧肾上腺素（,25,100,g,），防止血压进一步下降，维持心率在适宜的水平。,三、强心甙,（一）强心甙的作用机制,强心甙直接作用于心脏。因抑制,Na,+,-K,+,ATP,泵，使细胞内的,Na,+,增多，再通过细胞膜上的,Ca,2+,/Na,+,交换途径，与细胞外,Ca,2+,交换，使,Ca2+,进入细胞内，增加心肌细胞内,Ca,2+,的浓度而增强心肌收缩力。用药后可增加每搏量（正性肌力作用）、减慢心率、减慢房室传导,（二）强心甙的临床应用,充血性心力衰竭,急性左心衰竭和急性肺水肿：可使用快作用强心甙,(,去乙酰毛花甙,),某些心律失常：心房颤动或扑动伴心室率增快、阵发性室上性心动过速等，在发挥强心作用的同时减慢心室率,禁用于房室传导阻滞和肥厚梗阻性心肌病病人,去乙酰毛花甙（西地兰）,主要用于急性心力衰竭，首次静脉注射,0.4,0.8mg,，,2,4h,后再注射,0.4mg,。,小儿心衰时西地兰的用法,首先按照公斤体重算好总量,：,30-40ug/kg(2,岁以下,小,儿,),，,20-30ug/kg(2,岁以上儿,童,),。,首次用总量的一半,间隔八小时后用余量的一半,再隔八小时后用余量的另一半,.,至此达到饱和量,。,四、选择性磷酸二酯酶抑制药（,PDEI,）,其常用代表药物氨力农和米力农为新一代非强心甙类、非儿茶酚胺类正性肌力药物，具有正性肌力作用和改变心肌舒张速率的作用，同时使血管扩张，降低体、肺血管阻力，改善微循环和降低肺动脉压。,药理作用机理,正性肌力作用：,PDEI,抑制,cAMP,的水解，使,cAMP,的浓度升高，促进,Ca2+,的内流和释放，从而产生正性肌力作用,。,缩短心肌舒张时间,导致血管和支气管平滑肌扩张,米力农（,Milrinone,）,是,PDEI,第二代产品，是氨力农的衍生物。具有和氨力农相同的效应，但其正性肌力作用较氨力农强,12,15,倍，,PVR,降低的程度大于,SVR,，副作用较少，不引起血小板减少和肝功能异常等。用量：负荷剂量,50g,kg,，,10,分钟内给予，维持量,0.25,1.0gkg-1min-1,，持续输注。,临床应用,米力农常常用于严重心收缩功能不全病人的治疗，也可和儿茶酚胺药物联合用于体外循环心脏手术中的循环支持,较长时间应用儿茶酚胺支持循环而发生耐受或依赖性的病人，也可以米力农作替换治疗或撤除用药的过渡,急性心肌梗死合并充血性心衰病人短期持续应用米力农，可增加,CI,，降低,PCWP,，迅速改善肺充血。,五、钙通道阻滞药,（一）钙通道阻滞药的作用机制,钙通道阻滞药是一类结构不同的化合物，作用于钙依赖慢,-,电压通道，选择性地干扰钙离子通道细胞膜的内流。细胞内钙的消耗对血流动力学和电生理的影响是动作电位的降低，从而,降低心肌收缩力、减慢心率和降低窦房结和房室结的自律性和传导性。,在应用钙通道阻滞药时必须注意不同的药物用于不同的个体可产生不同的心血管效应,（一）钙通道阻滞药的作用机制,钙通道阻滞药是一类结构不同的化合物，作用于钙依赖慢电压通道，选择性地干扰钙离子通道细胞膜的内流。细胞内钙的消耗对血流动力学和电生理的影响是动作电位的降低，从而,降低心肌收缩力、减慢心率和降低窦房结和房室结的自律性和传导性。,在应用钙通道阻滞药时必须注意不同的药物用于不同的个体可产生不同的心血管效应,（二）麻醉中常用的钙通道阻滞药,1,维拉帕米：,主要用于,治疗室上性心动过速（首选）,、治疗心绞痛和原发性高血压。,用量：,5mg,缓慢静注,2,硝苯地平：二氢吡啶类，对动脉扩张作用强，且能对抗乙酰胆碱、去甲肾上腺素、,5-,羟色胺及强心甙等引起的冠脉痉挛。外周血管扩张及所致的体循环压力降低，可兴奋压力感受器引起外周交感神经张力增加，足以抵消或超过其直接抑制作用，故房室传导可表现为加速而不是抑制。,主要治疗高血压。,常用量,10,20mg,，,3/day,。也可经舌下含服。舌下,20mg,硝苯地平的抗心绞痛作用可持续数小时。,3,尼卡地平：是钙通道阻滞药中,最具有扩血管作用的药物,，尤其突出的是其,冠脉扩张作用和缓解脑血管痉挛及抑制血小板聚集,作用；无窦房结和房室结抑制效应，仅有轻微的心脏抑制作用，常与,-,受体阻滞药联合应用治疗心绞痛。尼卡地平口服有效，但至少要,3,天才能达到一稳定的血药浓度，不良反应与硝苯地平相似但较轻；其静脉制剂近年来在麻醉与围术期中的应用日趋增多，主要用于治疗术中与术后高血压，常用剂量为,1.5,3mg/h,，控制性降压时用量为,1.5,3,g.kg-1.min-1,，与硝普钠比较其优点在于停药后无明显的反跳作用，有利于冠脉和脑血管的灌注。,4,地尔硫卓：心脏电生理效应与维拉帕米相似，对窦房结、房室结及房室传导均有抑制作用；对大的冠状动脉及侧支循环有扩张作用，可改善缺血心肌的灌注。地尔硫卓对窦房结和房室结的抑制作用及扩血管作用介于维拉帕米和二氢吡啶类之间。临床用于室上性（及房室折返性）心动过速、心绞痛及高血压的治疗。由于其对心肌抑制作用轻微，与,-,受体阻滞药合用并不增加其心肌抑制作用。临床可口服给药，也可经静脉内给药。经静脉用药时推荐首次剂量为,0.25mg/kg,，注射时间应,2min,，间隔,15min,可重复给,1,次，必要时在最初用药后，以,10mg/h,维持,24h,。,（三）钙通道阻滞药与麻醉相互作用,吸入麻醉药和钙通道阻滞药均可使血管扩张并产生负性肌力作用。有报告，吸入麻醉药象钙通道阻滞药那样影响钙通道，因此，在麻醉中应用钙通道阻滞药应特别当心，尤其是患者已存在房室阻滞、左心室功能不全或低血容量时。,术前存在左心功能不全的麻醉病人，在术中应用异搏停则可产生明显的心肌抑制，使心输出量降低。用钙通道阻滞药治疗心律失常的病人在用氟烷麻醉时仅产生一过性血压下降，罕见,P-R,间期延长。,异搏停慎用于地高辛或,-,受体阻滞药治疗中的病人，以免加重房室传导阻滞。,应用钙通道阻滞药的病人，尤其是存在缺氧的情况下，静脉注射,-,受体阻滞药可抑制交感神经系统的活性，显示其钙通道阻滞药的作用，可发生威胁生命的伴有房室传导阻滞的快速或慢速性心律失常。,地高辛由于其迷走兴奋作用而增强钙通道阻滞药的负性传导作用。,六、,ACEI,（一）药理作用,ACEI,是抗高血压的有效药物。它可降低体循环阻力，使血压下降、心室充盈压下降，从而改善心功能。此外，它可减少,Na+,和水的再吸收。,ACEI,改善用利尿药或地高辛治疗中充血性心力衰竭病人的心功能。在缺血性心肌病或先前有心肌梗塞的病人，,ACE,I,可以预防成为充血性心力衰竭病因的左心室的扩大。,Enalapril,和开搏通常与利尿药和地高辛联合应用治疗，以减缓充血性心力衰竭的进展。,已证明在充血性心力衰竭和高血压时用,ACEI,是有益的。,（二）,ACEI,的副作用,开搏通在,肾功能减退,的病人或用保钾类利尿药治疗的病人，可使血清,K+,增加而引起高血钾。在慢性阻塞性肺疾患的病人，可加剧呼吸困难。在血容量不足的病人，开搏通可引起明显的低血压。非甾体类抗炎药可增强开搏通的抗高血压作用。开搏通可引起血清肌酐浓度升高，尤其是在血容量不足的病人。开搏通罕见的副作用是与药物引起的缓激肽代谢相关的血管性水肿。,（三）,ACEI,与麻醉的相互关系,麻醉医师面临着大量长时间服用,ACE,I,治疗的病人。,ACE,I,和全身麻醉药合用后存在的,主要问题是低血压和心动过缓,，并可延迟至术后发生。尽管机理尚不清楚，但术前脱水在这一过程中起了重要的作用。麻醉和手术中肾素,-,血管紧张素系统被激活，其程度有赖于血容量和基础血流动力学状态。,ACE,I,治疗中的病人对麻醉和手术的交感神经反应迟钝或丧失。近期有两例全麻合用布匹卡因硬膜外麻醉时，发生严重低血压的报道。此外，有一例术前用,ACE,I,治疗，腰麻后因严重低血压而发生心脏意外的报告。还有一例在全身麻醉后突发致命性肺水肿，可能的原因为,ACE,I,治疗。已有报道用,ACE,I,可发生血管源性肺水肿。,术前是否要停用,ACE,抑制药目前仍有争议,。一些学者认为应持续应用，其血流动力学方面的问题可用液体治疗来解决。有些学者倡导围术期应持续应用,ACE,抑制药，以使循环功能稳定，避免血压剧烈波动对脏器灌注的不利影响。观察一组,103,例轻度高血压病人，分别用四种药物（,ACE,抑制药、,-,受体阻滞药、钙通道阻滞药、利尿药）中的一种来防止气管插管反应。,ACE,抑制药组病人，麻醉诱导后收缩压、舒张压、心输出量降低，心率减慢；在置入喉镜和气管插管后收缩压、体血管阻力上升，心输出量无明显变化。类似的变化也发生在未经高血压治疗的病人。四组之间无明显的差异。另一方面，有些学者在用,ACE,抑制药的病人麻醉后测得其脑血流明显减少，因此，也有术前停药的倡导,七、利尿药,充血性心力衰竭的特征之一是肾脏持续性盐和水的回吸收增加。当低钠饮食和,ACE,抑制药不再能有效地预防钠和水的再吸收时，常需要用利尿药，尤其是在心衰加重或难以控制时。,利尿药的副作用和相互作用,利尿药与其它药物之间的相互作用,主要取决于其对血容量和电解质的影响程度。,当血容量不足时，用强效吸入麻醉药诱导常可造成明显的心血管虚脱。电解质异常时，如高或低血钾，可使许多药物的作用发生变化，典型的例子是地高辛。在择期手术病人应充分评估其水电平衡问题。血压、心率、尿量和皮肤的紧张度是临床评价的征象之一，此外，血球压积、,BUN,、,Na+,、,Cl,-,的升高常提示低血容量。倡导麻醉前行血和尿电解质测定。噻嗪类利尿药可引起低钾、低氯性代谢性碱中毒。由于低钾和低镁可发生地高辛中毒而产生心律失常。由于其药物所致的低血钾作用，可增强非去极化类肌肉松弛药的作用。迷走神经末梢乙酰胆碱的释放受抑制，提示潜在的神经肌肉阻滞作用。保钾性利尿药如上所述，可引起高血钾。,八、有机硝酸盐类,硝酸盐类药物通过外周静脉系统的扩张（降低前负荷）和动脉系统的扩张（降低后负荷），及冠状血管的扩张而发挥其抗心绞痛和抗心肌缺血的作用。舒张末容量的降低使心室壁张力降低，从而降低心脏氧需。,硝酸盐类药物与麻醉的相互关系 硝酸甘油常用于治疗急性和慢性心绞痛。术中可持续应用硝酸甘油（,0.25-1,g.kg,-1,.min,-1,）以防治严重冠心病人直接喉镜和插管过程中的心肌缺血。给予硝酸甘油可减少直接喉镜和插管时的高血压 反应。术中应用硝酸甘油的降低收缩压、舒张压、平均动脉压、肺毛细血管嵌压、心输出量和体循环阻力。因此，硝酸甘油也常被用作控制性降压。,硝酸盐类药物副作用,硝酸甘油可引起剂量相关的出血时间延长，但并不影响血小板的凝聚。提示系血管扩张和血管容积增大所致。经舌下给药后，由于蛛网膜血管的扩张，可引起头痛。面部和颈部的动脉扩张，使面部皮肤红润。,九、抗心律失常药,心脏手术中发生的心律失常，除心脏本身病变因素外，多与麻醉和手术刺激有关。,麻醉方面常见的原因有：麻醉过浅、电解质紊乱、缺氧、二氧化碳蓄积、血压过高或过低等，这些原因的心律失常，除去诱因即可纠正。,而手术操作引起的心律失常以及心肌损害、异常旁路传导等引起的心律失常，则通常需要用药物治疗。,须注意的是所有抗心律失常的，本身都有诱发心律失常的危险,。因此，麻醉中处理心律失常，原则上应首先祛除病因。,对于致命性心律失常，应先控制心律失常，再对因处理。利多卡因为麻醉中最常用的抗心律失常药，主要是抑制心室的异位起搏点，适用于室性期前收缩、室性心动过速、室颤。用法,1mg/kg,静脉注射，必要时,2040g/kg/min,维持。,-,受体阻滞药、钙通道阻滞药（维拉帕米）适用于心动过速，但要注意其对心肌的抑制作用。对缓慢性及传导阻滞型心律失常则可用阿托 品或异丙肾上腺素，但要防止心率过快后氧耗增加。,小结：麻醉医师常常遇到术前持续用许多药物治疗的病人。近年来对麻醉药与其它药物之间的相互作用越来越受到关注，尤其是心脏疾病的用药方面，围术期的用药必须权衡利弊、慎重考虑。,