第二十二章-利尿药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,利尿药及脱水药,第二十二章,利尿药,概念,是一类选择性作用于肾脏，增加水分及电解质,的排出，使尿量增多的药物。,临床应用,治疗非水肿性疾病,:,1,高血压,2,肾结石,3,药物中毒等,治疗各种原因引起的水肿,一、利尿药作用的生理学基础,二、,利尿药的分类,三、常用利尿药,尿液的形成过程：,*,肾小球滤过,*,肾小管和集合管,的再吸收及分泌,增加肾小球滤过率的药物利尿作用弱,，一般不做为利尿药使用,一、利尿药作用的生理学基础,利尿药影响肾小管和集合管的重吸收而发挥利尿作用,（一）肾小球滤过,：,原尿量,的多少取决于肾血流量和肾小球有效滤过率。,如氨茶碱、多巴胺：,增加肾血流量及小球滤过率可利尿，但作用,极弱,。,正常人每天经肾小球滤过的液体,(,原尿,),在,180L,左右，但每天的尿量（终尿）仅为,2L,左右，这说明,99,的原尿,被肾小管和集合管重吸收,，仅有,1%,成为终尿排出体外。如果药物仅增加肾小球的滤过，其利尿作用是不明显的,（二）,减少肾小管和集合管的重吸收及分泌,近曲小管、远曲小管和集合管均有分泌功能，分泌的,H,+,和,K,+,均与小管内,Na+,进行交换；,远曲小管分泌的,NH,3,可与,H,+,及,C1,结合成,NH,4,Cl,排出。使,H,+,浓度降低从而影响了,Na,+,-H,+,交换，使,Na,+,重吸收减少而呈现利尿作用。,远曲小管远端和集合管重吸收,Na+,的方式,:,1,、,Na+-K+,交换,受醛固酮的调节,2,、,H+-Na+,交换。,二、利尿药的分类,2,种分类方法,按排钠量分类,高效类,中效类,低效类,代表药物,呋塞米,依他尼酸,布美他尼,噻嗪类,（氢氯噻嗪,),螺内酯,氨苯蝶啶,乙酰唑胺,作用部位,髓袢升,支粗段,远曲小,管近端,远曲小管,和集合管,近曲小管,排钠量,20%,510%,呋噻米,40,50,倍，代替其治疗严重水肿。,1.,水和电解质紊乱,低血容量、低血钠、低氯性碱中毒、低钾血症。,也可致低血镁,但一般不引起低钙血症,.,低钾,可,增加强心苷的心脏毒性，,晚期,肝硬化患者,易诱发肝昏迷。,注意,补钾或合用留钾利尿药,。,在低,K,与低镁同存在时，纠正低钾,必须补镁,（,Na,+,K,+,ATP,酶的激活需镁）,不良反应,低血钾与高血钾,链接,呋 塞 米,血清钾,5.5mmol/L,时称为高钾血症。,高钾血症可引起心脏抑制，出现严重心律失常甚至停搏。对神经肌肉的影响为早期四肢及口周麻木，极度疲乏、肌肉酸疼。当血钾浓度达,7mmol/L,时，可出现瘫软，呼吸麻痹。,2.,耳毒性,表现,:,耳鸣、听力下降、耳聋,特点,:,大剂量注射、肾衰时易发生,注意,:,避免与有耳毒性的药物联用如,与氨基糖苷类抗生素合用,常用药耳毒性比较,依他尼酸呋噻米布美他尼,3.,高尿酸血症,诱发痛风,呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风,细胞外液,容积减少,导致,近曲小管对,尿酸,盐重吸收增加。,4.,其他：,胃出血，过敏反应，与磺胺类有交叉过敏反应。,（二）中效利尿药,噻嗪类：是临床广泛应用的一类口服利尿和降压药。其中较常用的是,氢氯噻嗪。,效价为：,氢氯噻嗪,氢氟噻嗪,苄氟噻嗪,环戊噻嗪。,吲哒帕胺,：,无噻嗪环但有磺胺样结构，利尿作用与噻嗪类相似，但有,钙拮抗作用，降压强于利尿,，临床用于高血压,。,低钠,低,K,低,Cl,性碱中毒,促进远曲小管对,Ca,的重吸收。,Na,的重吸肾小管上皮细胞内钠,基膜侧,Na,Ca,交换,Ca,。,提高甲状腺对,PTH,的敏感性骨对钙的利用,血,Ca,。,高,Ca,原因同高效利尿药。,（,4,）电解质的改变,轻度抑制碳酸酐酶,HCO,3,-,排出略,2,降压,利尿 血容量,细胞内低钠,3,抗利尿,：尿崩症患者的尿量,机制：,-,排,Na,+,，血浆渗透压，口渴感，饮水，尿量。,-,抑制磷酸二酯酶，远曲小管和集合管内的,cAMP,，水重吸收，尿量。,4,、其它：,特发性高尿钙伴有肾结石者,原因：钙的重吸收,集合管对,ADH,的敏感性腺苷酸环化酶活性细胞,cAMP,水通道开放,【,临床应用,】,1,、水肿,轻、中度心源性水肿,轻度肾性水肿,肝硬化腹水合用螺内酯,2,、高血压,基础降压药,3,、尿崩症,肾性尿崩症,加压素无效的垂体性尿崩症,保钾利尿药,醛固酮受体拮抗药：,螺内酯,非醛固酮受体拮抗药,：,氨苯蝶啶,碳酸酐酶抑制药：,乙酰唑胺,（三）低效利尿药,【,药理作用,】,1,、作用部位,远曲小管远端及集合管,2,、作用方式,与醛固酮竟争醛固酮受体,干扰醛固酮调节的,K,+,-Na,+,交换过程，使,Na,+,、,Cl,-,排出增多，,K,+,的排,出减少留钾利尿药。,3,、作用特点,慢、弱、持久,仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用,4,、电解质改变 高钾,螺内脂（,安体舒通,）,氨苯蝶啶,（,triamterene,）,阿米洛利,（,amiloride,，氨氯吡咪）,作用与应用,在远曲小管和集合管,抑制,K,+,-Na,+,交换,，,K,+,分泌，,Na,+,排出。,并非醛固酮的竞争性拮抗药,对肾上腺切除的动物也有效。,与高效或中效利尿药,合用于顽固性水肿或腹水。,长期用可引起高血,K,+,。,第二节 脱水药,Osmotic diuretics,脱水药又称,渗透性利尿药，,代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。,该类药应具备如下特点：,静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；,易经肾小管滤过；,不易被肾小管再吸收；,在体内不被代谢。,20%,甘露醇，,mannitol,作用与应用,脱水，颅内压和眼内压。用于脑水肿和青光眼，,脑水肿首选。,利尿，水和电解质的排出。用于,预防,急性肾功能衰竭。,不良反应,头痛，头晕，视力模糊，血容量，血,Na,+,山梨醇,作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用,。,葡萄糖,Glucose,临床常用的是,50%,高渗溶液，由于易被代谢，作用弱而不持久。,主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。,Key points,掌握内容：,三类利尿药的作用、应用及主要不良反应。,熟悉内容,：,熟悉利尿药作用的生理基础及三类利尿药的作用机制。,了解内容：,了解利尿药的概念、分类及体内过程,案例,刘某，男，,60,岁。,2,个月前曾患急性心肌梗死。今日劳累后，突发剧咳，呼气急促，不能平卧，咳粉红色泡沫样痰，烦躁不安，大汗淋漓。查体：心率,120,次,/,分、呼吸,38,次,/,分，血压,160/95mmHg,，两肺野可闻及密集小水泡音。,问题：,1,该患者可能患了哪种疾病？,2,可选用哪些药物治疗？为什么？,答案,可选用药物有：吗啡、毒毛花苷,K,、,呋塞米、氨茶碱、硝普钠等,提示：毒毛花苷,K,（急性充血性心力衰竭）,案例,郝某，女，,61,岁。患慢性心功能不全,6,年。近期出现劳累后呼吸困难，下肢水肿。医生给予地高辛和氢氯噻嗪治疗。一周后，呼吸困难和水肿明显减轻，但出现了心悸。心电图提示：多源性室性早搏。,请问,:,室性早搏出现的原因可能是什么？,应该加服何药？,提示：血钾与氢氯噻嗪的关系；,低血钾可诱发强心苷类药物中毒。,【,用药指导,】,1,易引起低血钾，注意酌情补钾或与保钾利尿药合用。,2,痛风者、糖尿病患者、高脂血症者慎用。,第四节,水肿性疾病的药物治疗学基础,过多的液体在组织间隙或体腔内积聚，称为水肿。水肿是很多疾病的常见症状，按其产生的病因可分为心源性水肿肝源性水肿肾源性水肿营养缺乏性水肿淋巴性水肿过敏性水肿炎症性水肿等等。心、肝、肾性水肿最为多见。使用利尿药能够缓解水肿症状。,水肿,【,药物治疗原则,】,利尿药用于治疗水肿时，应根据水肿的原因、水肿的程度以及药物的不良反应等方面合理选择药物、剂量及用法。严格掌握适应证和禁忌证。从,小剂量,开始使用，根据利尿效果及时调整剂量，做到剂量个体化。在用药过程中注意监测电解质，尤其是,血钾,的变化，避免出现高钾血症、低钾血症及酸、碱中毒。,【,合理用药指导,】,1.,心源性水肿的药物治疗,心源性水肿常见于急、慢性心力衰竭。在心衰的治疗中利尿药通过排钠排水不仅能缓解水肿症状，还能减轻心脏负担，对于心衰的治疗起到非常重要的作用。常用的利尿药有：,（,1,）高效能利尿药,以呋塞米为代表，主要用于严重水肿，口服,20mg,，,2,次,/,日。对重度慢性心力衰竭者可增至,100mg,，,2,次,/,日。效果仍不佳者可静脉注射，每次用量,100mg,，,2,次,/,日。用药期间必须注意补钾。对于急性左心衰引起的急性肺水肿，静脉注射呋塞米为首选药物。呋塞米,20,40mg,静注，于,2,分钟内推完，,10,分钟内起效，可持续,3,4,小时，,4,小时后可重复一次。同时使用吗啡、血管扩张剂、强心苷、氨茶碱等。,（,2,）中效能利尿药,常用氢氯噻嗪，为轻度心力衰竭的首选药。,25mg,每周两次或隔日一次。对较重的患者用量可增至,75,100mg,，,2,次,/,日。同时注意补充钾盐。,（,3,）低效能利尿药,常与高、中效利尿药合用。常用药物有螺内酯,20mg,，,3,次,/,日；氨苯蝶啶,50,100mg,，,2,次,/,日；阿米洛利可单独用于轻微心衰的患者，,5,10mg,，,2,次,/,日。,2.,肝源性水肿的药物治疗,失代偿期肝硬化主要表现为腹水。腹水的形成与门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素有关。缓解肝硬化腹水最常用的方法除了限制水钠的摄入外，主要是合理使用利尿药。目前主张螺内酯和呋塞米联合使用。螺内酯和呋塞米的剂量比例为,100mg,：,40mg,。开始使用螺内酯每日,100mg,，数天后每日加,40mg,呋塞米。如效果不明显，可逐渐按比例加大剂量，每日最大剂量为,400mg,螺内酯和,160mg,呋塞米。,利尿治疗以每天体重减轻不超过,0.5kg,为宜。剂量不宜过大、利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。低钾血症可诱发肝性脑病，故在用药过程中应注意检测血钾浓度，必要时酌情补充钾盐。腹水逐渐消退者可将利尿药逐渐减量。对难治性腹水患者，除了使用利尿药外，可定期少量输入血浆白蛋白，提高血浆胶体渗透压，促进腹水消退。,注意,3.,肾源性水肿的药物治疗,肾源性水肿分为,肾炎性水肿,和,肾病性水肿,。肾炎 性水肿见于各型肾炎，因肾小球滤膜受损，肾小球滤率下降，而肾小管重吸收功能大致正常，造成水钠潴留，出现水肿。表现为全身性水肿，以颜面、眼睑最为显著，常伴有高血压。肾炎性水肿的治疗除了限水限钠外，常选用,氢氯噻嗪,25mg,，,3,次,/,日。如有严重水肿也可选用高效能利尿药如呋塞米、布美他尼等，用药期间注意血钾的变化，必要时补钾或与保钾利尿药螺内酯、氨苯喋啶合用。肾病性水肿见于肾病综合征患者。因低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降引起水肿。水肿多呈下垂性、凹陷性，常伴有胸水、腹水、心包积液。,利尿药的使用同肾炎性水肿。一般常选用噻嗪类利尿药，必要时可合用保钾利尿药螺内酯，以控制醛固酮增多症。必要时可输注血浆或血浆白蛋白，以提高血浆胶体渗透压。但应注意：利尿药利尿不能过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓栓塞性疾病等并发症。急性肾衰少尿期使用高效利尿药呋塞米和脱水药甘露醇，可以增加尿量，同时降低肾小管萎缩和坏死的危险。不应选用保钾利尿药，以免引起高钾血症。慢性肾衰竭水肿因肾小球滤过率明显下降，利尿药的利尿效果较差。高效能利尿药如呋塞米或布美他尼有一定的效果。符合透析指征的患者可进行透析治疗。,4.,其他水肿性疾病,脑水肿,的病因很多，如颅脑损伤、颅内占位病变、脑缺氧、感染、脑血管病、中毒、全身性水肿性疾病等。脑水肿的治疗原则是解除病因及采用综合性的脑水肿治疗。包括降低颅内压、纠正缺氧、病因治疗等。甘露醇是国内外临床疗效肯定、应用最广泛的脱水药，作为治疗脑水肿的首选药。其他水肿的治疗根据水肿的程度及利尿药的用药原则合理选用，以缓解水肿症状。,小结,水肿是心、肝、肾脏疾病的常见症状。利尿药通过增加水、电解质的排出，增加尿量，消除水肿，是治疗水肿的常用药物。但容易引起电解质紊乱，使用时尤其应注意对血钾的影响。脱水药主要用于脑水肿的治疗。调节水和电解质平衡的药物主要用于补充电解质，调节酸碱平衡。,小结,利 尿 药,排钾利尿药,保钾利尿药：低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶,高效能利尿药：呋塞米,中效能利尿药：氢氯噻嗪,主要用于严重水肿,治疗水肿高血压,尿崩症,与高效、中效利尿药合用治疗水肿,小结,调节酸碱平衡药：碳酸氢钠、乳酸钠、氨丁三醇,主要用于治疗脑水肿,调节盐类平衡药：氯化钠、氯化钾,脱水药（渗透性利尿药）：,甘露醇、山梨醇、葡萄糖,调节水和电解质平衡的药物,用于补充电解质，调节酸碱平衡。,目标检测,一,选择题,【A,型题,】,1,急性肺水肿应首选,A.,螺内酯,B.,甘露醇,C.,呋塞米,D.,氢氯噻嗪,E.,高渗糖,2,下列哪种药物的利尿作用通过拮抗醛固酮而产生,A.,螺内酯,B.,阿米洛利,C.,氢氯噻嗪,D.,呋塞米,E.,布美他尼,3,具有抗利尿作用的药物是,A.,布美他尼,B.,氢氯噻嗪,C.,螺内酯,D.,甘露醇,E.,氨苯蝶啶,4,下列哪种药物能使心衰病人的症状加重,A.,甘露醇,B.,呋塞米,C.,氨苯蝶啶,D.,氢氯噻嗪,E.,螺内酯,5,不宜与氨基苷类抗生素合用的药物是,A.,阿米洛利,B.,螺内酯,C.,呋塞米,D.,氢氯噻嗪,E.,甘露醇,6,下列药物中，作为常用降压药的是,A.,螺内酯,B.,阿米洛利,C.,呋塞米,D.,氢氯噻嗪,E.,布美他尼,7,应用高效能利尿药消除水肿时，应及时补充,A.,钾盐,B.,钙盐,C.,镁盐,D.,钠盐,E.,葡萄糖,8,治疗急性脑水肿应首选,A.,氨苯蝶啶,B.,螺内酯,C.,呋塞米,D.,氢氯噻嗪,E.,甘露醇,【B,型题,】,(9,12),A.,螺内酯,B.,山梨醇,C.,呋塞米,D.,氢氯噻嗪,E.,甘露醇,9,主要作用于髓袢升支粗段的皮质部与髓质部,10,作用于髓袢升支粗段的皮质部和远曲小管起始部分,11,作用于远曲小管和集合管,12,能竞争醛固酮受体,【X,型题,】,13,呋塞米可治疗下列哪些疾病,A.,急性左心衰,B.,尿崩症,C.,严重水肿,D.,急性肺水肿,E.,急性肾衰竭（少尿期）,14,下列哪些药物容易引起低血钾,A.,布美他尼,B.,螺内酯,C.,呋塞米,D.,氢氯噻嗪,E.,氨苯蝶啶,15,氢氯噻嗪的不良反应有,A.,低钾血症,B.,诱发加重痛风,C.,高脂血症,D.,血糖升高,E.,酸中毒,16,可用于治疗代谢性酸中毒的药物有,A.,氯化钠,B.,氯化钾,C.,碳酸氢钠,D.,乳酸钠,E.,氨丁三醇,二填空题,1.,常用利尿药根据它们的利尿效能分,为,、,、,三类。,2.,氢氯噻嗪的临床应用,有,、,、,。,三简答题,1.,试述呋塞米、氢氯噻嗪的药理作用和主要不良反应。,2.,常用脱水药有哪些？其临床应用是什么？,THE END,