PCI术后血脂管理.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,PCI,患者的血脂管理,PCI,患者为什么要控制血脂,?,如何管理,PCI,患者的血脂,?,什么时候开始调脂治疗,?,控制到什么程度,?,调脂治疗应持续多长时间,?,PCI患者为什么要严格控制血脂?,PCTA,术后：心血管事件危险性仍很高,100,80,60,40,20,0,1,0,3,2,5,4,7,6,9,8,11,10,12,术后年数,MACE,：主要不良心血管事件,Roygrok PN et al.J Am Coll Cardiol.1996;27:1669-1667,无,MACE,的受试者（）,死亡,死亡,/,心梗,死亡,/,心梗,/CABG,死亡,/,心梗,/CABG/,再次,PTCA,PCI,术后血管炎症机制,动脉硬化,炎症系统激活（局部或全身,易损斑块,PCI,稳定斑块,局部创伤,继发性炎症反应,血管平滑肌细胞、内膜增生,再狭窄,炎症细胞浸润（,T,细胞，粒细胞，巨噬细胞）,CRP/SAA/IL,1,增加,Toutouzas et al.European Heart Journal.2004;25:1679-1687,全身性血管病变,炎症与动脉粥样易损斑块,Adapted,from,Falk E,et al.,Circulation.,1995;92:657-671.,相对危险性下降,RIKS-HIA-Cox,回归分析他汀及/或 14天内进行血管再通术比较,心梗后的死亡率,(14-365天，,n=19,305),400,400,300,300,200,200,100,100,0,0,累计死亡率,.05,.05,.04,.04,.03,.03,.02,.02,.01,.01,0.00,0.00,None(12,313),只有他汀治疗*,(4,707),14天内进行血管再通术,(1,525),14,天内进行血管再通术+,他汀治疗*(,760),34%,(,p0.001),46%,(,p0.001),64%,(,p0.001),*74%为辛伐他汀,Adapted from Stenestrand U et al,JAMA,2001;285(4):430-436;Stenestrand U et al XXII European Society of Cardiology Annual Congress.Amsterdam,August 2630,2000.,(,天),0,3,18,21,24,27,30,6,9,12,15,事件,%,随访月数,普伐他汀,40mg,(26.3%),阿托伐他汀,80mg,(22.4%),16%,RRR(2,年,),(p=0.005),30,25,20,15,10,5,0,PROVE-IT,：主要终点结果,N Engl J Med 2004;350,16%,Anti-inflammatory effects?,事件发生率,RR,Atorva 80,Prava40,17%1.9%2.2%,18%6.3%7.7%,14%12.2%14.1%,16%22.4%26.3%,30,天,90,天,180,天,随访结束,PROVE-IT,：不同时间主要终点事件,阿托伐他汀,80mg,更好,0.5 0.75 1.0 1.25 1.5,普伐他汀,40mg,更好,N Engl J Med 2004;350,基线特点,Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction.The American Journal of Cardiology Vol.95 March 1,2005 619-622,主要结果,Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction.The American Journal of Cardiology Vol.95 March 1,2005 619-622,改善炎症状态,C,反应蛋白,Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction.The American Journal of Cardiology Vol.95 March 1,2005 619-622,Group I:,辛伐他汀,Group II:,非辛伐他汀,Long-term(11-year)statin therapy following percutaneous coronary intervention improves clinical outcome and is not associated with increased malignancy,575 PCI:243 with Statins and 332 without statins,F/U 11,3 years,all-cause mortality:8.2%vs 14.5%,P=0.023 and cardiac death:2.5%vs 6.9%,P=0.017,Hazard ratio:,All-causes death:0.54,95%CI 0.29-0.99,P=0.048,Cardiac death:0.24,95%CI 0.07-0.80,P=0.02,Kasai T,Int J Cardiol.2006,Lescol Intervention Prevention Study(LIPS)substudy,首次,PCI,术后,Tch 3.5-7.0 mmol/L,TG 4.5mmol/L,出院前随机分组：,fluvastatin(n=844),安慰剂,(n=833),，随访,34,年,Fluvastatin,降低总,MACE,风险,22%(P=0.01),其中,DM202(120 fluvastatin,82 placebo),DM,会增加,MACE,风险,RR 1.78,95%CI 1.20-2,64,P=.0045,Fluvastatin,使,DM,患者,MACE,风险降低,51%,，接近非,DM,患者。,Am Heart J.2005 Feb;149(2):329-35.,Early initiation of statin therapy in patients with acute myocardial infarction after successful percutaneous coronary intervention,回顾性：,280 AMI,后,12h,内,PCI,患者,他汀组,(n=72),，术后一周开始服用他汀，非他汀组,208,例，基线,LDL-C,为,140,35 vs 118,28 mg/dl,p0.01,，他汀组,CRP,低于非他汀组，,P=0.07,。,6,个月造影及临床随访,RS,：,29%vs23%,P=0.30,新发病变：,4%vs13%,P=0.07,LDL-C,：,NS,CRP,：他汀组和无新发病变组显著低，且水溶和脂溶性他汀无差别。,J Cardiol.2004 Oct;44(4):131-40,ESTABLISH Study,ACS,介入治疗早期他汀干预对非罪犯血管的影响。,他汀组和非他汀组均为,35,例，其中两组中各有,24,例有,6,个月,IVUS,对照,结果,LDL-C,：,-41.7%vs+0.7%,P20%,2,项危险因素;,10,年的患病风险,10%-,20%,中度高危,极度高危,确诊,CVD,，,且有:,多项主要危险因素,严重或控制不良的危险因素,多项代谢综合症的危险因素,急性冠脉综合征,LDL-C,目标,(mg/dL),由,LDL-C,来制定,药物治疗方案*,*,(mg/dL),100,*,100,130100,100,70,130,*,100-129,危险程度,危险类别,100,*,100,Grundy et al.Circulation.2004;110:227-239.,80,糖尿病恶化患者血管再通术的预后,JAMA.2005;293:1501-1508,CABG,围,手术期和,长期存活,率,PCI,患者,长期存活,率,PCI,患者,再狭窄与,重复血运,重建需要,糖尿病合并,CHD,患者的冠脉斑块特征：,尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干,血管病变多呈现弥漫性分布，多血管受累,动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差,糖尿病患者血管病变缺乏良好的侧支循环,糖尿病患者多存在冠脉阴性血管重构，斑块再狭窄发生率高,如何管理,PCI,患者的血脂,?,什么时候开始调脂治疗,?,控制到什么程度,?,调脂治疗应持续多长时间,?,他汀撤出,:,增加,ACS,患者心血管事件发生率,Circulation 2002;105:1446-1542.,ACS(Meta),分析结果,JAMA.2006,，,295(17):2046-2056,12,项,RCT Meta,分析,显示,ACS,患者,早期应用他汀治疗,4,个月,内不减少总死亡,心血管死亡,心梗,中风,血管再通,其结论与,A-Z,研究一致,A to Z:,研究目的和设计,比较辛伐他汀早期开始强化治疗,(Z40/80),和延迟一般治疗对急性冠脉综合症的作用,研究共,24,个月，主要终点,:,心血管死亡，心梗，中风，再发,ACS,入院,ZOCOR 80 mg,ZOCOR 20 mg,ZOCOR 40 mg,安慰剂,Randomization,Mo 4,Mo 24,Mo 1,强化治疗,一般治疗,N=4497,05 days,连续,12,小时稳定,强化导入,JAMA,.2004;292:1307-16.,A to Z:LDL-C结果,安慰剂,辛伐他汀,40,安慰剂,辛伐他汀,80,辛伐他汀,20,辛伐他汀,80,LDL-C,mg/dL,时间,辛伐他汀,20:LDL-C,下降至,77mg/dL,100mg/dL,辛伐他汀,40:30,天将,LDL-C,下降至,68mg/dL,70mg/dL,-44%,辛伐他汀,80:LDL-C,下降至,62mg/dL,70mg/dL,-50%,JAMA,.2004;292:1307-16.,JAMA,.2004;292:1307-16.,Placebo/simvastatin 20 mg/d,Simvastatin 40/80 mg/d,20,15,0,5,10,Cumulativerate(%),4,0,8,12,16,20,24,11%RRRHR=0.89(0.76-1.04),P=0.14,A,ggrastat to,Z,ocor,Time from randomization(months),N=4497 with ACS,25%RRRP=0.02,A to Z,：主要复合终点,Post-hoc,A to Z:CRP,与,2,年心血管事件,根据在,30,天时的,hsCRP,水平,累计的在,2,年时的心血管事件发生率,Circulation,.2006;114:281-288.,ACS 30,天后按不同,hsCRP,的浓度呈现的累计总死亡率,Circulation,.2006;114:281-288.,A to Z:CRP,与,2,年心血管事件,CRP:,来自,A to Z,的启示,hsCRP,作为炎症强度指标,不仅可以作为预后工具,而且可以衡量治疗是否成功和作为直接预防性治疗降低炎症的指标,.,A to Z,证实高剂量的他汀可以在,ACS,后,hsCRP,自然下降后给予它进一步的降低,.,下列临床因素可能与,ACS,后,持续的炎症,密切相关,如高龄,女性,持续吸烟,高血压和糖尿病,.,CRP,可能是动脉粥样硬化的直接参与者,但能够通过治疗改善,.,调脂治疗的获益不能完全在短期体现,.,Circulation.2006;114:281-288.,强化治疗的新思考,ACS(Meta),提示,ACS,患者在开始治疗后,4,个月内,治疗组与对照组在总死亡,心血管死亡,心梗,中风,血管再通,没有显著差异，其结论与,A-Z,研究一致,“,抗炎作用,”,与,”,长期获益,”,相关,LDL-C70mg/dL,CRP2mg/l,的患者预后更好,CHD,合并,DM,的患者的强化治疗,应关注,30-40%,的,LDL-C,降幅,更要关注临床研究的循证证据,.,A to Z,PROVE IT,殊途同归,LDL-C,CRP:,低一点,好一点,A to Z 4,个月末时按,hsCRP,和,LDL-C,所达到的水平呈现的累计死亡率或心梗率,Circulation.2006;114:281-288.,PROVE IT,在,30,天时按,CRP,和,LDL-C,所达的水平呈现的由于冠脉原因的累计死亡率或复发心梗率,N Engl J Med 2005;352:20-8.,(hsCRP:mg/L;LDL-C:mg/dL),强化降脂给病人带来更大的获益,试验时间,LDL-C,降低(,mmol/),0.5(0.2-0.7),1.0(0.8-1.4),1.5,P,值,第1-2年,6,19,33,0.015,第3-5年,19,31,50,0.001,第6年后,21,30,52,0.026,58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示,LDL-C,降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%）越多,Law MR.BMJ,2003;326:1423,只要能充分降脂，任何剂量都是合理的；当然还需考虑安全性/经济效益,小 结,PCI患者的血脂控制,血管狭窄只是全身血管动脉硬化的局部表现,PCI,只是解决因血管狭窄所引起的紧迫问题，并不能从病理生理机制上解决动脉硬化的根本问题,防止动脉硬化的恶化和加重只能依赖多重危险因素的控制。,PCI,围术期积极的强化他汀治疗有利于降低,LDL-C,水平及稳定斑块，是提高,PCI,疗效、降低并发症和再狭窄率的重要措施。,PCI,患者的血脂干预应尽可能在术前开始，术后应长期坚持，时间越长获益越大,PCI患者的血脂控制,PCI,并非冠心病的终结治疗,二级预防才仅仅开始。治疗尚未成功医患尚须努力,谢 谢 ！,