丙型肝炎抗病毒治疗监护.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,丙型肝炎抗病毒治疗的监护,电话,:,主要内容,丙型肝炎抗病毒治疗的现状,丙型肝炎抗病毒治疗的监护,丙肝,是可以临床治愈的疾病,主要目标,=,“,治愈”,无病毒,1,无症状,阻止肝脏疾病进展,（,坏死/纤维化）,次要目标,=,延缓/预防,减少肝脏纤维化的进展,1,延缓肝硬化的发生,2,防止失代偿的发生,防止肝细胞癌的发生,3,1.,Worman HJ.Hepatitis C:current treatment.,2.Peters MG et al.Medscape HIV/AIDS eJournal.2002;8(1).3.Nishiguchi S et al.,Lancet,.1995;346:1051-1055.,目前临床治疗丙肝的药物,干扰素,普通干扰素（,IFN,）,聚乙二醇化干扰素,聚乙二醇化干扰素,-2b(12KD),聚乙二醇化干扰素,-2a(40KD),利巴韦林,IFN a,或者,IFN+RBV,联合治疗优于单药治疗,PEG-IFN,优于 普通,IFN,利巴韦林禁忌者，单用,PEG-IFN,或,IFN,治疗,药物选择,PEG-IFN,与利巴韦林联合治疗是目前,最有效的方案,中国丙肝防治指南,丙型肝炎抗病毒治疗,临床用药关键,起始足量,争取保量,全程使用,小幅度减量,主要内容,丙肝抗病毒治疗的现状,丙肝抗病毒治疗的监护,治疗方案：,初步方案：,给予复方甘草酸单铵、复合辅酶、肌苷等保肝降酶治疗。,完善相关的检查项目：,肝功能、肾功能、血常规、甲状腺功能、各种免疫相关抗体、血糖及尿常规等。,心电图、肝、胆、脾、肾等,B,超检查,排除下列药物使用的禁忌症：,干扰素和利巴韦林,利巴韦林,RBV,绝对禁忌证,相对禁忌证,妊娠,未控制的高血压,严重心脏病,未控制的冠心病,肾功能不全,Hb100g/L,血红蛋白病,Hb80g/L,注：抗病毒治疗的患者及其配偶在治疗过程中和停药后,6,个月均应坚持避孕。,排除了自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化,原发性硬化性胆管炎等自身免疫性肝病,排除了的系统性红斑狼疮、干燥综合征、,系统性硬化症、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病,2013.1.27 查房,患者神志清，精神好转，乏力及肝区不适感有所减轻，食欲好转，食量增加，无恶心呕吐，大小便未见异常。查体：,T,：,36.5,，自身免疫肝病测定：未见异常。甲状腺功能：,T3,、,T4,、,f T3,、,f T4,、,TSH,未见异常。,再次复查,血糖,7.19,mmol/l (3.896.11),胆固醇、甘油三脂等在正常范围。,未有干扰素和利巴韦林绝对禁忌症，可进行抗病毒治疗。,和患者讲解不良反应，签署知情同意书,17,干扰素的不良反应,流感样症候群,骨髓抑制：白细胞和血小板减少,精神异常：抑郁症等,诱导自身抗体的产生：甲亢或甲低、糖尿病等,其它不良反应：脱发、肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、食欲减退、,ALT,升高等,所有干扰素的不良反应多为可逆，停药后可缓解,利巴韦林的主要不良反应,1,溶血性贫血,：须定期做血液学检测，及时发现,包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。,当,Hb,降至,100g/L,时应,减量,；,Hb80g/L,时应,停药,。,肾功能不全者可引起严重溶血，应,禁用利巴韦林,2,致畸性,：男女患者在治疗期间及停药后,6,个月内均应采取避孕措施。,3,其他不良反应,：利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等,患者出现流感样症候群,1,月,27,日,2pm,，给以干扰素,500wu,肌注，于,4pm,体温升至,38.2,度，,8pm,体温升至,39.2,度，伴头痛、乏力、全身肌肉酸痛。给以吲哚美辛栓,100mg,，纳肛，饮适量温开水后，体温渐降。,28,日晨起体温,37.5,度，上述症状明显缓解。,1,月,28,日,9am,，继续注射干扰素,500wu,，患者再次出现发热，最高体温达,38,度，伴头痛、全身肌肉酸痛。饮适量温开水后，体温渐降至正常。,1,月,29,日以后继续每日注射，未再发热，但患者出现精神差，饮食欠佳，感全身乏力，肝区不适感时轻时重。,IFN,致流感样症候群的临床表现,表现为发热、寒战、,头痛,、肌肉酸痛和乏力等，个别病人可有恶心，呕吐症状,多发生在开始注射的,1,3,针，其中第,1,针反应最为强烈，寒战后出现,40,度以上的高体温。大多发生于注射后,3,6,小时。,少数病人第,3,针后,仍有发热反应，个,别病人头痛、肌肉,酸痛长达数周,。,2013.2.1查房,肝功：,ALT:27u/l AST:42u/l TBIL:50.1umol/L,，,DBIL:17.9umol/L,复查血常规：,WBC:3.61109/L,，,N,39.8%,，,L 47.3%,，,RBC 4.081012/L,，,Hb 131/L,，,(,男性,120,160 g/L,女性,110,150g/L),PLT,89109/L,(100300),血常规中,WBC,、,N,、,PLT,略有下降，全身乏力，为干扰素注射后导致的,骨髓抑制,现象。,IFN,致一过性骨髓抑制,表现为：外周血白细胞 血小板,2013.2.19 查房,患者精神好转，食欲可，无发热，无恶心呕吐，无腹痛，肝区无明显不适，时感乏力，大小便未见异常。,复查血常规：,WBC:,2.6109/L,，,NEU,0.8109/L,，,LY:1.38109/L,，,RBC 4.311012/L,，,Hgb143/L,，,PLT,93109/L,肝功：,ALT:30u/l AST:42u/l TBIL:23.9umol/L,，,DBIL:8.7umol/L,复查血糖,:,8.5 mmol/l,IFN,骨髓抑制进一步加重：,IFN,，,im,，由,qd qod,，同时升白细胞药,G-CSF,对症治疗。,血糖偏高，加强饮食控制，检查糖化血红蛋白等,2013.2.28,复查血常规：,WBC:3.12109/L,，,N1.66 109/L,（,2.07.0,），,L1.11109/L,，,RBC4.531012/L,，,Hgb148/L,，,PLT82109/L,有所恢复,肝功基本正常：,ALT:26u/l AST:43u/l TBIL:23.8umol/L,，,DBIL:6.5umol/L,复查血糖：,5.81mmol/l,糖化血红蛋白：,4%,（,48,）,HCV-RNA 5.00E+02 IU/ml (,阴性,),甲状腺功能：正常,患者精神可，饮食可，稍感乏力，肝区不适有所减轻，患者病情好转出院，继续抗病毒治疗,建议：定期复查，注意以下不良反应。,精神异常,可表现为：抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状,。,其中抑郁是,IFN,治疗过程中常见的不良反应，症状可从烦躁不安,到严重的抑郁症。,个别病人可出现自杀倾向,IFN诱导自身抗体的产生,IFN,可诱导自身抗体的产生，包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。,多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病,(,甲状腺功能减退,或亢进,),、糖尿病、血小板减少、溶血性,贫血,、银屑病、白斑、类,风湿性关节炎,和系统性,红斑狼疮,样综合征等。,处理：,定期进行实验室检查，做好患者观察，严重的患者应及时停药。,甲状腺功能变化及处理,约有,1%,6%,的干扰素治疗患者出现甲状腺功能异常。,1,、甲低的临床表现：,疲乏、行动迟缓、嗜睡、记忆力明显减退、且注意力不集中、淡漠等,2,、甲亢的临床表现：,怕热、多汗、乏力体重减轻、神经质、易激动等。,处理：,治疗前有甲状腺功能异常者，每月检查甲状腺功能,治疗过程中，每,6,个月检查甲状腺功能；,如果出现功能异常，需请内分泌科医生会诊，指导甲状腺药物的使用，如果药物控制效果好，可以继续干扰素治疗。,糖尿病与干扰素,稳定的糖尿病合并丙型肝炎可以应用干扰素，有部分患者在干扰素治疗过程中原来的降糖治疗效果变差，也有干扰素治疗前无糖尿病表现，但在治疗过程中出现了血糖升高。,处理方法：,1,、对于年龄偏大、肥胖、有糖尿病家族史者，应用干扰素治疗时要定期进行血糖监测，密切注意血糖的变化。,2,、干扰素要从小剂量开始使用，对于治疗过程中糖尿病反复或新出现糖尿病情况，是否停药要综合判断，如糖尿病不严重，可加用降糖药或调整降糖药物的种类，大多不需停药,。（肝功能异常者慎用口服降糖药）,3,、对于难以控制的糖尿病或出现严重的糖尿病并发症，如高渗性昏迷，酮症酸中毒等应,即时停药,。,其他不良反应,脱发,：也是相对常见的不良反应，大多发生在开始治疗后,2,3,个月，一般不必处理，严重脱发者，可给予假发。,肾脏损害,(,间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等,),、心血管并发症,(,心律失常、缺血性心脏病和心肌病等,),、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止治疗。,食欲减退、腹泻、体重减轻、,ALT,升高等，采取对症处理，多不需要停药。,目前此患者仍在抗病毒治疗，,HCV-RNA,5.00E+02 IU/ml (,阴性,),未出现特殊不良反应。,总 结,干扰素,+RBV,是目前标准的丙肝治疗方案,加强抗病毒前患者的家族史、继往史的调查和用药前血常规、肝功能、甲状腺功能、血糖等的实验室检查，排除禁忌症，是保证治疗安全的前提。,加强对患者不良反应的监控，并及时处理，有利于抗病毒治疗方案的顺利完成。在保证患者安全的条件下，应采取个体化治疗方案，提高疗效、降低复发。,向患者详细介绍药物的不良反应及其预防方法，让患者了解定期来医院检查的重要性，多给患者关心、安慰和鼓励，取得患者的积极配合，有利于医疗安全并提高疗效。,谢谢,!,欢迎批评指正,