江西省基层医疗机构医院感染预防控制实施细则.doc

江西省基层医疗机构医院感染预防控制实施细则（试行）前言为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高基层医疗机构医院感染预防与控制技能，落实传染病防治法、医院感染管理办法基层医疗机构医院感染管理基本要求和相关标准、规范、指南要求，结合我省基层医疗机构医院感染管理现状，制定江西省基层医疗机构医院感染预防控制实施细则（试行）（以下简称“细则 ”）。本细则的管理目标是通过执行基本标准，以降低医院感染和医源性感染的风险，保障医疗安全。同时，通过规范地医院感染管理，促使基层医疗机构增强依法执业理念，提高服务水平。适用范围：乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、诊所、村卫生室本细则起草单位：江西省儿童医院、南昌市第一医院、南昌大学第二附属医院本细则主要起草人：罗晓黎、周斌、徐淑娟、吴红丽、陈修文、万小华、谢承峰规范性引用文件中华人民共和国国务院令第380号医疗废物管理条例中华人民共和国卫生部令第36号 医疗卫生机构医疗废物管理办法卫医发200573号 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范卫医政发200973号医院感染暴发报告及处置管理规范卫医政发200990号医院手术部（室）管理规范GBZ/T 213-2008 血源性病原体职业接触防护导则WS/T3132009 医务人员手卫生规范WS/T 3112009医院隔离技术规范WS/T3682012 医院空气净化管理规范WS/T3672012医疗机构消毒技术规范GB 159822012医院消毒卫生标准WS 310.1-2009医院消毒供应中心第1部分：管理规范；WS 310.2-2009医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范；WS 310.3-2009医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准。第一节 医院感染定义医院感染已成为世界各国各级各类医疗机构面临的突出的公共卫生问题，也是医院管理的重要内容和医学研究的热点问题。医院感染可导致病人住院时间延长、治疗费用显著增加，甚至会造成终身残疾和死亡，因此，医院感染问题已引起各级卫生行政部门和各级领导的关注和重视，基层医疗机构应将医院感染管理作为医院质量管理的重要组成部分纳入基层医疗机构管理工作中。一、医院感染定义医院感染亦称医院获得性感染或医院内感染，其定义是发生在医院及医疗保健机构内的一切感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。其内涵包括：1.明确规定了感染发生的地点，必须是发生在医院或医疗机构内。它排除了在社会受到感染而在住院期间发病的病人，而包括了在医院或医疗机构内内感染出院后发病的病人以及在前一个医院感染在转院后发病的病人。2.感染和发病是在不同阶段发生的，其顺序是感染潜伏期发病。因此，疾病的潜伏期是判定感染的发生时间和地点的主要依据。但由于潜伏期的变动幅度较大，因此，也必须参照其它的因素，如病原学及流行病学等资料。3.医院感染包括一切在医院或医疗机构内活动的人群，如住院患者、门诊患者、医院工作人员、陪住者以及探视者。二、医院感染分类医院感染就其病原体来源，可分为两类：1.外源性感染，亦称交叉感染，病原体是来自病人以外的地方，如其他病人、医务人员手、医疗器械和医院环境等。2.内源性感染，亦称自身感染，病原体来自病人自身的某个部位，如来自病人的皮肤、口咽部、肠道、呼吸道、泌尿道等的常居菌或暂居菌，在一定的条件下，这些细菌发生移位或菌群数量发生改变，而致病人发生感染。三、医源性感染医源性感染是指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。四、医院感染暴发定义指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。五、疑似医院感染暴发定义指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现5例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者5例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。第二节 医院感染管理组织及其职责一、组织管理1.基层医疗机构应建立健全医院感染管理组织，实行主要负责人负责制。根据机构规模大小设有兼管医院感染管理工作的部门，配备医院感染管理专（兼）职人员（有一定临床经验的医护人员），承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。专（兼）职人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。2.制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度。制度应包括：诊疗器械的清洁、消毒与灭菌、隔离、手卫生、医院感染预防与控制、医院感染监测、医院感染暴发报告、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护和医疗废物管理等。3.医院感染管理专（兼）职人员负责对全体员工开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。二、医院感染管理部门应履行的职责1.医院感染管理部门是医院感染管理的咨询、检查和监督机构，负责兼管医院感染管理日常工作及监督管理工作。2.制定医疗机构医院感染预防、控制制度及组织实施。3.对医疗机构改建、新建和扩建设施提出建设性意见。4.组织医疗机构全员进行医院感染知识培训，并提供技术咨询。5.每年至少召集医院感染相关人员召开研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项会议1-2次，提出对策。遇有紧急问题，随时召开会议。6.负责对全院消毒药械的购入进行监督、管理。7.对购入消毒药械、一次性使用医疗和卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督、检查和指导，对存在问题及时向医疗机构领导汇报。8.督促医疗机构人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。9.做好对卫生员、配膳员、陪住和探视者的卫生学管理。10.做好医务人员职业卫生安全防护及医疗废物管理等。三、医务人员在医院感染管理中应履行的职责1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。3.掌握医院感染诊断标准。4.发现医院感染病例，及时报告医院感染管理部门；发现法定传染病，按传染病的相关规定及时报告。5.参加预防、控制医院感染知识的培训。6.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防职业暴露的发生。7.应准确掌握消毒灭菌药、械的使用范围、方法及注意事项；掌握消毒、灭菌药的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果因素等，发现问题，及时报告医院感染管理部门，并予以解决。第三节基础措施一、布局与流程布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。二、环境卫生环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标识清楚，定位放置。三、医疗器械、器具、物品消毒灭菌要求1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操的医疗器具必须一用一灭菌。4.医疗机构使用的消毒药、械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）有关规定执行。四、消毒供应部门1.设消毒供应室的（见第七节）基层医疗机构，应当严格按照医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS310.2-2009）规定，对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌（“5.8.1.压力蒸汽灭菌”节选见附件1）。2.没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。五、物品管理无菌物品、清洁物品和污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期和失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号和灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。六、无菌物品使用管理从无菌容器中取用无菌物品时，应使用无菌持物钳（镊）从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。七、消毒剂管理应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要消毒产品生产企业卫生许可证、消毒产品卫生安全评价报告等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法及注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。具体选择原则和适用方法参照医疗机构消毒技术规范(2012年版）（WS/T 367-2012）“附录C 常用消毒与灭菌方法”的要求（节选见附件2）的要求。八、抗菌药物应用严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。九、手卫生管理提高医务人员手卫生依从性和正确率，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。有关要求参照医务人员手卫生规范（WS/T 313-2009）（节选见附件3）。十、无菌操作医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。十一、隔离与防护诊疗工作应当遵循医院隔离技术规范（WS/T 311-2009）,按照标准预防的原则做好防护工作。十二、医院感染病例监测与防控医务人员应当参照医院感染诊断标准（试行）（卫医发20012号），掌握医院感染诊断标准。医疗机构发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构和省医院感染质控中心报告。（一）5例以上疑似医院感染暴发；（二）3例以上医院感染暴发。第四节医院感染知识培训一、培训对象与内容（一）培训对象：医师、护士、医技、管理、后勤人员等。（二）培训内容：国家、省级有关医院感染的法律、法规、规章、制度、标准等。二、培训大纲（一）医师1.医院感染诊断标准。2.细菌耐药机制、抗菌药物合理应用与抗菌治疗新知识。3.侵入性操作相关医院感染的预防。4.无菌技术操作、消毒隔离知识和医院感染的预防。5.本专科常见医院感染的预防与控制。（二）护士1.消毒、灭菌和隔离知识。2.消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。3.安全注射。4.侵入性操作相关医院感染的预防。5.一次性无菌医疗用品的医院感染管理。6.常见医院感染的预防与控制。（三）医技人员1.本科室医院感染的特点与控制。2.消毒剂合理应用与浓度监测。3.侵入性操作相关医院感染的预防。（四）医院感染管理专（兼）职人员1.医院感染管理新进展。2.医院感染管理办法、医院消毒技术规范、消毒管理办法、医院消毒卫生标准等和国家有关标准与法律法规。3.消毒灭菌新进展。4.医院感染流行、暴发流行的预防与控制。5.参加省、市级以上行政部门或质控中心组织的医院感染知识培训，更新知识。（五）行政管理人员1.医院感染管理工作及其理论研究的进展，本院医院感染管理的要点、相关管理知识和管理方法。2.医院感染管理主管院长、医务科长和护士长必须参加卫生行政部门或医疗机构内组织的有关医院感染知识培训。三、培训要求基层医疗机构必须对新上岗人员进行医院感染知识的岗前培训，医院感染管理专兼职人员每2年不少于15学时，其它管理与医务人员每2年不少于6学时，新上岗人员不少于3学时培训。第五节 产房、人流室管理一、布局与设施1.产房应与产科病房、母婴同室邻近，周围环境清洁、安静、无污染源，形成相对独立区域。2.产房应严格划分非限制区、半限制区、限制区。非限制区设于产房最外侧，包括换鞋、更衣区、值班室、休息室等。半限制区包括办公室（桌）、待产室和洗涤间。限制区在内测，包括分娩室、刷手间及无菌物品存放室。各区之间应用实际屏障隔开或有明显标识。3.产房应宽敞，光线充足，空气流通，墙壁、天花板无裂缝、不落尘，地面光滑，建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。4.根据规模大小应设隔离待产房（床）、隔离分娩房（床）。5.人流室：应设更衣、洗手间。二、医务人员管理1.凡是进入产房（人流室）人员必须先洗手，穿戴刷手衣、帽子及一次性医用外科口罩、产房专用鞋。2.离开产房时，应脱去产房专用着装，换穿外出衣和外出鞋，再进入时必须穿戴新换的着装。3.接生或手术前，应严格刷手（杜绝不刷手接生）及穿无菌手术衣，戴无菌手套；手部有伤口不能参与接生。4.工作人员的拖鞋应每日洗刷，用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡消毒30min，洗净晾干保存。5.对传染病或疑似传染病的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩。6.非本室工作人员未经应许不得入内。三、预防措施1.分娩室、待产室每天湿式清扫，每周应进行一次大扫除。 卫生器具如拖把、抹布等，在分娩室、待产室、隔离室等分区专用，建议使用可脱卸式拖把头。2.分娩室应通风，通风不良时可安装空气净化消毒装置进行空气净化。3.接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，待产床、产床上的所有织物均应“一人一换” （包括臀垫和橡皮布）。并用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭床单位。4.分娩结束后，产床上血迹用可吸湿性纸巾或布巾清洁后丢弃，再用含1000mg/L有效氯消毒液擦洗；待产床必须在更换上一个待产的全部被服后，才能接受新的待产者。5.新生儿出生使用的吸痰管，应一次性使用，吸痰用生理盐水一婴一甁。6.磅秤上铺有消毒巾，每个新生儿一用一换。7.一切无灭菌日期和无灭菌标识的无菌物品不得使用。8.产妇的拖鞋用后刷洗，用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡消毒30min。9.冲洗会阴部的便器应一人一用一消毒。10.无菌包在使用前，必须核对包装原样、有效日期和灭菌指示带。11.灭菌后的物品必须在有效期内使用。产包一经打开，超过4h未用即视为已污染。12.助产用的器械必须与处理脐带的器械分开使用。严禁用侧切剪刀断脐，缝合侧切口前应更换新的无菌手套。13.当疑患或患某种感染（如沙门氏菌、病毒肝炎、单纯疱疹等）的产妇临产时，应当采取以下措施：1）安排到有隔离措施分娩室（床）或待产室（床）。2）病人到有隔离分娩室或分娩床进行分娩。3）按照污染手术规定、病人到隔离手术间进行手术。4）根据感染种类和医院隔离条例规定，进行产后清洁和消毒。5）胎儿娩出后，需更换手套再处理新生儿。新生儿用无菌巾保护直接送入隔离婴儿室。6）使用后的一次性医疗用品按感染性废物处理。7）传染病病人、疑似传染病病人及产妇放弃的胎盘按医疗废物处置。8）分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。四、人流室参照产房执行。五、妇、产科诊疗室1.参照第七节、第八节执行2.严禁共用一次性注射器向宫颈喷射各类药粉：如利福平、三七粉等。第六节 手术室管理一、布局与流程1.手术室独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚。天花板、墙壁和地面无裂缝，表面光滑。2.手术室远离污染源。手术室内部平面组合和通道形式应因地制宜，可采用单通道型、双通道型、中心岛型、单元型等形式。3.手术室通常可划分三个区，即非限制区、半限制区及限制区：1）非限制区在最外侧，包括接患者处，更衣室、（有条件内设厕所、浴室）、换鞋处和手推车的交换处，并有明显划线分界。2）半限制区在中间，指办公室、器械室等。3）限制区则在最内侧，包括外科洗手设施、无菌物品存放间及手术间。区与区之间可用门隔开，或设立明显分区标识。4）手术区应根据需要分设无菌手术间和感染手术间（隔离手术间），感染手术间向外有隔离标识。5）手术间只允许设置必要的器械和物品，如手术台、无影灯、器械桌、麻醉机、输液架等。每一手术间置一手术台。二、医务人员管理1.进入手术室必须更换手术室专用鞋、衣裤、帽子和一次性外科口罩，帽子将头发全部遮盖，不戴首饰，不染指甲。2.严禁呼吸道感染、伤口感染者、皮肤化脓者及手部破溃的医务人员参与手术和进入手术室。3.手术医务人员应当按照医务人员手卫生规范（WS/T 313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒（节选见附件3）。4.尽量减少手术间人员流动，严格控制参加人员，非手术有关人员不得进入手术间。三、预防措施（一）手术室可安装空气净化消毒装置（动态消毒机）进行空气净化。台面、地面必须每日湿式清洁，每天最后一台手术后用消毒剂拖地。如有血液污染先用可吸湿纸巾或布巾清洁丢弃，再用含有效氯1000mg/L消毒剂消毒。每周应大扫除一次。（二）手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。（三）持物钳、刀片、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，禁止消毒剂浸泡灭菌。（四）麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。（五）洗手刷应一用一灭菌。（六）手术包应干燥，否则应列为湿包，不可作为无菌包使用。任何物品一落地或受潮湿物碰触，即视为已污染，必须重新灭菌处理。（七）麻醉药品应注明启用日期和时间，启用后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。（八）手术废弃的医疗用品及人体组织按医疗废物处置 。第七节 消毒供应室管理一、布局与设施1. 消毒供应室应设在接近手术室和临床科室，周围环境清洁，无污染源，区域相对独立；通风，采光良好。2. 消毒供应室至少有两个独立区域，分为污染区、清洁区（含包装、灭菌、无菌物品存放）。3.污染区与清洁区有实际屏障，各区标识明显。1) 污染区：包括污染物品接受分类区、清洗区（备有清洗池、清洁剂、刷洗用具、除锈剂等）、污物回收箱的区域。应设医务人员洗手池。2) 清洁区：包括准备灭菌物品的干燥、包装、压力蒸汽灭菌、无菌物品存放的区域。3) 无菌物品存放：配备无菌物品存放专用柜橱。柜橱或货架距墙5，距地面20-25，距天花板50，采用非木质不易吸潮，表面光滑的材料，便于清洗和消毒。4.天花板、墙壁、地面等应光滑，耐清洗，避免异物脱落。二、工作人员管理1.患有活动期传染病的工作人员不得从事消毒供应室工作。2.工作人员不留长指甲，不戴首饰。限制非工作人员进入。3.进入不同的工作区域，按要求着装：1)污染区:穿污染区工作衣、胶鞋，戴防水围裙、防水袖套、园帽、口罩（或面罩）和手套。严格执行标准预防。2)清洁区：穿清洁区工作衣、帽，做好手卫生。4.工作人员应参加医院的医院感染知识培训；护士长应参加省级以上医院感染知识培训。5.工作人员应做好职业防护，一旦发生针刺等利器伤应紧急处理，同时报告医院感染管理人员，做相应评估、治疗及追踪工作。三、预防措施1.可重复使用医疗器械和物品必须集中到消毒供应室清洗、消毒、灭菌，回收可重复使用医疗器械和物品的过程中，应保持密闭，严格遵守消毒隔离原则，不得污染环境，不得徒手操作。2.回收物品的清洁过程，严格按分类冲洗洗涤漂洗消毒干燥的步骤进行。3.严格执行消毒制度，各区必须采用湿式清洁，清洁工具应分区使用，不得交叉。4.各区设备及物品相对固定，不得混放混用，物品运载工具每日清洁。污物回收箱如有血液等污染，用1000mg/L含氯制剂浸泡消毒。5.物品由污到洁，强制通过，不得逆行。6.包装材料符合要求：使用纸塑包装材料、医用纸、无纺布等，必须符合消毒技术规范的相关检测要求；棉布类材料应洁净、干燥、无破损，大小合适，一用一换洗。7.金属类器械性能良好、配套适用，无血渍、无锈迹，干燥后润滑。8.回收物品应彻底清洗干净、烘干，及时包装、灭菌。9.灭菌后任何物品包应干燥，一旦不慎落地、被受潮物碰撞或松包，必须重新灭菌处理。10.灭菌效果监测1）每包包外有化学指示胶带并有物品名称、灭菌日期、失效日期、锅次、锅号责任人标识。2）手术器械包内有指示卡。3）每周进行一次生物监测。（建议使用自含式）。11.下收下送箱或车辆洁污分开，专箱（车）专用，每次用后立即清洁，固定位置存放。第八节治疗室、注射室医院感染预防与控制一、布局与设施1.治疗室布局合理，分清洁区、污染区，标识清楚。通风良好。地面光洁，室内备有治疗车、治疗台、各类注射药物、流动水洗手设施、速干手消毒剂和干手设施（用品）。2.清洁区包括药物配制操作台，无菌物品存放柜、各类注射药物、治疗车等。二、预防措施（一）每日上、下午各通风一次，每次30min，通风不良的可使用空气净化消毒装置进行空气净化。室内应保持整洁。（二）无菌物品必须一人一用一灭菌。（三）无菌持物钳干罐保存，4小时更换一次。（四）抽出药液、开启的静脉输液须注明时间，超过2小时不得使用。启封吸取的各种溶媒超过24小时不得使用。（五）碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。不能直接用棉签使用大包装（500ml）的碘酒、酒精。建议使用小包装碘伏、酒精，使用期限为7天。（六）治疗车上的物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面，进入病房的治疗车或治疗盘应配速干手消毒剂。（七）无菌物品与非无菌物品应分开放置，并有明显标识。每日检查各种无菌物品的失效日期，保证备用物品在有效期内。（八）使用后的利器应当立即弃置于利器盒或防刺、防渗漏的容器。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等利器，落实预防利器伤的各项措施。（九）医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作规程。第九节换药室医院感染预防与控制一、布局1.换药室应通风、防蚊蝇，采光良好，墙壁地面光洁。室内分为清洁区、污染区，有条件时，清洁伤口与污染伤口分区换药。2.室内应有洗手设施、速干手消毒剂和污物桶（脚踏式）二、医务人员管理1.严格遵守无菌操作规程，换药时必须戴好帽子、口罩，穿工作服，不留长指甲，不戴戒指等。2.严格执行手卫生规范，换药前后应使用肥皂、流动水洗手或速干手消毒剂擦手。三、预防措施1.换药室应做到环境整洁，每日上、下午各通风一次，每次30min，如通风不良应使用空气净化消毒装置进行空气净化。2.地面每日2次湿式拖扫，清洁工作后30min开始换药。如血液、体液和分泌物污染用可吸湿纸巾或布巾清洁，再用含有效氯1000mg/L消毒液消毒。3.常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；无菌物品（棉球、纱布等）一经打开不得超过24小时，提倡使用小包装。禁止使用储槽直接盛装灭菌物品。4.换药顺序应遵循清洁伤口、感染伤口、隔离伤口进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，不得进入换药室。处置后进行严格终末消毒。敷料及废弃的医疗用品应放入双层黄色医疗废物专用袋内及时密封并系标签，按医疗废物处置。5.换药室台面应每天用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭2次，若有脓液、血液污染先清洁再用有效氯1000mg/L消毒剂擦拭并延长消毒时间。6.所有口服、注射药品不得放入换药室，换药车上层放清洁物品，下层放污染物品。7.使用无菌持物钳夹取无菌物品，禁止用夹取无菌物品的持物钳进行换药。8.严格保持换药用品的无菌。器械盒和敷料缸取物后随手盖好。9.用过的换药器械如换药碗、弯盘、镊子等立即冲洗或泡入清水中保湿，冲洗干净送消毒供应室处理。10.凡供病人换药使用的搁脚、手支撑架，与病人接触面用塑料布包好，上面放一次性垫巾，一人一换，塑料布有脓血应及时更换消毒。第十节其他科室医院感染预防与控制一、口腔科1.布局流程合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机。2.保持室内清洁，口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。每天操作结束后应进行终末消毒处理。3.严格遵守手卫生规范，操作时必须戴手套、口罩和帽子，必要时配戴防护眼镜或防护面罩。4.口腔器械处理操作流程符合新修改口腔诊疗器械消毒灭菌技术规范。5.凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；必须达到一人一用一灭菌的要求。常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。6.耐高温高压的器械首选压力蒸汽灭菌。7.麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。8.修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。二、检验科及实验室的医院感染管理1.工作人员须穿工作服，严格执行手卫生规范。2.工作区内禁止饮食、吸烟。冰箱禁止存放食物。3.检验室内洗手设备、设施完善。4.严格执行无菌技术操作规程，微量采血应做到一人一针，使用无菌棉签消毒及按压止血。5.各种废弃标本应分类处理（焚烧、消毒或灭菌）。6.保持室内清洁卫生。每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染。三、中医临床科室1.保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。2.进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。3.进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。4.一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，一次性针灸针具用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定分别进行清洗消毒（或）灭菌。四、普通病房1.保持病房清洁卫生，注意通风，每日湿式清扫两次。2.床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。3.病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒。第十一节 一次性使用无菌医疗用品的管理一、医疗机构所用一次性使用无菌医疗用品必须由医疗机构统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证及附件、医疗器械经营企业许可证等证明文件；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效日期等，进口产品应有相应的中文标识等。四、建立出入库登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面大于20厘米以上，离天花板50厘米，距墙壁5厘米以上。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期。七、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。八、一次性使用无菌医疗用品用后，按医疗废物管理要求进行处置，禁止重复使用和回流市场。九、发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并及时上报医疗机构主管部门。第十二节重点环节医院感染预防控制一、安全注射1.进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。2.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。3.尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。5.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。6.药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。二、各种插管后的感染预防措施1.气管插管：如无禁忌 ，患者应采用床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机导管、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机导管如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水每天更换。对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。2.导尿管：采用连续密封的尿液引流系统，悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保持会阴部清洁干燥。3.血管内置管：开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换。每日评估，及时撤管。三、手术操作1.择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手术当日进行，消毒方法：1）使用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其他替代物品局部擦拭遍，作用min；2）使用碘酊原液直接涂擦皮肤表面，等稍干后再用70%80%乙醇脱碘；3）其他合法、有效的手术切口皮肤消毒产品，按照产品使用说明书操作。消毒范围：应在手术野及其外扩展部位由内向外擦拭。2.对于需要引流的手术切口，应当首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。3.术中保持患者体温正常，防止低体温。四、超声检查1.超声探头（经皮肤、黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或使用隔离膜等。2.每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。第十三节医疗废物管理一、医疗废物概念及分类（一）概念：医疗废物是指医疗机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。（二）分类：1.感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，如被病人血液、体液、排泄物污染的物品包括棉签、棉球、废弃的被服等，废弃的血清、血液，病原体的培养基、标本和菌种等。2.病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。3.损伤性医疗废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用利器。4.药物性医疗废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃药品。5.化学性废物：具有毒性、腐蚀性和易燃易爆性的废弃化学药品，如废弃汞温度计及废弃的过氧乙酸等化学试剂、二、医疗废物分类收集1.在产生地对医疗废物进行分类。感染性和病理性医疗废物应装入黄色医疗废物专用包装袋内。损伤性医疗废物装入利器盒或防刺、防渗漏的容器。2.药物性废物应由药剂部门统一回收、集中处置。3.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层医疗废物专用包装袋，并及时密封。传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾按医疗废物进行处置。4.放入包装袋或利器盒的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。三、医疗废物处置的原则1.当地有医疗废物集中处置单位的医疗机构，医疗废物在产生地严格分类、收集后，运送置医疗废物暂存处的周转箱内，贮存的时间不得超过2天，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，交接记录单至少保存3年。2.自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处置。3.不可燃烧废弃物如金属和搪瓷制品，用含有效氯1000mg/L消毒剂浸泡后统一回收作为报废处理。4.一次性使用的帽子、口罩等卫生用品未被血液、体液、排泄物等污染，应作生活垃圾。5.胎盘的处置按照原卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复(卫政法发2005123号)文要求执行：1)产妇分娩后的胎盘应当归产妇所有。2)产妇放弃或者捐献胎盘的，由医疗机构按医疗废物处置。3) 如果胎盘可能造成传染病传播的, 机构应当及时告知产妇，胎盘由医疗机构按照医疗废物进行处置。4)任何单位和个人不得买卖胎盘。5)胎盘流向应逐个登记，登记资料保存三年。6.使用后的利器应当立即弃置于利器盒或防漏、防穿刺的容器内。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等利器，落实防止利器伤的各项措施。7.医疗废物处置人员做好个人防护。8.基层医疗机构污水处理应依据医疗机构水污染物排放标准（GB18466-2005）的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品