便秘诊治共识和理念更新.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,便秘现状与治疗理念更新,主要内容,最新慢性便秘诊治指南要点,治疗方法评价和观点更新,治疗策略推荐,指南（共识）及其推荐治疗策略,2013版指南的主要内容,慢性便秘的常见病因,慢性便秘的诊断和鉴别诊断,慢性便秘的诊治流程,慢性便秘的分层治疗,特殊人群便秘的治疗原则,指南推荐的慢性便秘诊治流程,慢性便秘药物的分级治疗,此流程适用于无报警症状而且不存在排便障碍的慢性便秘患者。主要症状是粪便干结和,/,或排便次数减少,一线治疗方案,容积性泻剂（纤维摄入不足者,),聚乙二醇,/,乳果糖,二线治疗方案,三线治疗方案,普芦卡必利、鲁比前列酮,加用栓剂,/,灌肠剂,/,益生菌,?,严重者，短期适量用刺激性泻剂,特殊人群慢性便秘药物治疗流程,一线治疗方案,容积性泻剂,二线治疗方案,三线治疗方案,聚乙二醇,/,乳果糖,普芦卡必利？鲁比前列酮？,加用灌肠剂,/,益生菌,?,严重者短期适量用刺激性泻剂,2013亚太便秘处理共识意见-诊断,Journal of Neurogastroenterology and Motility 2013 Apr;19(2):149-160,诊断流程,治疗策略评价,渗透性和溶剂型泻剂（轻泻剂）,刺激性泻剂（含蒽醌类、比沙可啶）,促动力药物（,普芦卡必利,“,力洛,”,）,益生菌,生物反馈治疗,精神心理治疗,手术治疗,新药开发,与顽固性便秘有关的因素（Over 20 Years）,Clin Gastroenterol Hepatol.2012 Jan 28.Epub ahead of print,2853,例被调查者中：,84,例位顽固性,(3%),605,非顽固性,CC(21%),2164,无便秘症状,(76%).,顽固性便秘与严重的躯体症状有关,(OR=2.1;95%CI,1.3-3.4),，门诊频率,(OR=2.0;95%CI,1.0-3.8),增加应用容积性泻药和纤维素是顽固性,CC,的唯一风险因子,(OR=3.0;95%CI,1.9-4.9).,CONCLUSIONS:,The prevalence of constipation might be exaggerated-the proportion of the population with persistent CC is low(3%).Patients with persistent and nonpersistent CC have similar clinical characteristics,although individuals with persistent CC use more laxatives or fiber.,真正顽固性便秘仍是少数，顽固性,CC,与否，临床表现相似，唯一的区别是是否过多食用缓泻剂。,男性便秘患者PSA改变,Int J Urol.2012 Mar 19.doi:10.1111/j.1442-042.2012.02991.x,86.7%(118/136 patients),的便秘患者治疗便秘后,PSA,下降,灌肠等直肠操作会导致,PSA,升高。,31.6%(43/136),的患者没有改善，,PSA,升高或许与服用容积性泻药的直肠刺激有关。,28.6%(39/139),的患者综合治疗治疗,2,周即有,PSA,下降，也可能与体育锻炼和体重减轻有关。,Int.J.Urol.2012;,19,:60.,容积性泻药laxatives治疗慢传输型CC的疗效:是好的方法还是需要更好地选择患者类型?,Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2012 Apr;6(2):145-7.,94,例慢传输型便秘接受问卷调查,3,周内的临床表现,50%,的患者间断使用容积型泻药，,30%,每天使用，,20%,不用,大多数患者每天排便，,20%,患者每周排便少于,3,次,20-30%,患者有硬便，,30%,排便费力，,8%,排便不尽感，,30-40%,患者有腹痛或胀气,Laxatives,只,改善排便次数，对排便费力、腹痛和胀气无明显效果,治疗慢传输型,IBS-C,，治疗价值有限,专家意见：,应用,Laxatives,并非适用于所有的,CC,患者，适应症应该更精准地选择,应用,Laxatives,的研究资料为充分考虑卫生经济学因素，以及长期使用是否出现均衡营养等方面的问题,乳果糖的治疗和养生作用,肾功能不全,抗内毒素,便秘,糖尿病,降低,pH,值,降血氨,肝性脑病,有益菌增加,骨质疏松,高胆固醇血症,结肠癌,胆结石,调整肠道功能,霉菌病,动力,便 秘,益生元,肝性脑病,1957,1966,1975,1985,2025,Organization:Prof.Johannes,Bircher,Witten,Prof.Roel J.Vonk,Groningen,Dr.Christian Schumann,Hannover,Peter Scherer,Witten,预防肠道,细菌移位,IBD,口服乳果糖，并且可根据个人情况进行调整：,成人：,15-45ml/,天,儿童：,7-14,岁，,15ml/,天,1-6,岁，,5-10ml/,天,婴儿：5,ml/,天,粘膜刺激性泻剂,种类：,含有蒽醌类化合物的植物药,粘膜刺激化合物,酚酞,作用机制：,刺激粘膜、神经、平滑肌促发蠕动增加,观念更新：,引起粘膜褐色素沉着,现有对照研究并不能确定其药物依赖或耐药,与结肠息肉或恶性肿瘤无关联,应用推荐：,如有效，按需使用,（作为对因治疗或综合治疗的一部分）,Drug Discov Ther.2013 Apr;7(2):84-9.,Expert Opin Drug Metab Toxicol.2013 Apr;9(4):391-401.,Biol Pharm Bull.2012;35(12):2204-8.,3,倍于基线值的含氢量出现时间,60min,120min,180min,90min,105min,135min,安慰剂,莫沙必利,匹维溴铵,多潘立酮,伊托必利,曲美布丁,结肠传输有赖于环形肌和纵行肌协调运动,Korean J Physiol Pharmacol.2011 Oct;15(5):267-72.,环形肌：,纵形肌：,依托必利和匹维溴铵,匹维溴铵,肠道腔内释放,Ca,离子拮抗剂：降低环形肌作用，改善肠道传输功能,改善,IBS-C,改善其他通便药物的疗效,伊托必利,多巴胺,D2,受体拮抗：促胃排空,胆碱酯酶阻断：全消化道促动力,良好的心血管安全性,益生菌对便秘的治疗作用,作用：,改善腔内环境,有利于,EDS,功能恢复,改善腹部不适,改善传输,降低内脏高敏感反应,局限性：,作用弱,起效缓慢,有天花板效应,需要益生元协同,可作为基础治疗选择，但处于辅助治疗地位！,生物反馈治疗便秘的疗效,Gastroenterol Nurs.2012 Mar;35(2):85-92.,生物反馈治疗便秘的疗效,Gastroenterol Nurs.2012 Mar;35(2):85-92.,生物反馈治疗便秘的疗效,Gastroenterol Nurs.2012 Mar;35(2):85-92.,手术治疗慢传输型便秘,Am Surg.2012 Apr;78(4):495-6.,Ann Ital Chir.2012 Mar-Apr;83(2):113-7.,RESULTS:,All the interventions were completed via laparoscopic approach.No postoperative morbidity or mortality were observed.After twelve months,the patients referred two-three daily evacuation of soft stool,with a good continence and disappearance of abdominal pain and other relatives symptoms.They reported excellent satisfaction with the surgical results and a significant improvement of their quality of life.,CONCLUSIONS:,Laparoscopic TC and IRA and CRA after laparo assisted SC represent efficacious operations in the treatment of STC offering a good postoperative quality of life and reduced morbidity compared to open surgery.,关键：,区分,STC,出口梗阻性 需慎重抉择,底神经节刺激治疗顽固性功能性便秘,Dis Colon Rectum.2012 Mar;55(3):278-85.,底神经节刺激治疗顽固性功能性便秘,Dis Colon Rectum.2012 Mar;55(3):278-85.,底神经节刺激治疗顽固性功能性便秘,Dis Colon Rectum.2012 Mar;55(3):278-85.,CONCLUSION,SNM,治疗青春期顽固便秘短期有效，不良反应轻微。期待大样本、长期随访的研究。,Dis Colon Rectum.2012 Mar;55(3):237-8.,CONCLUSION2,儿童不易操作，效果较差。,电磁刺激脊髓神经节,J Chin Med Assoc.2012 Mar;75(3):127-31.,鲁比格列酮治疗便秘,Aliment Pharmacol Ther.2012 Apr;35(8):962-3.,研究概况：,因无效而终止治疗：,18.1%,32%,的患者需要联合救急排便的药物,只有,58.2%,完成了,36-week,的治疗观察,不良反应：,出现最多的不良反应是腹泻,11%,的患者出现明显的呕吐感,普鲁卡必利治疗缓泻剂治疗失败的女性便秘,Health Technol Assess.2011 May;15 Suppl 1:43-50.,evidence review group(ERG),quality-of-life data Patient Assessment of Constipation Quality of Life(PAC-QOL)and Patient Assessment of Constipation Symptoms(PAC-SYM)questionnaires,EQ-5D(European Quality of Life-5 Dimensions)data,4-or 12-week trial periods,Case report,The current pain medication consisted of 70 g/h transdermal buprenorphin,75,g/h transdermal fentanyl,150 mg/d oral tilidin and 0.8 mg/d oral buprenorphin.,To improve the,opioid-induced,constipation macrogol 13.1 g twice daily and prucalopride 2 mg once daily were prescribed.,After hospital discharge we,again prescribed 2 mg,prucalopride daily in combination with,macrogol 13.1 g,twice daily.,Minerva Anestesiol.2012 Apr;78(4):513-4.,阿片（Opiate）诱发的便秘与小肠 2受体有关,World J Gastroenterol.2012 Mar 28;18(12):1391-6.,甲基纳洛酮,methylnaltrexone 治疗opioid诱发的便秘,Mayo Clin Proc.2012 Mar;87(3):255-9.,胰高血糖素样肽治疗便秘,Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.2012 Apr 19.,胰高血糖素样肽（,The glucagon-like peptide 1,，,GLP-1),类似物,ROSE-010,治疗发作期的,IBS-C,。,ROSE-010(30,100,or 300g),或赋形剂静脉注射，每天一次（连续,3,天），,2-10,天后再注射一次。）（女性,IBS-C,患者,n=6,）,检测结肠转运时间和胃排空。主要观测点：固体胃排空,(GE)T(1/2),、,24,小时,CT geometric center at 24h(GC24),和胃承纳体积，,ANCOVA(BMI as covariate),ROSE-010,100,300g,减慢,GE,，对胃承纳和小肠结肠,24,小时传输无影响；,30,和,100g,加速,48h,期间的结肠传输,并有恶心 不良反应,(p0.001 vs.placebo),和呕吐,(p=0.008 vs.placebo),；实验室安全性无统计学差异。,ROSE-010,30,和,100g,显示治疗,IBS-C,的潜在药用价值。,中药治疗便秘（台湾云林）,Health Technol Assess.2011 May;15 Suppl 1:43-50.,In conclusion,our results suggest that,CCH1,may have better efficacy and could be used as an alternative option to lactulose in the treatment of constipation in long-term care.,症状类型与病生提示,硬便,排便次数减少,排便费力,排便不尽感,排便中断,排便量少,慢传输,慢传输,出口梗阻,出口梗阻,+,直肠或肛周刺激,出口梗阻,+,直肠或肛周刺激,出口梗阻,+,直肠或肛周刺激,粪便体积减少,容积性,+,促动力？,容积性,+,促动力,生物反馈,+,容积性,生物反馈,+,益生菌？,生物反馈,+,容积性,+,？,容积性,慢性便秘处理,策略,：改善肠道运动、微生态环境+按需使用通便药物,养生作用的容积型泻剂,+,微生态,or+,促结肠传输动力药物,（益生元,+,益生菌,or,运动调节。）,按需使用导泻剂（排便）,（短期应用渗透性泻药或不得已时使用刺激性泻药）,功能性便秘,临床表现评估,病理生理学,机制思考,确立治疗目标,排便费力,不尽感,其他肛门直肠不适,气体困扰,腹部不适,其他,生物反馈治疗,抗焦虑抑郁治疗,总 结,明确治疗目标，更新治疗策略,刺激性泻剂和容积性泻剂的疗效和局限性需要更新认识,促动力治疗疗效有限，联合用药有望提高疗效,生物反馈治疗值得提倡，但客观限制难以逾越,长期治疗需要关注治疗药物的养生作用（益生元）,慢性便秘治疗仍是,FGIDs,治疗领域的巨大挑战,