肌松管理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合理规范的肌松管理,路,还,我们需要规范肌松管理吗？,需要肌松吗？,需要肌松药吗？,肌松药用得合理吗？,不合理有危害吗？,肌肉运动,皮质运动区,皮质脊髓束,脊髓前角运动神经元,运动神经,神经肌肉接头,骨骼肌,敏感性顺序（起效,/,恢复？）,眼部、面部,喉肌、颈部,上肢、下肢,腹肌、肋间肌,膈肌,当膈肌受体约,18,游离时出现神经肌肉传导,而胫前肌出现神经肌肉传导要,29,的受体游离,维库溴铵,0.1mg/kg,肌颤搐恢复到,25,的时间，膈肌是,27,分钟而拇内收肌是,41,分钟。,肌纤维类型（,I;IIa,b.x),喉肌与拇内收肌起效与,恢复,膈肌和拇内收肌对阿曲库铵的反应,危重病肌病,（,Critical illness myopathy,，,CIM,）,是危重病患者中并发的以广泛的,骨骼肌无力和弛缓性麻痹,为特征的一组临床综合征,发病人群以脓毒血症和多器官功能衰竭患者为多见,其发病率达,70-80%,病因和危险因素,病因不十分明确,任何危重病患者均可发生,CIM,多见于：全身炎症反应综合症、多器官功能衰竭、脓毒血症,尤其：机械通气、使用高剂量皮质类固醇激素和,肌肉松弛药,ICU,使用,NMBAs,：,试图撤机时：,超过,50%,的幸存者,临床检查,发现有运动缺陷,肌电图,的证据提示高达,95%,的患者具有慢性部分失神经支配现象，且可持续数年,NMBAs,促进危重病肌病,机制,不完全清楚,神经接头处乙酰胆碱受体（,nAChR,）上调,肌肉松弛药可以作用于突触前膜抑制乙酰胆碱释放至突触间隙,NMBAs,代谢产物蓄积,肌细胞膜改变,肌凝,-,肌球蛋白复合物异常,脓毒症,ICU,中约,70%,的脓毒症患者出现肌无力,Pharmacotherapy.2002;22:3739,主要累及呼吸肌和四肢肌,膈肌更为敏感,肌松药,避免使用肌松药,ICU,患者是否使用肌松药存在,争议,建议使用肌松药,引起脱机困难,增加危重病肌病的发生率,减轻呼吸肌负担并降低其氧耗,减轻机体炎症反应，,降低膈肌局部炎症因子浸润,增加患者生存率,支持使用：,早期急性,ARDS,患者使用肌肉松弛药，不加重肌无力，反而能减少呼吸支持时间和改善,90,天生存率,Papazian L,Forel JM,Gacouin A et al.,Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome.,N Engl J Med,2010;,363,:1107-16,我们的实验研究,大鼠膈肌收缩测定,膈肌修剪为宽,1 cm,的肌条,一端固定浴槽底部,一端连接在张力换能器上,结果：,各组大鼠膈肌单收缩特性,结果,各组大鼠最大颤搐张力,A,.,各组大鼠膈肌在,L,0,时最大颤搐张力（,Pt,）代表性波形；,B.,各组大鼠膈肌,Pt,值经横截面积（,CSA,）标化后结果,。,张力频率曲线,以,10,、,20,、,40,、,80,、,120Hz,刺激下的膈肌收缩张力绘出张力,-,频率曲线,研究结果,各组大鼠膈肌的张力频率曲线,疲劳指数（,FI,）：,120,串张力除以第,1,串张力,低频,40 Hz,，时长,330 ms,的定时刺激。整串刺激频率,1 Hz,（,1,次,/,秒），连续发送,5 min,Burke,et al.J Physiol,1973.234(3):p.723-48,小结,罗库溴铵和顺式阿曲库铵对脓毒症大鼠膈肌功能的影响不同,罗库溴铵,对脓毒症大鼠膈肌功能,损害,作用较为,明显,顺式阿曲库铵,对脓毒症大鼠膈肌功能,影响较小,结果提示：,脓毒症病人使用肌松药应慎重,必须使用肌松药时，建议优先考虑使用顺式阿曲库铵,应特别警惕甾类肌松药的潜在危害,肌松药的危害,过敏,不能插管不能通气,残余肌松,呼吸，呼吸道,神经节阻滞（低氧感受器）,肌病,呼吸抑制和潜在抑制（呼吸动力和通气反射）,呼吸道梗阻和潜在梗阻（吞咽、呛咳）,老年,病人应用,长效肌松药,，如果,TOF0.7,，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的,4,倍，分别为,16.9%,和,4.2%,。,腹部手术后肺部并发症,Berg et al,Acta Anaesth Scand 1997,Kopman,研究了在自愿者中临床检验方法与,TOFR,值的相关性,维持抬头,5,秒，,TOFR,约为,0.6(0.45-0.75),持续抬腿为,0.59(0.5-0.65),咬住压舌板为,0.86(0.68-0.95),最敏感的临床检测方法是视觉改变，,TOF0.9,几乎所有病人有视觉异常,“,金标准,”,原被定义为,TOFR,0.7,健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使,TOFR,0.7,会引起志愿者的最大吸气负压产生统计学上的显著降低。,Berg,等将,693,位病人随机分组，应用泮库溴铵后,TOFR0.7,是术后发生肺部并发症的潜在危险因素,。,输注阿曲库铵的健康志愿者，通过放射造影证实，,14,位志愿者中,6,位在,TOF0.6-0.8,时发生了咽部的造影剂异常扩散。,维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌、舌和咬肌在,TOF0.8,以上才能接近完全恢复。,TOF0.9,时喉部功能才可恢复到基础水平。,Eriksson,等，接受持续输注维库溴铵维持,TOFR 0.6-0.7,的健康志愿者对低氧的反应性遭到损害：,SpO2,为,85%,，,TOFR,为,0.7,时，通气反应下降约,15%,60%,TOFR0.9,低氧通气反应才恢复正常,而,TOFR 0.6-0.7,时，机体对高二氧化碳的反应正常,反对常规监测论据是：一项随机对照临床试验表明，使用,长效肌松药泮库溴铵,时术后残余阻滞（,TOF,比,0.70,）是发生术后肺部并发症的一个危险因素，但这项研究,没有发现与中效药物（阿曲库铵和维库溴铵）之间的这种关系,。,Viby-Mogensen J,Claudius C.Anesth Analg.2010;111(1):1-2.,中效肌松药,无须常规客观监测神经肌肉功能,!,需要常规监测吗？,如果术毕前,1,到,4,小时内没有用肌松药，肌松可以,在手术结束时自然恢复,。,100,80,60,40,20,0,患者比例,10%,37%,TOF0.7,TOF0.9,患者比例,16%,45%,TOF0.7,TOF0.9,100,80,60,40,20,0,Brull SJ,Murphy GS.Anesth Analg.2010 Jul;111(1):129-40.,一项临床研究（,n=526,）评估了中效,NMBD,使用单次插管剂量后，到达,PACU,时，无拮抗的残余肌松发生率。,分组中,:,最后一次,NMBD,给药后超过,2,小时检查的,239,例患者中的残余肌松发生率。,证据,有些患者虽然,TOF,达,0.9,以上，仍有明显肌无力，而,TOFR0.9-1.0,）,，,也需要对每个患者进行,临床评估,。,Brull SJ,Murphy GS.Anesth Analg.2010 Jul;111(1):129-40.,综合监测方法,8,British Journal of Anaesthesia 2005;95:6226.,缺乏肌松监测及未用拮抗药是残余肌松发生的两个独立危险因素,100,80,60,40,20,0,残余阻滞的发生率,62%,100,80,60,40,20,0,使用比例,2%,6%,定量监测,拮抗剂,8,British Journal of Anaesthesia 2005;95:6226.,缺乏肌松监测及未用拮抗药是残余肌松发生的两个独立危险因素,100,80,60,40,20,0,残余阻滞的发生率,3%,随后的,10,年里，恢复室内残余肌松从,62%,降到,3%,100,80,60,40,20,0,使用比例,60%,42%,定量监测,拮抗剂,加速度监测从,2%,到,60%,拮抗剂,6%,到,42%,基于已有的临床证据，对外科患者围术期提出以下合理性建议：,1.,规避残余肌松总则,NMBDs,只用于需要的患者，剂量根据手术、患者个体及病情而定；,应避免使用长效,NMBDs(,如,pancuronium),。中效,NMBDs,需合理使用；,临床检查肌肉功能（抬头，咬合、握力、潮气量等）不是可信的肌松恢复指标；,需用客观肌松监测法（定量）来确认残余肌松,9,Anesth Analg 2010;111:129 40,2.,临床监测规则,使用客观监测法（定量）；,外周神经刺激器的输出电流至少是,30 mA,；,应考虑外周肌（拇指内收肌）和中心肌（眼轮匝肌、皱眉肌）不一样；,抗胆碱酯酶的拮抗需在初步恢复后,(TOF,计数,4,）使用，（,不适用于,sugammadex,）,；,拔管时机需根据定量监测（,TOF0.9,或,DBS3,30.9,）,9,Anesth Analg 2010;111:129 40,3.,抗胆碱酯酶拮抗剂使用规则,全静脉注射麻醉，使用抗胆碱酯酶拮抗剂前,TOF,计数应为,2,；,吸入麻醉,在使用抗胆碱酯酶拮抗剂前,TOF,计数应为,4,；,如果恢复到,MMG,（定量）提示,TOF 0.90,，不应使用新斯的明，对完全恢复的患者使用新斯的明会降低上呼吸道肌肉力和潮气量。,9,Anesth Analg 2010;111:129 40,4.,临床使用拮抗药的考虑,A.,无监测仪或刺激器有自主活动时使用拮抗药,B.,神经刺激器,-,主观（视觉，触觉）评估,i.TOF,计数为,1,或没有,TOF,反应,延缓拮抗,ii.TOF,计数为,2,或,3,使用拮抗药,iii.TOF,衰减,(TOF0.40),使用拮抗药,iv.TOF,不能察觉衰减,低剂量,(20/kg),新斯的明,9,Anesth Analg 2010;111:129 40,C.,数量化监测仪,(,如,AMG,MMG,和,EMG),i.TOF,计数为,1,或没有,TOF,反应,延缓拮抗,ii.TOF,计数为,2,或,3,使用拮抗药,iii.TOF0.40,使用拮抗剂,iv.TOF=0.40-0.90,低剂量,(20/kg),新斯的明,v.TOF,大于,0.9,不使用拮抗剂,9,Anesth Analg 2010;111:129 40,