5病例对照研究-11(修).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,Arthur L.Herbst,M.D.,Assistant Clinical Professor of Obstetrics and Gynecology,Massachusetts General Hospital,Harvard Medical School,Boston,Massachusetts,2,研究实例,美国波士顿,Vincent,纪念医院妇产科医生,Herbst,发现,1966,1969,年收治,7,例阴道腺癌患者,年龄,15,22,岁,阴道癌占女性生殖系统癌的,2%,阴道腺癌仅占阴道癌的,5%,10%,，非常罕见，常发生于中老年妇女,1966,年以前该院从未发生过此病,7,例在,15,22,岁之间，,7,例全是腺癌,3,Herbst,对阴道腺癌危险因素进行探索,7,例患者加上另一个医院例患者作为病例组,每个病人配,4,个对照，同病房出生、出生相差,5,天,共,32,个对照,调查员用调查表对病例、对照进行调查,阴道局部刺激史、性生活史、避孕药史,对她们的母亲进行了调查,经统计学处理后的主要结果见下表,研究结果,5,研究结果总结,母亲怀孕期间使用己烯雌酚激素治疗与她们女儿发生阴道腺癌密切相关,怀孕出血及以往流产史也有统计学关联,出生时母亲年龄、母亲吸烟、母亲怀孕时照射,X,线、母亲哺乳史、出生体重、初潮年龄、母亲怀孕时的合并症、怀孕时服用其他药物、母亲儿童期疾病、饮食和使用化妆品情况、切除扁桃体史、双亲患病史、双亲饮酒史、职业、受教育年限等均与疾病无统计学关联,6,Herbst,做出结论,母亲在妊娠早期服用己烯雌酚使她们在子宫中的女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加。,己烯雌酚,阴道腺癌,Vaginal adenocarcinoma,8,病例对照研究,Case-Control Study,11,选择一组患某病的病人与一组无此病的对照,调查其发病前对某个,(,些,),因素的暴露状况,比较两组中暴露比率和暴露水平的差异,以研究该疾病与这个,(,些,),因素的联系,.,病例对照研究,发病前的情况：既往暴露史,12,选择一组患某病的病人与一组无此病的对照,调查其发病前对某个,(,些,),因素的暴露状况,比较两组中暴露比率和暴露水平的差异,以研究该疾病与这个,(,些,),因素的联系,.,病例对照研究,暴露：接触过某些物质、具备某些特征、处于某种状态,暴露：有害的、有益的,13,选择一组患某病的病人与一组无此病的对照,调查其发病前对某个,(,些,),因素的暴露状况,比较两组中暴露比率和暴露水平的差异,以研究该疾病与这个,(,些,),因素的联系,.,病例对照研究,可能是统计学上的关联,14,病例组,对照组,有暴露,b,无暴露,c,有暴露,a,无暴露,d,现 在,过 去,病 例 对 照 研 究,病例：,以确诊患某种特定疾病的病人作为病例,对照：,以不患该病但具有可比性的个体作为对照,调查方法：,通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往危险因素暴露史,比较：,测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联,基 本 原 理,（,1,）,a/a+c=b/b+d,暴露因素与可能疾病无关,（,2,）,a/a+c,b/b+d,暴露因素与可能疾病有关,a/a+cb/b+d,暴露因素为可能疾病危险因素,a/a+c1,说明疾病的危险度因暴露而增加；,OR1,说明疾病的危险度因暴露而减少；,OR=1,说明疾病的发生与暴露与否无关。,OR,的,大小,在疾病率,6.63,，,p1,提示：,HBV,感染是原发性肝癌发生的危险因素,OR95%C.I.=5.26,22.61,不含,1,，说明,OR,值的大小不是由于偶然造成。,61,不匹配不分层（成组设计）,分层资料,分级暴露资料,匹配资料,62,OR=2.20(1.263.84),考虑年龄可能是混杂因素,2.,分层资料,63,分层分析是把人群按某些因素或特征的有无以及某因素的水平分成不同层次，再分别对各层人群进行暴露与疾病关联分析。借以分层的因素是可能的混杂因素。,分层的目的是排除这些因素或特征对暴露因素与疾病关联的干扰。,64,分析步骤,按可能的混杂因素分层，每层整理成一个,四格表,，计算每层的,2,和,OR,；,判断是否为,混杂因素,；,如果两层,OR,值接近，谓之同质，可以计算总,OR,值（,OR,mh,）、总,2,值和,OR,mh,95%CI,；,如果不同质，不能合并，分别计算。,65,整理四格表,暴露特征,i,层的发病情况,合计,病例,对照,有,ai,bi,n1i,无,ci,di,n01,合计,m1i,m0i,ti,66,OR,MH,=(a,i,d,i,/t,i,)/(b,i,c,i,/t,i,),x,2,MH,=a,i,-E(a,i,),2,/V(a,i,),E(a,i,)=m,1i,n,1i,/t,i,I,V(a,i,)=m,1i,m,0i,n,1i,n,0i,/t,2,i,(t,i,-1),i=1,2.,分层资料,68,2.,分层资料,OR 40=2.80,OR,40=2.78,经检验，同质，可以计算总,OR,总,OR MH=2.79 P0.001,分层分析后，,OR,从,2.20,增加到,2.79,，提示年龄的混杂作用，低估了暴露因素,OC,与心肌梗死间的关联，是负混杂,69,分层资料,吸烟与食管癌关系的病例对照研究,病例,对照,合计,吸烟,309,208,517,不吸烟,126,243,369,合计,435,451,886,OR=2.87(2.173.78),，,2,=56.56,70,对饮酒进行分层,饮酒,不饮酒,病例,对照,合计,病例,对照,合计,吸烟,49,52,101,260,156,416,不吸烟,68,102,170,58,141,199,合计,117,154,271,318,297,615,表,.,吸烟与食管癌关系的病例对照研究按饮酒分层,饮酒,不饮酒,病例,对照,合计,病例,对照,合计,吸烟,49,52,101,260,156,416,不吸烟,68,102,170,58,141,199,合计,117,154,271,318,297,615,表,.,吸烟与食管癌关系的病例对照研究按饮酒分层,饮酒,OR1=1.41,不饮酒,OR,2=4.05,经检验，不同质，,不能合并，分别计算，,72,不匹配不分层,分层资料,分级暴露资料,匹配资料,73,参照组,3.,分级暴露资料,74,3.,分级暴露资料,OR,1,=8.10 OR,2,=11.52 OR,3,=17.93,需进行趋势性,2,检验，,2,40.01 P0.001,提示随着每日吸烟量的增加，发生肺癌的危险性递增，呈现,有统计学显著性的,剂量反应关系,。,75,不匹配不分层,不匹配分层,分级暴露资料,匹配资料,76,配对资料（,1:1,）,将资料整理为四格表,对照,病例,有暴露,未暴露,有暴露,a,b,未暴露,c,d,77,配对资料（,1:1,）,将资料整理为四格表,2,检验：,McNemar,公式,比值比：,OR,c/b,4.,匹配资料,79,4.,匹配资料,2,=19.53 OR=9.67(3.53,26.65),在口服避孕药与心肌梗塞的病例对照研究中，共有,175,例病例和,175,例对照。在住院之前一个月内，,67,例病例及,23,例对照服用避孕药。将他们配成,175,对对子，双方均服避孕药有,10,对，仅病例服避孕药的有,57,对，仅对照服避孕药的有,13,对，双方都未服避孕药的有,95,对。试用成组资料及配对资料来估计相对危险度，并分别列出四格表，进行解释分析。,81,避孕药,心梗,对照,合计,服用,67,23,90,未服用,108,152,260,合计,175,175,350,对照,病例,服用,未服用,服用,10,13,未服用,57,95,成组资料,配对资料,2,=28.96,OR=4.10(2.45,6.85),2,=27.66,OR=4.38(2.52,7.60),82,常见偏倚,选择偏倚,(selection bias),信息偏倚,(information bias),混杂偏倚,(confounding bias),病例对照研究偏倚,83,选择偏倚,由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而应起的误差,常发生在设计阶段,通过严格把握纳入和排除标准，设立多重对照的方式减少,病例对照研究偏倚,84,常见偏倚,选择偏倚,(selection bias),信息偏倚,(information bias),混杂偏倚,(confounding bias),病例对照研究偏倚,85,信息偏倚（,Information Bias,）,又称测量偏倚、观察偏倚。是在收集信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷，使采集到的信息不准确，从而引起偏倚。错分是测量不准确导致的最直接的结果。,86,信息偏倚控制,通过制定明细的资料收集方法和严格质量控制,采用盲法,采用客观指标,87,常见偏倚,选择偏倚,(selection bias),信息偏倚,(information bias),混杂偏倚,(confounding bias),病例对照研究偏倚,88,混杂偏倚,(confounding bias),病例对照研究偏倚,由于混杂因素的影响，掩盖或夸大了研究因素与疾病之间的关联，从而使两者之间的真正联系被错误估计。,可以通过限制、匹配或在资料分析阶段通过分层、多因素等的统计方法控制。,89,适用于罕见病和潜伏期长的疾病,出结果快，节省人力、物力,研究一果和多因的关系，适合于探索性病因研究,应用范围非常广泛，除了用于探索、检验病因外，还可用于疗效、预后等方面的研究,病例对照研究优点,90,易出现偏倚，如：选择偏倚、回忆偏倚等,对照组的选择较困难,论证因果关系的能力弱,不能直接计算发病率,病例对照研究局限性,