胺碘酮应用指南解读.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胺碘酮应用指南解读,胺碘酮指南大纲,前言,胺碘酮的药理作用,胺碘酮在心房颤动、心房扑动（房扑）中的应用,胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,胺碘酮在急性冠状动脉综合征（,ACS,）和心衰中的应用,胺碘酮在围手术期的应用,胺碘酮使用方法与剂量的建议,随访,不良反应,结语,参考文献,胺碘酮应用历史,(1)60,年代作为抗心绞痛药物,(2)70,年代发现它有抗心律失常作用,(3),我国在,80,年初已有胺碘酮的片剂和注射剂应用,(4)85,年美国,FDA,批准用于危及生命的心律失常，,AF,也是共识,的适应症,(5),现在胺碘酮已占心律失常药处方率,33-70%,胺碘酮电生理作用,(1),属,类,AAD,，与其他,类药物不同,阻滞,I,Na,、,I,Ca-L,阻滞多种钾通道，包括,I,kr,、,I,ks,、,I,to,、,I,kur,等,阻滞,、,受体,(2),对正常心肌与肥大心肌电生理作用有区别,(3),急性电生理作用与慢性电生理作用有区别,B,慢性电生理作用,(,口服,),正常心肌 肥大心肌,阻滞,I,Na,、,I,Ca-L,+,阻滞,I,Na,、,I,Ca-L,+,阻滞,I,k,(+),阻滞,I,k,(+),阻滞,I,ks,I,kr,阻滞,I,ks,I,kr,胺碘酮不诱发,TdP,原因,(1),拮抗交感活性，阻滞,、,受体,(2),阻滞多种钾通道，虽有,QT,延长，但跨壁复极离散缩小,(3),阻滞,I,Na,、,I,Ca-L,，抑制,EAD,、,DAD,，不产生触发活性,胺碘酮诱发,TdP,的附加因素,(1),低血钾，阻滞,I,kr,的敏感性加大,(2),与其他,药物,(I,kr,阻滞剂,),或其他延长,QT,药物联用,(3),应用前已有,QT,间期延长,(4),严重心动过缓,(AF,转复后,),药代动力学特点,(1),口服生物利用度,50,左右,(22-86%),(2),脂溶性分布容积大,(60L/kg),，起效一定要给负荷量,(3),经肝,P450,系统代谢,(CYP2C6.,、,CYP2D6,、,CYP3A4),，,因此与多种药物相互作用,(4),代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢,(5),心肌浓度高出血浓度,10-50,倍,(6),半衰期长,13-143,天，不要随意频繁调整剂量,(7),基本不经肾脏排除,(,口服,阻滞,1,受体,阻滞,ICa-L,和,If,(2),减慢,AVN,传导,静脉,口服,阻滞,1,和,ICa-L,急性,AF,，心脏术后,AF,特别有效,AF,治疗中应用,(1),转复,AF,转复率优于安慰剂，但并不优于其他,AAD,AF,治疗指南为,a,级推荐，,A,级证据,转复新发,AF,，希望,48h,内转复者,静注,5-7mg/kg/30-60min,后静滴,1mg/min/6h,，,6-12h,不转复者电复律，复律后,0.5mg/min/18h,初发,AF,者不用胺碘酮维持,阵发,AF,，持续,AF,者应用胺碘酮口服负荷后维持,(2),胺碘酮用于室率控制指征,慢性,AF,，基本不用胺碘酮控制室率,(,b,、,C),HF,合并快速,AF,，推荐静注胺碘酮,、,B(,与地高辛等效,),AMI,合并快速,AF,，静注胺碘酮,、,C(,地高辛,a,、,C),心脏手术后,AF,快速心率，静注胺碘酮,、,B,胺碘酮静注,150mg-300mg/10min,减慢,HR,，以后,阻,滞剂或地高辛控制,HR,(3)WPW+AF,急诊处理以复律为原则，电复律为首选,(,、,B),室率控制为无奈的选择,其他方法失败或禁忌，静注胺碘酮,(a,、,C),AF,经,AP,传导，血流动力学稳定，静注胺碘酮,(b,、,B),快速室律失常治疗中应用,(1),急性中止室速发作,原因不明宽,QRS,波心速，按,VT,治疗，可选胺碘酮,血流动力学稳定单形性,VT,血流动力学不稳定单形性,VT,，耐电击，或复发,静注胺碘酮,(a,、,C),不伴,QT,延长的复发性多形性,VT,，静注胺碘酮,(,、,C),连发早搏型单形性,VT(,特发性或冠心病,),也推荐胺碘酮,(a,、,C),不间断室速继发于,AMI,，应用胺碘酮,(,、,C),；继发,于,VT,消融后，应用胺碘酮,(a,、,C),电风暴,(,多次,VT,发作需电复律,),由,AMI,引起、或多形性,VT,风暴，静注,阻滞剂，不控制,者加用胺碘酮,不间断型,VT,风暴，静注胺碘酮，不控制者加用阻滞剂,心脏停搏，无脉性,VT,中应用，配合电复律,(2),中止,VT/VF,胺碘酮用法用量,无脉性,VT/VF,，电击,2-3,次不转复，加用胺碘酮,300mg,(5mg/kg)5%,葡萄糖稀释后快速静注，不间断心脏按压，,再次电击，相隔,10-15,min,可追加,150mg,，复苏后,1mg/min 6h,，再,0.5mg/min 18h,，必要时其间追加，,总量,2.0,克左右,/24h,。,中止持续性,VT,胺碘酮,150mg+5%,葡萄糖稀释,10min,静注，相隔,10-15min,追加,150mg,，,3,4,剂不中止者，电复律，复律后,1mg/min,6h,，,0.5mg/min 18h,VT/VF,、,SCD,远期防治中应用,(1)SCD,一级预防,(,在最佳药物治疗基础上,),MI+LVD LVEF30-40%NYHA-,级，不能,或不接受,ICD,，胺碘酮应用,b,、,C,DCM(,非缺血性,)LVEF30-35%NYHA-,级，,不能或不接受,ICD,，胺碘酮应用,b,、,C,HCM,伴,1,个或多个猝死高危因素,(,左室壁厚,30mm,，,家族猝死史等,),，胺碘酮应用,b,、,C,CHF,患者猝死高危者,(,缺血、非缺血心肌病、,LVEF90%,(2),视神经病变,/,神经炎,1%-2%,(3),皮肤兰,-,灰着色,4-9%,(4),日光过敏,25-75,(5),甲减,6,(6),甲亢,0.9-2,(7),肺毒性,1-17,(8),外周神经病变,0.3,(9),肝酶上升,15-30,(10),肝炎、肝硬化,20mg/d,，增加肌病发生率,万艾可 增加,Sildenafil,血浓度,环胞素 增加环胞素血浓度,AAD,叠加作用，增加奎尼丁、丙吡胺、心律平,多非利特血浓度,抗抑郁药 增加促心律失常危险,Quinolones,叠加作用，增加促心律失常危险,胺碘酮总结,(1),胺碘酮定位于心脏结构异常、心衰者，房性、室性心律,失常，尚无替代药物,(2),胺碘酮心外副作用多，应用中定期随访，还要注意与,其他药物相互作用,