第五章-天津医科大学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第五章 临终症状处理,第一节 晚期病人症状处理的原则,一、医学和方法论原则,（一）以“姑息性服务”为临终症状处理的基本原则，提高晚期病人的舒适为基本任务，尽量必免因实施诊断或治疗措施而增加晚期病人的痛苦。,（二）重视晚期病人的主诉。,（三）用“整体论”的方法分析和处理晚期病人的各种症状。,（四）晚期病人的病情会随着时间的推移而不断恶化，症状处理的措施和方法须根据病情变化及时调整。,（五）尽可能保持临终意识的清醒状态。,二、生命伦理原则,（一）坚持“命神圣论”、生命质量论”与“生命价值论”相统一的生命伦理原则，尊重晚期病人的生命和生活，把提高晚期病人的生存质量作为症状控制的基本宗旨。,（二）尊重晚期病人的自主能力，尊重晚期病人及家属的权利，坚持“知情同意”的原则，各种医疗护理决定，均须有晚期病人及家属的参与。当晚期病人与家属对治疗和护理的意见不一致时，应坚持晚期病人权利第一的原则。,（三）坚持社会卫生资源公正分配的原则，在努力满足晚期病人舒适的基本需求前提下，注意节约卫生资源，不应把“临终关怀”作为营利的手段。,三、症状控制的一般原则,（一）对于每一个晚期病人实施临终关怀服务时，要有明确的团队负责人以确保病人的症状得到很好的处理。,（二）针对晚期病人的临床症状采取措施前，必须进行科学准确的评估，在此基础上制定科学的治疗方案，力求使晚期病人在治疗过程中承受最少的痛苦和损伤，治疗后获得最大程度的舒适。,（三）治疗方案要采用因人而异的个体化治疗原则，以可能的病理机制作为治疗的基础。,（四）经常与病人及其家属讨论治疗方法，并随时听取病人及其家属对治疗方案的感受和意见。,（五）将治疗结果及时告诉病人及家属，以求得他们的认可。,（六）采取综合治疗方法，最大程度地使晚期病人感到舒适。,（七）在治疗过程中首选无创伤的、简单的、痛苦相对较小的方法。,（二）焦虑的处理,解除解除晚期病人的躯体不适症状。,在精神和情感方面，向晚期病人和家属提供积极的支持。临终关怀团队成员包括医生、护士、社会工作者、心理咨询师及其他人员，应根据晚期病人及家属的需求利用一定的时间和精力同他们深入地讨论其所面临的特殊处境，以及所预感到的各种可能出现的严重后果，包括濒死和死亡的威胁。,药物治疗。临床上常用抗焦虑药和吩噻嗪类抗精神病药物。抗焦虑药（,Anxiolytics,）的种类繁多，目前应用最广的是苯二氮卓类（,Benzodiazepines,BZ,）。该类药物具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、中枢性骨骼肌松弛和增强麻醉药药效等作用。吩噻嗪类抗精神病药虽然是一类比较安全的药物，但在临床使用时须注意其不良反应和禁忌症。,安定（,Diazepam,）,氯丙嗪（,Chlopromazine,）,二、抑郁（,depression,）,（一）概述,抑郁症的主要临床表现是：,情绪低落。,思维迟滞。,活动减少。,伴有或不伴有焦虑。,（二）抑郁症的治疗,药物治疗：阿密替林（,Amitriptyline,）,三、睡眠障碍（,insomnia,）,失眠是晚期病人最常见的临床表现。,晚期晚期病人在住院期间影响睡眠的主要因素有：年龄、噪声、温度、舒适度、疼痛和焦虑等等。,睡眠障碍的治疗主要还应从肿瘤消融和改善和提高晚期病人的心理健康水平两方面入手。另外，改善病人睡眠环境如采取减轻噪声、降低室内灯光亮度或关掉灯源等措施，可以在某种程度上提高睡眠质量。,睡眠障碍心理治疗主要采用教育、支持和安慰等方法帮助病人，当晚期病人学会了如何面对因治疗、住院和面对死亡所产生的压力时，睡眠质量也会得到相应的改善。在睡眠前作放松体操会有助于镇静和睡眠。认知行为治疗能够减少早期失眠所产生的压力，认知行为疗法可以减轻病人的焦虑以促进睡眠，因此应鼓励病人与医护人员的开诚布公式的沟通与交流。,四、头痛（）,恶性肿瘤病人的头痛原因比较复杂，主要是与肿瘤相关的疼痛，包括：肿瘤累及骨骼以及肿瘤累及颅内组织引起的疼痛，另外是因为病人受慢性疾病的困扰由心理因素导致的头痛。恶性肿瘤引起的颅骨破坏或侵犯颅底（眼眶综合征、鞍旁综合征、斜坡综合征、海绵窦综合征等）可有明显的头痛，另外颅内原发的恶性肿瘤和恶性肿瘤颅内转移病人可伴有头痛。,与肿瘤直接相关的头痛，主要应针对肿瘤进行相应治疗，即可缓解头痛。,对于长期卧床，出现心理症状的头痛病人，除了按照止痛原则给与止痛药外，还需进行心理疏导，必要时服用抗抑郁药物。,五、昏迷（）,肿瘤病人出现昏迷的最初原因是颅内占位性病变或恶性肿瘤中枢神经系统侵犯、代谢障碍（糖尿病）、重要脏器严重疾病（肝昏迷等）、高热等。,（一）病因治疗：颅内占位或肿瘤中枢侵犯应根据不同肿瘤类型进行脱水、放疗、化疗、鞘内化疗等方法。其他原因根据病情个别处理。,（二）支持治疗：保证营养，适当静脉补液，纠正酸碱及电解质平衡，对长时间昏迷病人应鼻饲流质饮食。,（三）加强护理：昏迷病人的头部应偏向一侧，注意保暖，留置导尿管，保持皮肤清洁干燥，经常翻身，使用防止压疮发生的气垫床。,（四）保持呼吸道通畅：痰多有窒息危险的昏迷病人应作气管切开，经常吸痰。缺氧或呼吸困难时应给氧。呼吸衰竭出现时应使用兴奋剂如可拉明、洛贝林、咖啡因等。,（五）其他治疗：如有感染征应及时使用抗菌素，低血压时应使用升压药，必要时也可酌情使用苏醒剂如醒脑静等。,七、恶心呕吐（,nausea&Vomiting,）,恶心一般是由化疗药物引起，另外消化道梗阻、电解质紊乱也可出现恶心呕吐症状，如果是不明原因的恶性呕吐或者是喷射性呕吐需排除肿瘤脑转移，某些部位的放疗也可导致恶性呕吐，服用阿片类止痛药也可发生恶心呕吐。,如果是由于服用阿片类止痛药导致的恶心呕吐，在初次使用阿片类止痛药的第,1,周内，应同时服用胃复安等止吐药，直到症状消失。,对于消化道梗阻和电解质紊乱引起的恶心呕吐，对症治疗后症状即可缓解。,其他原因引起的轻度的恶心呕吐可以服用胃复安、氯丙嗪或者氟哌啶醇；对于重度恶心呕吐应按时服用止吐药，必要时可用恩丹西酮或格拉西酮。,九、惊厥,（,convulsions,）,脑肿瘤和尿毒症晚期病人可有惊厥症状发作。预防性抗惊厥一般不使用药物，但如果惊厥症状发作，可使用以下药物：,苯妥英纳（,Sodium Phenytoin,）是广泛的临床抗癫痫药。如果效果不理想，或晚期病人耐受，可选用：卡马西平（酰胺咪嗪，,Carbamazepine,）、丙戊酸纳（,Valproic Acid,Depakine,），如果晚期病人口服药物有困难，可选用：安定栓剂（,Diazepam suppositories,）,十、呼吸困难（,dysphonia,）,严重的呼吸困难常常可使晚期病人及家属产生恐惧感，在采取相应治疗措施的同时，应及时向晚期病人及家属进行必要的解释工作。,治疗用药包括：激素、吗啡、安定类药物等，必要时给予吸氧。,十二、食欲缺乏（,anorexia,）,是晚期恶性肿瘤病晚期病人的常见症状。治疗措施包括：,（一）控制造成食欲缺乏的主要症状，如便秘，抑郁等。,（二）鼓励病人与家人共同进餐，在饮食上家属应精心照料，尽量让病人吃一些高蛋白、低脂肪、色香味俱佳的饮食，最好少食多餐。,（三）药物治疗：,地塞米松（,Dexamethasone,）、氢化泼地松（,Prednisolone,）。,十三、胸、腹水（,&ascites,）,胸、腹水可分为中央型和周围型,2,种，在周围型胸、腹水中可找到肿瘤细胞。对于化疗敏感癌细胞可通过全身用药，以减少胸水、腹水。其他胸水、腹水和心包积液均需要局部引流或注射器抽水。,十四、心悸（）,晚期肿瘤病人的心悸大多是由下列原因引起的：与心脏相关的疾病：恶性肿瘤病人的发病年龄一般较高，常常伴有心血管疾病，由此可引发心律失常、心室肥大、心衰等都可使病人感到心悸。心包疾患也可以引发心悸。恶性肿瘤本身或在治疗肿瘤过程中形成的心包积液、缩窄性心包炎的病人也有心悸的症状；全身疾患的临床表现：肿瘤或肿瘤治疗过程中出现的发热、贫血、肺换气不良、气胸、胸腔积液等都可出现心悸症状；治疗药物：恶性肿瘤病人使用蒽环类药物可导致心悸。,心悸临床上主要以对症治疗为主，并适当进行精神安慰并适当使用镇静药。如安定、利眠宁、苯巴比妥。如是由于蒽环类药物引起的心悸，一般处理无效时，可考虑改用其他蒽环类药物，如表阿霉素和米托蒽醌。,十五、皮肤瘙痒（,ischaemia,）,对于皮肤瘙痒的治疗首先应针对引起瘙痒的恶性淋巴瘤或阻塞性黄疸进行治疗，上述疾病缓解了，瘙痒症状即行缓解。,一般性治疗：注意皮肤卫生，避免不良刺激，清淡饮食（忌食辛辣食物、忌饮酒、咖啡、浓茶等）。贴身内衣尽量穿质地柔软的纯棉制品。洗澡不宜过勤，不用刺激性肥皂等。,局部用药可用苯酚、薄荷脑、樟脑、苯佐卡因、达克罗宁等外涂。,全身用药一般选用抗组胺药物和镇静安定类药物如安定、氟安定、多虑平等，静脉注射使用盐酸普鲁卡因、,10,葡萄糖酸钙、,10,硫代硫酸钠等。,十六、疱疹（,HSV&VZV,）,（一）单纯疱疹（,HSV,）,单纯疱疹感染可在皮肤粘膜交界处引发单纯疱疹，一般多见于年轻肿瘤病人。疱疹病变可扩大融合，导致破溃，出现剧烈疼痛症状。,局部治疗：单纯疱疹的局部治疗原则尽量保持皮肤干燥，促进吸收，防止继发性感染。常用的外用药有,2,龙胆紫、,1,樟脑、,5,硫黄炉甘石水粉剂（樟硫，水粉剂）、,2.5,白降汞软膏或,0.25,碘苷软膏。,全身治疗：,对症处理：止痛、镇静、退热。,抗感染：在继发感染时使用抗生素。,抗病毒：使用阿糖胞苷、无环鸟苷。,免疫治疗：使用左旋咪唑、干扰素、干扰素诱导剂等。,十七、压疮（,pressure sores,）,对于压疮的处理主要原则是以预防为主，经常观察病人的皮肤变化。对于存在压疮易感性的病人，应经常翻身，另外病人用的床单应保持清洁干燥，病人的内衣应为柔软的纯棉质地，以减少因摩擦产生皮肤破损。采用可调节压力的床垫或坐垫，使用气垫床或气圈可改善局部组织受压的状况。此外还应改善病人的全身症状，尽可能纠正高危因素。,对于已经形成创面的病人，应保持创面的无菌湿润状态，有利于创面上皮细胞的生长，促进肉芽组织生长加速创面愈合。此时应勤换敷料，并用雷凡诺湿敷，或用抗菌素油膏，也可根据药敏结果选用抗菌素。压疮周围坏死组织应尽快清除，然后使用促进肉芽组织形成、干燥创面、促进表皮再生的药物。对于难治性创面可考虑采用高压氧方法治疗。,十八、高血钙症（,hypercalcaemia,）,高血钙症是恶性肿瘤病人常见的代谢性并发症，临床上以乳腺癌、骨肿瘤、软组织肿瘤、肺癌、宫颈癌、恶性淋巴瘤和白血病病人多发生高血钙症。,临床表现几乎涉及所有器官系统：胃肠表现为恶心、呕吐、厌食、便秘、腹胀、腹痛等；神经系统可有虚弱、烦躁、神经行为异常、反应迟钝、昏睡等；心血管系统有心动过缓、心率紊乱、心电图改变；泌尿系统出现一系列并发症，如肾小管性酸中毒、钠丢失、钾丢失、高尿酸血症、氮质血症等。,十八、高血钙症（,hypercalcaemia,）,由于恶性肿瘤并发高血钙症属于肿瘤急症。治疗原则应针对原发肿瘤，包括综合使用手术切除、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗、生物效应调节剂等。同时采用对症治疗，病人应限制活动，对于可能引起血清钙升高的药物（如噻唑类、维生素,A,、维生素,D,、维甲类药物、三苯氧胺等）应停用。,如有明显的肾病和氮质血症，可根据病情酌情使用血液透析或腹膜透析。还应大量补液以扩充血容量，使肾小球过滤提高，阻止近端肾曲管对钙的重吸收。在液体补足后应使用利尿剂阻止钙的重吸收，加强补液的排钙作用。抑制骨吸收一般采用骨磷（,1500,单位单次使用或每天,300mg,连续,5,天使用）和帕米瞵酸钠（,30,90mg/,次）。,十九、血栓（,thrombosis,）,晚期恶性肿瘤病人卧床或大手术时，处于高凝血状态的病人极易形成深部静脉栓塞和非栓塞，一般用肝素和口服抗凝剂（如华法令）作预防性治疗。,对于肿瘤病人血栓的治疗，应重视原发肿瘤的治疗，如手术切除肿瘤，对放化疗敏感的肿瘤，在有效治疗后可消除或暂时降低血栓形成的几率。,对于已经形成的血栓，可在有效监测下用链激酶或尿激酶等药物进行溶栓治疗。,二十、肌萎缩（）,肿瘤病人肌萎缩的治疗一般采用区别原因和综合治疗的原则。,对于恶液质所致的肌萎缩，应保证病人的营养需要，入量不足的病人应从多种途径设法补充营养。对于缺乏食欲的病人可酌情给予孕酮制剂（甲孕酮、甲地孕酮）以增加食物摄取量和充分消化食物获取营养。,对于由于肿瘤压迫造成的肌萎缩，应进行肿瘤消融治疗，以缓解压迫。,由于活动受限所致的肌萎缩，对病人进行按摩或在进一步控制疼痛基础上鼓励其活动，可使症状好转。,二十二、哮吼（,death rattle,）,不能将分泌物咳出呼吸道的晚期病人会出现该症状。该症状一旦出现应立即采取治疗措施。,选用药物：,氢溴酸东莨菪硷（,Hyoscine Hydrobromide,Scopolamine,）与二乙酰吗啡（,Diamorphine,）合用。,东莨菪硷皮下注射。,二十三、吞咽困难（,dysphagia,）,（）霉菌性感染（,Thrush infection,）。,抗霉菌治疗。,（二）颈部或纵膈肿瘤,放射治疗，如果放射治疗不适宜时激素（地塞米松）治疗可起到暂时缓解作用。,（三）食道肿瘤,姑息性放射治疗。,食道插管。,激光治疗。,食道扩张术。,激素治疗。,其他。,二十四、恶液质（,cachexia,）,恶液质是晚期病人常见的症状，具体临床表现为体重下降、乏力、肌肉萎缩、脂肪消耗、皮肤苍白、水肿、伤口愈合不良和褥疮等。对于恶液质治疗方法有：,（一）尽可能纠正导致恶液质的原因。,（二）在饮食方面向病人提供高热量、容易消化吸收的营养食物，如富含氨基酸的要素食物、果汁、维生素等。,（三）必要时给予病人静脉高营养。,（四）黄体酮类药物对于提高食欲有很好的效果，传统中药对大多数病人也有一定的疗效。,谢谢,