生物化学检验第九章.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,莆田学院附属医院,郑秋金,第九章 电解质与酸碱平衡紊乱的生物化学检验,第一节,概述,机体中水和溶解在水里的各种物质总称为,体液,，约占体重的,60%,。主要由,水、电解质,、蛋白质和小分子有机物组成。,水和电解质是人体体液的主要组成成分，参与机体许多重要的生理和生化过程。,电解质：体液中能解离的无机物和有机物，无机物与部分以离子形式存在的有机物统称为电解质。葡萄糖、尿素等不能解离的有机物称为非电解质。电解质包括,H,+,、,K,+,、,Na,+,、,Cl,-,、,Ca,2+,、,P,（,HPO,4,2-,、,H,2,PO4,-,）、,Mg,2+,、,HCO,3,-,等。,体液的概念,体液含量及分布,2026/10/25,3,60%,细胞内液,40%,细胞外液,20%,血液,5%,组织液,15%,成人体液含量占,2026/10/25,4,进,出,饮水,1200ml/,天,食物水,1000ml/,天,Na+,代谢水,300ml,呼吸蒸发,350ml/,天,皮肤,蒸发,500ml/,天,Na+,粪便,排出,150ml/,天,尿,1500,ml/,天,Na+,一、水平衡,正常人每日水的摄入和排出量,血浆与细胞间液,血浆胶体渗透压与静水压之差,细胞间液与细胞内液,晶体渗透压,体液的交换,正常成人钠、氯的来源主要是食物中的,NaCl,，血清钠参考范围为,135,145mmol/L,，,尿,Na,+,参考范围为：,130,260mmol/24h,。氯也主要存在于细胞外液，血清中氯含量为,96,108mmol/L,。,Na,+,和,Cl,-,的排泄主要通过肾脏，少量由汗液排出。,多吃多排，少吃少排，不吃不排,钠氯的正常代谢,主要通过细胞外液量和血浆钠的浓度变化进行调节,细胞外液量,NA,+,：激活肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮，促进近曲小管重吸收钠,细胞外液量,NA,+,：心房和心室压力增大，利钠肽增多，集合管重吸收减弱，排泄增加,钠平衡,人体,K,+,主要来自食物。,其中,98%,存在于细胞内液，仅有,2%,存在于细胞外液。,血清,K,+,为,3.5,5.5mmol/L,，细胞内液中,K,+,浓度为,150mmol/L,左右。,K,+,的排泄主要通过肾脏随尿排出，每日尿中排,K,+,量约占排出总量的,80%,。通过粪便排出的,K,+,约占总排出量的,10%,，仅有少量,K,+,经汗液排出。,“多吃多排，少吃少排，不吃也排”,钾的正常代谢,正常钾代谢,2026/10/25,11,摄入,(intake),：,食物,吸收,(absorption):,肠道,分布,(distribution),：,98%,细胞内,(ICF)2%,细胞外,(ECF),serum K+3.55.5mmol/L,2026/10/25,12,排泄,(excretion):,肾,（,urine 80%,90,）,肠,(feces 10,),皮肤,(sweat),钾平衡,K,+,是细胞内液的主要阳离子，约为细胞外液的,40,倍,依赖于细胞膜上的,Na,+,-K,+,ATP,酶来维持两者正常梯度，使细胞排钠储钾,当缺氧、酸中毒等使细胞损伤甚至死亡时，钾即从细胞内移出,细胞内外平衡,思考题,溶血对血清,K,测定有影响吗,?,细胞内液占,98,红细胞内为,1,50,mmol/L,细胞外液占,2%,血清为,4.0,mmol/L,K,+,氯平衡,氯是细胞外液中主要阴离子,通过膳食及食盐摄入氯,肾脏是氯的主要排出途径,氯在体内的变化基本与钠一致,血清氯水平一般与碳酸氢盐水平呈相反关系,第九章 电解质与酸碱平衡紊乱的生物化学检验,第二节,水和电解质平衡紊乱的,生物化学检验项目与检测方法,一、水平衡紊乱,脱水、水过多、水中毒,原因,总体水的变化，或水分布有差异，水摄入和排出不相等，,不能维持平衡,水平衡紊乱,水平衡的调节机制,1,.,水平衡的调节中枢 下丘脑,2.,调节途径 通过口渴中枢、抗利尿激素,（,antidiuretic hormone,ADH,）以及肾,三大环节完成调控,3.,水摄入 血浆晶体渗透压升高、血管肾张素,增多、生活习惯等刺激下丘脑的渴觉中枢，引起口渴而增加水摄入量；摄入量到一定程度后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失,4.,水的排出 主要依赖于,ADH,、醛固酮和肾脏等,由于水摄入过少和,/,或水丢失过多而引起细胞外液减少。,临床上常见脱水原因,消化道丢失 如呕吐、腹泻、消化道梗阻等,肾脏丢失 如尿崩症、肾小管疾病、糖尿病等,肺脏丢失 如由于呼吸道、神经系统疾病造成的呼吸加快、加深,皮肤丢失 如高热、剧烈运动大量出汗,烧伤等造成的创面渗出,各种原因造成的水摄入不足。,（一）脱水,根据血浆钠浓度的变化分为高渗性、等渗性和低渗性失水三种,（一）脱水（,Dehydration,）,1.,高渗性脱水（浓缩性高钠血症）,2026/10/25,20,进水不足,失水过多,补给水或低渗溶液,H,2,O,丢失钠丢失,细胞外液呈高渗,原因,概念,治疗,高渗性脱水的临床表现,2026/10/25,21,轻度失水,(,体重的,2-3%),：口发渴尿量少,饮水多,中度失水,(,体重的,4-6%),：口渴重咽下难,心率快皮肤干,工效低,重度失水,(,体重的,7%,以上,),：躁谵幻脱水热,可昏迷休克现,肾衰竭 体重轻,2.,低渗性脱水（缺钠性低钠血症）,2026/10/25,22,呕吐、腹泻、,胃肠引流、大量出汗、,大面积烧伤,只补水分，忽视钠补充,钠丢失,H,2,O,丢失,细胞外液呈低渗,及时给予生理盐水补充血容量，,纠正低钠和低氯的低渗状态,原因,概念,治疗,低渗性脱水,以电解质丢失为主,原因见左图,表现,（,1,）,血浆渗透压降低，水份由血液经组织间液流向,ICF,（,2,）血容量明显降低、尿钠减少,（,3,）血浆,Na,+,130mmol/L,Cl,-,+HCO,3,-,120mmol/L,低渗性脱水的临床表现,2026/10/25,24,轻度,(,血浆钠,130mmol/L,左右）：乏、晕、尿钠低,中度,(,血浆钠,120mmol/L,左右）：恶心吐、肌肉痛、,手足麻、静脉陷、血压低、尿钠无,重度,(,血浆钠,110mmol/L,左右）：休克木僵昏迷,原因,主要是细胞外液的丢失，丢失的电解质和水基本平衡，血浆渗透压仍维持在正常水平,烧伤、失血及胃肠液的丢失等，各部分液体之间无明显水的转移,血浆,Na,+,130,150mmol/L,Cl,-,+HCO,3,-,120,140mmol/L,细胞外液减少，血容量不足，血压下降，外周血液循环障碍,3.,等渗性脱水,2026/10/25,26,生命从水中来，也能从水中去,水能载舟,也能覆舟,水火无情,大水冲了龙王庙,水漫金山,看来，水多了也是祸,（二）水过多和水中毒,27,水过多（水肿）是水在体内过多潴留的一种病理状态。若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为,水中毒,。,分类,：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为高渗性（盐中毒）、等渗性和低渗性（水中毒）水肿。,水过多和水中毒的原因,28,ADH,分泌失调（过多）,某些恶性肿瘤导致的异源性,ADH,分泌、肺部感染（肺组织合成和释放,ADH,）和中枢神经病变影响下丘脑,-,神经垂体功能等。,ADH,代偿性分泌增多,见于右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化和肾病综合征等。,肾功能障碍引起水排出减少,见于急性肾衰竭少尿期、慢性肾衰竭、急性肾小球肾炎等肾小球滤过量减少而引起的排水困难，而摄入水分未加限制时。,1,高渗性水肿,29,原因：,高张盐水或高张,NaHCO,3,的大量输入。,表现：,血浆,Na,+,浓度增高（,150mmol/L,）,血浆渗透压增高,ICF,的水份向,ECF,转移,引起细胞脱水,组织间液和血容量明显增多，出现血压增高,颈静脉怒张、心脏负荷增加和四肢浮肿等症状。,2,低渗性水肿,30,见于急性和慢性肾功能衰竭。,ECF,和血容量增加,（,1,）血,Na,+,被稀释，出现稀释性低钠血症（低于,130mmol/L,）。,（,2,）血浆渗透压降低，使,ECF,的水分向,ICF,转移，各部份渗透压重新平衡，而容量均增大。,（,3,）尿量增多，尿钠减少。,严重者因脑细胞水肿致颅内压增高，而出现各种神经精神症状，甚至惊厥、昏迷、死亡。,3,等渗性水肿,31,亦称全身性水肿。,可原发于心脏、肝、肾等疾病。,通过醛固酮和,ADH,使水、钠排出减少，体内水、钠潴留，,ECF,增多，但渗透压正常。,临床表现,主要为组织间液与血容量增多，血液被稀释。,水钠代谢紊乱的分类,低钠血症,高,钠血症,高渗性脱水,等渗性脱水,脱,水,低渗性脱水,等渗性水过多（水肿）,水过多,高渗性水过多（盐中毒）,低渗性水过多,（水中毒）,血浆渗透压正常值,280310mmol/L,310mmol/L,为高渗。,水钠代谢紊乱的特点,第,34,页,第,34,页,低渗性脱水,高渗性脱水,等渗性脱水,失,Na,+,多于失水,血,Na,+,130 mmol/L,血浆渗透压,150 mmol/L,血浆渗透压,310 mmol/L,，细胞外液,，细胞内液,囗渴,神经细胞脱水，高渗性昏迷,脱水热,尿相对密度,尿量,尿钠,(,肾外失水,),，尿相对密度,尿量,(,肾性失水,),水与,Na,+,成比例丢失,血,Na,+,正常,血浆渗透压正常，细胞外液,，细胞内液,易转为高渗性脱水或低渗性脱水,各种脱水的实验室和临床表现,二、体液钠、钾、氯检测,标本要求,血浆与血清钾有什么差别,溶血的影响,脂血标本对钠测定的影响,钠、钾测定方法,原子吸收分光光度法（,AAS,）,火焰光度法（,FES,）,离子选择电极法（,ISE,）,分光光度法,临床实验室最常采用,ISE,测定法,发射光谱法，被推荐为,参考方法,样本用含有锂或铯的溶液稀释,被丙烷气雾化后燃烧,通过各滤光片，被光检测器接收,Li,+,或,Cs,+,作为内标准与,Na,+,、,K,+,比较,最大不足是燃气给实验室带来安全隐患,火焰光度法,间接法、直接法和多层膜干片法,一般实验室都选择间接法,离子选择电极法,血清直接检测,更准确,成本高,血清易形成,clot,血清稀释后检测,自动化程度高,易维护,可能会受某些自身免疫蛋白影响（因为稀释）,直接法,间接法,ISE-,检测方法,-,间接法,分光光度法,两类,酶法，大环发色团法,酶法,Na,+,测定,Na,+,存在下,在,420nm,波长可测定（,ONPG,）产物邻,-,硝基,酚颜色产生速率,K,+,测定,K,+,会增强色氨酸酶活性，测定酶活性来判断,K,+,浓度,胆红素及溶血有影响，脂血标本影响大不能测定,氯测定,临床常用方法,汞比色法、分光光度法、,库仑电量法,及,ISE,法,标本要求,可用血清、血浆、尿液、汗液等样本,Cl,-,在血清、血浆中相当稳定，溶血无干扰,钠测定的临床意义,Na,+,功能,保持,ECF,容量,、,调节酸碱平衡,、,维持渗透压,和,细胞生理功能,钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱,ECF Na,+,150mmol/L,高钠血症,低钠血症,渗透压不同分为等渗、低渗和高渗性低钠血症,等渗性低钠血症 假性：,电解质排斥效应,低渗性低钠血症 （缺失性）和（稀释性）,缺失性低钠血症 钠丢失多于水丢失,肾外丢失 尿钠（,20mmol/L,）,稀释性低钠血症 水过度潴留,高渗性低钠血症 其它溶质（如糖）增加,电解质排斥效应,血浆中固体物质部分（血脂和蛋白质）约占总体的,7%,，,而水相只占,93%,，电解质均在水相中存在，因固体物质,改变，引起水相改变，使电解质测定结果不真实的情况,称为电解质排斥效应,高钠血症,渗透压不同分为,浓缩性高钠血症,潴留性高钠血症,钾测定的临床意义,生理功能,参与细胞内的正常代谢,维持细胞体积、离子、渗透压及酸碱平衡,维持神经肌肉的应激性,维持心肌的正常功能,影响血钾浓度的因素,钾自细胞内移出或进入细胞,ECF,稀释或浓缩,钾总量改变或细胞内外比例改变,观察钾平衡时，除血钾外，还应考虑什么因素,？,钾测定的注意事项,（一）高钾血症（,hyperkalemia,）,概念：,血清钾,5.5 mmol/L,原因：,1,）摄入过多：静脉输液,2,）排出障碍：急性肾衰时少尿或无尿,3,）细胞内钾移到细胞外,:,组织损伤、代酸,后果：,增加神经肌肉的兴奋性,严重者心跳停止于舒张期,原因：,1,）摄入不足,2,）排出增多：消化液丢失、肾上腺皮质激素长期使用,3,）细胞外钾进入细胞内,:Glu+Insulin,代碱,4,）血浆稀释,（二）低钾血症（,hypokalemia,）,概念：,血清钾,3.5 mmol/L,后果：,1,）降低神经肌肉的兴奋性、改变细胞膜功能,2,）严重者心跳停止于收缩期,酸碱平衡对,K,+,的分布,当细胞外液,pH,降低，出现酸中毒时，,H,+,通过细胞膜进入细胞内，机体为保持细胞内、外液的电荷平衡，将部分,K,+,从细胞内移出。,同时细胞外液,H,+,浓度的增加使肾小管泌,H,+,作用增强，泌,K,+,作用减弱，结果在酸中毒时可出现高血钾。,胰岛素对,K,+,的分布,胰岛素对,K+,的分布有明显的调节作用，它可以激活“钠泵”，将,K,+,摄入到细胞内，这种作用有利于防止饭后大量,K,+,的摄入所造成高血钾状态。,临床上对于高血钾患者，也常用静脉补充胰岛素和葡萄糖，促进血,K,+,进入细胞内，从而使血,K,+,降低。而胰岛素分泌不足的病人，由于,K,+,较难进入细胞，致使患者对于钾负荷的耐受性较差，容易出现高血钾,的症状。,蛋白质分解代谢对,K,+,的分布,细胞内蛋白质代谢也影响,K,+,的分布，特别是肌肉组织。蛋白质合成代谢减弱时，血浆,K,+,进入细胞。,蛋白质分解代谢增强时，如烧伤、术后等，一部分,K,+,就会从细胞内释出引起暂时性的高血钾。,氯测定的临床意义,氯是细胞外液中主要阴离子，血清浓度为,96,108mmol/L,机体通过膳食及食盐的形式摄入氯和钠。通常摄入体内,NaCl,的量大于其需要量,氯增高常见于高钠血症、高氯性代谢性酸中毒、生理盐水注射,肾脏是氯的主要排出途径,蛋白质含量对氯有影响吗？,体液氯,第九章 电解质与酸碱平衡紊乱的生物化学检验,第三节,血气分析与酸碱平衡紊乱的生物化学检验项目与检测方法,55,血气,：,血液中的气体，包括,O,2,、,CO,2,、,N,2,及空气中其它的气体。主要是指参与物质代谢和气体交换有关的,O,2,、,CO,2,两种气体,。,血气分析,：,通过测定血液,pH,、,P,O,2,、,P,CO,2,和碳酸氢盐（,HCO,3,-,）等几项指标，了解心肺的功能状况，评价病人呼吸、氧化及酸碱平衡状态。,氧的运输,HbO,2,占血液中总,O,2,量的,98.5%,（化学方式）,物理溶解在血浆的,O,2,仅占,1.5%,（物理方式）,血氧饱和度,血液中,HbO,2,的量与,Hb,总量（包括,Hb,和,HbO,2,）之比,氧的运输与氧解离曲线,氧解离曲线（,Oxygen dissociation curve,）,以血氧饱和度对,P,O,2,作图所得的曲线。,Hb,的氧解离曲线呈,S,形，具有重要的生理意义,P,50,P,50,血氧饱和度达到,50%,时相应的,P,O,2,P,50,是衡量,Hb,对,O,2,亲和力大小的一个,重要指标,氧的运输与氧解离曲线,H,+,浓度和,P,CO,2,Bohr,效应,血液的,H,+,浓度,或,P,CO,2,增高时，,Hb,对,O,2,的亲和力降低，氧解离曲线右移；血液的,H,浓度或,P,CO,2,降低时，则,Hb,对,O,2,的亲和力增加，氧解离曲线左移,影响氧解离曲线的主要因素,温度,温度降低时，,Hb,与氧结合牢固，氧解离曲线左移；温度升高时，曲线右移，释放氧增加,2,，,3-,二磷酸甘油酸,（,2,，,3-DPG,）的影响,2,，,3-DPG,与脱氧,Hb,结合，直接导致,Hb,构象的变化，降低,Hb,对氧的亲和力，促进,HbO,2,解离而释放,O,2,影响氧解离曲线的主要因素,血液中,CO,2,三种存在形式,物理溶解（,8.8%,）：溶于水中形成,H,2,CO,3,HCO,3,-,（,77%,）：红细胞内碳酸酐酶（,CA,）作用下,CO,2,与水结合成,H,2,CO,3,再解离成,H,+,和,HCO,3,-,氨基甲酸血红蛋白（,HbNHCOOH,）（,13%,15%,）,CO,2,的运输,（,1,）肺部的,P,CO,2,45 mmHg:,CO,2,潴留,原发性,呼酸,继发性,代碱,代偿期,35 mmHg:,CO,2,不足,原发性,呼碱,继发性,代酸,代偿期,2026/10/25,85,（三）动脉血,O,2,分压,(PO,2,）,物理溶解的,O,2,正常值,75,100 mmHg,意义,反映,缺氧程度及呼吸功能,55 mmHg:,呼吸功能衰竭,100mmHg:,输,O,2,过度治疗,2026/10/25,86,（四）氧饱和度（,SO,2,）,氧合血红蛋白占全部,Hb,的百分比,SO,2,=HbO,2,100%/,（,Hb,HbO,2,）,正常值,95%98%,意义,反映体内有无缺,O,2,的情况,90%:,呼吸功能衰竭,80%,：严重缺氧,2026/10/25,87,（五）实际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐,标准碳酸氢盐,(,SB,),标准条件,（,37,，,Hb,氧饱和度为,100,，,PaCO,2,为,40mmHg,的气体平衡）,动脉血浆,HCO,3,基本,排除呼吸性 因素影响,反映,代谢性,因素,意义,定义,实际动脉血浆,HCO,3,AB,:,未排除,PCO,2,因素，受,呼吸,+,代谢,影响,实际碳酸氢盐,(,AB,),定义,意义,代酸，代偿后的呼碱 代碱，代偿后的呼酸,2026/10/25,88,AB,SB,CO,2,蓄积,AB,SB,CO,2,排出过多,AB=SB,正常,参考值：,22-27mmol/L,2026/10/25,89,AB=SB,正常,代酸未代偿,AB=SB,正常,代碱未代偿,AB=SB=,正常,正常,AB,SB,代偿型酸中毒,2026/10/25,90,（六）缓冲碱（,buffer base,，,BB,）,全血中一切具有缓冲作用的阴离子总和,主要为,HCO,3,-,和,Hb,，血浆蛋白,正常值,：,45-54mmol/L,代酸或呼碱 代碱或呼酸,2026/10/25,91,正常值,：,-33mmol/L,（七）碱剩余（,base excess,，,BE,）,标准条件下,(PaCO,2,为,40mmHg,，体温为,37,，,Hb,的氧饱和度为,100,),，用酸或碱滴定,1L,全血标本至,pH7.40,时所需的酸或碱的量,(mmol,L),。,代碱时，正值增加；代酸时，负值增加,代谢性,（八）阴离子隙（,anion gap,，,AG,）,92,阴离子隙：,血清中未测定阴离子总数和未测定阳离子总数之差。,血清中阳离子：可测阳离子（,MC,）；未测阳离子（,UC,）。,血清中阴离子：可测阴离子（,MA,）；未测阴离子（,UA,）。,MC +UC =MA+UA MC,MA=UA,UC,AG,（,mmol/L,）,=Na,+,Cl,-,+HCO,3,-,2026/10/25,93,Na,+,Cl,HCO,3,AG,正常值,816 mmol/L,意义,AG,有机酸,代酸,AG=UA,UC,AG=Na,+,(HCO,3,-,+Cl,-,),2026/10/25,94,Na,+,UC,Cl,-,UA,HCO,3,-,AG,正常,Na+,UC,Cl,-,UA,AG,AG,增大型代酸,HCO,3,-,2026/10/25,95,Na,+,UC,Cl,-,UA,HCO,3,-,AG,正常,Na,+,UC,Cl,-,UA,AG,AG,正常型代酸,HCO,3,-,是指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之间的差值，是判断肺换气功能的一个指标。,计算公式：,A-aDO,2,=PAO,2,-PO2=FiO,2,*(BP-47*PCO,2,)-PO,2,参考范围,儿童期为,5mmHg,（,0.66kPa,）；,青年期为,8mmHg,（,1.06kPa,）；,60,以上人群为,24mmHg,（,3.2kPa,）,A-aDO,2,升高表明存在肺换气障碍,（九）肺泡,-,动脉氧分压差,血浆中各种形式的,CO,2,的总含量。其中大部分（,77.8%,）是,HCO,3,-,结合形式，少量是物理溶解的,CO,2,（,8.8%,），还有极少量以碳酸、蛋白氨基甲酸酯及,CO,3,2-,等形式存在,（十）二氧化碳总量,二氧化碳总量,TCO,2,是反映代谢性酸碱中毒的指标之一,动脉血,TCO,2,的变化受呼吸及代谢两方面因素的影响，但主要是代谢因素的影响,TCO,2,(mmol/L)=HCO,3,-,(mmol/L)+,P,CO,2,(mmHg)0.03,参考范围,23,28mmol/L,支配生物膜两侧水穿过膜，使其达到平衡的压力,溶液的渗透压与溶解在其中带电荷或不带电荷的颗粒数成比例。溶质颗粒的浓度与溶液的渗透摩尔浓度相同。,渗透压的测定通常是用冰点渗透压仪，也可以通过以下公式计算：,mOsm/kg,（水）,=1.86(Na+mmol/L)+,葡萄糖,mmol/L+,尿素,mmol/L+9,（十一）渗透压,参考范围,血浆渗透压参考值为,275,300mOsm/kg,（水）,临床意义,根据血浆渗透压的变化，结合患者的病史和临床资料，可判断患者是否有电解质及水平衡紊乱，并能分析其紊乱的性质,渗透压,六 酸碱平衡紊乱,酸碱平衡的调节,101,酸碱平衡：机体通过酸碱平衡调节机制调节体内酸碱物质含量及其比例，维持血液,pH 7.35,7.45,的过程。,酸碱平衡的调节机制：,A.,血液缓冲系统：,最为敏感和迅速,，,H,2,CO,3,和,HCO,3,-,是最重要的缓冲物质，正常时,HCO,3,-,/H,2,CO,3,比值为,20/1,。,102,B.,肺：,一般在,10,30min,发挥调节作用，通过呼出,CO,2,的多少控制,H,2,CO,3,的浓度；,C.,肾脏：,开始,调节最慢,，多在数小时以后，但,作用时间最强最长,，几乎是非挥发性酸和碱性物质排出的唯一途径，主要通过重吸收和排出，调节,HCO,3,-,的浓度；,D.,离子交换：一般在,2,4h,之后。,原始概念,103,1,.,酸碱平衡紊乱：体内酸性或碱性物质过多，或者肺和肾功能障碍使调节酸碱平衡的功能障碍，使血浆中,HCO,3,-,、,H,2,CO,3,的浓度及其比值的变化超出正常范围。,2.,酸血症或酸中毒（,acidosis,）：,HCO,3,-,/H,2,CO,3,20/1,，血浆,pH,7.45,。,原始概念,104,4.,代谢性酸中毒（,metabolic acidosis,代酸）：,原发性血浆,HCO,3,-,浓度下降。,5.,代谢性碱中毒（,metabolic alkalosis,代碱）：,原发性,HCO,3,-,增多。,6.,呼吸性酸中毒（,respiratory acidosis,呼酸）：,原发性,PCO,2,增多。,7.,呼吸性碱中毒（,respiratory alkalosis,呼碱）：原发性,PCO,2,减少。,原始概念,105,8.,代偿性酸中毒或代偿性碱中毒：经过代偿作用，,HCO,3,-,/H,2,CO,3,比值恢复在,20/1,，血液,pH,维持在,7.35,7.45,之间。,9.,失代偿性酸中毒或失代偿性碱中毒：病情严重超出了机体调节的限度，不能使,HCO,3,-,/H,2,CO,3,比值恢复到正常范围，,pH,的变化超出参考范围。,（一）单纯性酸碱平衡紊乱,106,四种：,代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒。,主要生化指标变化的共同特征：,pH,值与酸或碱中毒一致，,P,CO,2,和,HCO,3,-,呈同向变化，原发指标改变更明显。,1,代谢性酸中毒,107,原发性,HCO,3,-,降低，血液,pH,有下降趋势。,病因：,固定酸的产生或摄入增加，如糖尿病酮症酸中毒，乳酸酸中毒，缺氧、休克，摄入过多的酸性物质或药物等；,AG,的变化？,酸性产物排泌减少，如肾衰、醛固酮缺乏等；,HCO,3,-,丢失过多，如肾小管酸中毒、十二指肠液丢失等，,AG,的变化？,1,代谢性酸中毒,108,相关指标变化：,血液,pH,可正常（完全代偿）或降低（代偿不全）；,HCO,3,-,原发性下降；,P,CO,2,代偿性下降；,血清,K,+,（由细胞内转移至细胞外）增高，当固定酸增多时，,AG,增高；如,HCO,3,-,丢失过多时，,AG,正常，,K,+,下降（由于,K,+,的丢失）而,Cl,-,增高。,2026/10/25,109,机体的代偿调节,(Compensation),1.,血浆的缓冲,：,H,+,+HCO,3,-,H,2,CO,3,2.,呼吸调节,：,H,肺通气量,CO2,排出,2026/10/25,110,细胞外液,肾小管腔,H,H,+Pr,-,HPr,血,K,K,H,Na,交换,K,Na,交换,3.,细胞内缓冲,(intracellular buffering),2026/10/25,111,4.,肾的代偿,泌,H,泌氨,重吸收,HCO,3,-,尿呈酸性,(renal compensation),2026/10/25,112,机体对代谢性酸中毒的代偿反应,细胞外缓冲,即刻反应,中和,H+,PaCO2,细胞内缓冲,肾代偿,胞外,H+,与细,胞内,K+,交换,排,H+,保碱,几分钟,24,小时,35,天,代酸,呼吸代偿,指标变化,病生基础,2026/10/25,113,pH P,a,CO,2,SB AB BB BE,？,HCO,3,-,原发性减少,H,2,CO,3,继,发性减少,HCO,3,-,/H,2,CO,3,比值,20/1 pH,or=20/1 pH nor,2,代谢性碱中毒,114,原发性,HCO,3,-,升高，血液,pH,有升高趋势。,病因：,酸性物质大量丢失，如呕吐造成胃液的大量丢失。,碱摄入过多，如治疗溃疡病时碱性药物服用过多。,胃液丢失，造成,Cl,-,大量丢失，导致肾近曲小管对,HCO3,-,重吸收增加；排钾性利尿剂造成低氯性碱中毒。,低钾患者由于肾排,H,+,保,Na,+,保,K,+,加强，使,NaHCO,3,重吸收增多。,原发性醛固酮增多症等，醛固酮可促进,H,+,-Na,+,交换。,2,代谢性碱中毒,115,相关指标变化：,血液,pH,可正常（完全代偿）或升高 （代偿不全）；,HCO,3,-,原发性升高；,P,CO,2,代偿性上升。,2026/10/25,116,实验室指标,pH P,a,CO,2,SB AB BB BE,？,HCO,3,-,原发性增高,H,2,CO,3,继,发性增高,HCO,3,-,/H,2,CO,3,比值,20/1,pH,or=20/1,pH nor,3,呼吸性酸中毒,117,原发性,P,CO,2,增高（高碳酸血症），血液,pH,有下降趋势。,病因：,呼吸中枢抑制，如中枢神经系统（,CNS,）药物损伤（麻醉药和巴比妥类药等）、,CNS,创伤、,CNS,肿瘤或,CNS,感染等；,肺和胸廓疾病，如异物阻塞、气胸、肿瘤压迫、慢性梗阻性肺病、肺纤维化、哮喘（严重）、肺部感染、呼吸窘迫综合征、腹部膨胀等。,3,呼吸性酸中毒,118,相关指标变化：,血液,pH,可正常（完全代偿）或下降（代偿不全）；,血浆,P,CO,2,原发性升高；,HCO,3,-,浓度代偿性升高。,指标变化,2026/10/25,119,pH P,a,CO,2,SB AB BB BE,？,HCO,3,-,继,发性增高,H,2,CO,3,原发性增高,HCO,3,-,/H,2,CO,3,比值,20/1 pH,or=20/1 pH Nor,4,呼吸性碱中毒,120,原发性,P,CO,2,下降，血液,pH,有升高趋势。,病因：,非肺部性因素刺激呼吸中枢致呼吸过度，如代谢性脑病、,CNS,感染、脑血管意外、颅内手术、缺氧、甲状腺功能亢进、精神紧张、水杨酸中毒等。,肺部功能紊乱致呼吸过度，如肺炎、哮喘、肺栓塞等；,其他，如呼吸设备引起通气过度、癔病等。,4,呼吸性碱中毒,121,相关指标变化：,血液,pH,可正常（完全代偿）或升高（代偿不全）；,P,CO,2,原发性下降；,HCO,3,-,浓度代偿性下降；,Cl,-,增高，,K,+,轻度降 低。,指标变化,2026/10/25,122,pH P,a,CO,2,SB AB BB BE,？,HCO,3,-,继,发性减少,H,2,CO,3,原发性减少,HCO,3,-,/H,2,CO,3,比值,20/1,，,pH,or=20/1,pH Nor,单纯性酸碱平衡紊乱特征,紊乱类型,概念,机制,代偿,代谢性酸中毒,由于血浆,HCO,3,-,原发性降低导致血浆,pH,有下降的趋势,固定酸生成,、,HCO,3,-,降低,（丢失）,各机制都起作用，尤其是肺和肾,代谢性碱中毒,由于血浆,HCO,3,-,原发性升高导致血浆,pH,有升高的趋势,血,HCO,3,-,(H,+,丢失,HCO,3,-,过量负荷,),各机制都起作用，尤其是肺和肾,呼吸性酸中毒,由于血浆,PCO,2,原发性升高导致血浆,pH,有降低的趋势,血浆,H,2,CO,3,（,CO,2,排出减少）,急性紊乱时细胞内外离子交换为主；慢性紊乱时以肾调节为主,呼吸性碱中毒,由于血浆,PCO,2,原发性降低导致血浆,pH,有升高的趋势,血浆,H,2,CO,3,（通气过度）,急性紊乱时细胞内外离子交换为主；慢性紊乱时以肾调节为主,2026/10/25,124,各型酸碱平衡紊乱指标的变化,代酸,呼酸,急性,慢性,代碱,呼碱,急性,慢性,PaCO,2,pH,AB,SB,BE,小结,(,二）混合,性酸碱平衡紊乱的判断,根据代偿调节的方向性分析,PaCO2,和,HCO3,-,变化方向相反,：（,加重型,）,升高,/,降低：呼酸,+,代酸,降低,/,升高：呼碱,+,代碱,PaCO2,和,HCO3,-,变化方向相同,：（,相反,型,）,升高,/,升高,：呼酸,+,代碱,降低,/,降低：呼碱,+,代酸,升高,/,降低：代碱,+,代酸,第,126,页,(,三,),三重性酸碱平衡紊乱的基本判断思路,根据血浆,pH,和,PaCO2,的变化判断是否存在呼吸性酸碱平衡紊乱及其类型,；,根据,AG,是否升高判断是否有代谢性酸中毒存在,类型：,1,呼酸,+,代酸,+,代碱,2,呼碱,+,代酸,+,代碱,2026/10/25,127,混合型酸碱平衡紊乱的判断方法,两规律、三推论,2026/10/25,128,二规律、三推论,规律,1,：,HCO3-,、,PaCO2,代偿的同向性和极限性,同向性,：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液,pH,于,7.40.05,（,HCO3-/PaCO2=20/1,）的生理目标,极限性,：,HCO3-,原发变化，,PaCO2,继发代偿极限为,10-55mmHg,；,PaCO2,原发变化，,HCO3-,继发代偿极限为,12,45mmol/L,。,推论,1,：,HCO3-/PaCO2,相反变化必有混合性酸碱失衡,推论,2,：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或,HCO3-/,PaCO2,明显异常而,PH,正常常有混合性酸碱失衡,2026/10/25,129,规律,2,：原发失衡的变化,代偿变化,推论,3,：原发失衡的变化决定,PH,偏向,例,1,：血气,pH 7.32,，,PaCO,2,30mmHg,，,HCO,3-,15 mMol/L,。判断原发失衡因素,例,2,：血气,pH 7.46,，,PaCO,2,29mmHg,，,HCO,3-,19mMol/L,。判断原发失衡因素,2026/10/25,130,例,1,：分析：,PaCO240 mmHg,（,30mmHg,）提示可能为呼吸性碱中毒；而,HCO3-24 mmol/L,（,15 mmol/L,）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化,代偿变化规律所决定的原发失衡变化决定,pH,偏向的推论，,pH7.4,（,7.32,偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而,PaCO2,的降低为继发性代偿。,2026/10/25,131,例,2,：,分析：,PaCO,2,40 mmHg,（,29mmHg,）提示可能为呼吸性碱中毒；而,HCO3-24 mmol/L,（,19mmol/L,）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化,代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定,pH,偏向推论，,pH7.4,（,7.46,偏碱），故呼吸碱中毒是原发失衡，而,HCO3-,的降低为继发性代偿。,第,132,页,确定原发因素；,用相应测定值计算代偿预期；,如果在预期范围内，考虑单纯性酸碱平衡紊乱；,如果超过预期范围，考虑混合性酸碱平衡紊乱。,紊乱类型,原发变化,代偿变化,代偿时限,代偿预期值计算公式,代偿极限,代酸,HCO,3,-,PCO,2,12,24 h,PCO,2,=40-,（,24-HCO,3,-,）,1.2 2,10 mmHg,代碱,HCO,3,-,PCO,2,3,5,日,PCO,2,=40+,（,HCO,3,-,-24,）,0.9 5,55 mmHg,急性呼酸,PCO,2,HCO,3,-,10 min,HCO,3,-,=24+,（,PCO,2,-40,）,0.07 1.5,30 mmol/L,慢性呼酸,PCO,2,HCO,3,-,5,7,日,HCO,3,-,=24+,（,PCO,2,-40,）,0.4 2.5,45 mmol/L,急性呼碱,PCO,2,HCO,3,-,10 min,HCO,3,-,=24-,（,40-PCO,2,）,0.2 2.5,18 mmol/L,慢性呼碱,PCO,2,HCO,3,-,2,3,日,HCO,3,-,=24-,（,40-PCO,2,）,0.5 2.5,15 mmol/L,单纯性酸碱平衡紊乱的代偿预期值,【,小结,】,133,体液以细胞膜为界分为细胞内液,(ICF),和细胞外液,(ECF),。,体液中电解质阴阳离子当量数相等处于电中性，钠是细胞外液主要的阳离子，钾是细胞内液主要的阳离子。水平衡紊乱可表现为总体水过少或过多，根据血浆钠浓度的变化分为高渗性、等渗性和低渗性三种。,血清中,Na,+,135mmol/L,的一种病理生理状态称为低钠血症，,Na,+,145 mmol/L,称为高钠血症。血清,K,+,3.5mmol/L,时的一种病理生理状态称为低钾血症，,K,+,5.5mmol/L,时称为高钾血症。氯在体内的变化基本与钠一致。,【,小结,】,134,钠、钾、氯测定可通过离子选择电极法或分光光度法进行。,机体调节酸碱物质含量及其比例，维持血液,pH,值在正常范围内的过程称为酸碱平衡。,血液气体主要指血液中的,O,2,和,CO,2,。氧在血液中运输主要以,Hb,化学结合的方式进行，物理溶解的量很少。,【,小结,】,135,血液中,CO,2,有三种存在形式：物理溶解；,HCO,3,-,结合（主要）；与,Hb,结合成氨基甲酸血红蛋白。,血气分析是指通过血气分析仪直接测定血液的三项指标：,pH,，,P,CO,2,，,P,O,2,，利用公式推算出其他指标，由此对酸碱平衡及呼吸功能进行判断的分析技术。,酸碱平衡紊乱分为单纯性酸碱平衡紊乱和混合性酸碱平衡紊乱。酸碱紊乱的诊断一定要结合病史、血气及电解质测定和临床有关资料综合分析。,1.,名词解释,（,1,）高渗性脱水（,2,）,BE,（,3,）,SB,（,4,）阴离子隙,2.,简答题,（,1,）简述机体体液的分布情况。,（,2,）简述脱水的类型和主要特点。,3,问答题,单纯性酸碱平衡紊乱有哪几种类型？,思考题,