透析高血压病例分享.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,血液透析患者合并顽固性高血压案例分享,肾内科,PPT,模板下载：,行业,PPT,模板：,节日,PPT,模板：,PPT,素材下载：,PPT,背景图片：,PPT,图表下载：,优秀,PPT,下载：,PPT,教程：,Word,教程：,Excel,教程：,资料下载：,PPT,课件下载：,范文下载：,试卷下载：,教案下载：,临床资料,朱某某，男，60岁，已婚。,大专学历，退休工人。,现病史,2008,年体检时发现尿蛋白,+,，血肌酐约2,50mol/l,，口服百令胶囊等治疗，于浙一医院就诊并诊断为,“,慢性肾衰,”,，未病理检查。,201,2,年1,2,月因血肌酐持续升高，在浙一医院开始血液透析治疗，透析期间经常血压升高，头痛明显，下机及加服降压药物后可好转；,2014年9月2日开始转入我院进行维持性血液透析,现病史,食欲如常，无胸闷气急，无恶心呕吐，无肢体浮肿，24小时尿量约1000ml。,透析间期体重增加,2-3kg,。,平时血压,150/90mmHg,左右。,在血液透析后出现血压升高明显，头痛明显，伴恶心心悸，血压最高达：,220/110mmHg,2016,年,7,月,10,日,既往史,有“高血压病”,史,20余年（未系统治疗）,4,年前发现血肌酐升高，间断服用,降压及,保肾药物,.,否认糖尿病、心脏病病史；,无肺结核史、病毒性肝炎史，其他传染病史；,无药物及食物过敏史；,无输血史，无中毒史。,个人史,及,家族史,个人史：无殊,家族史：否认家族中有遗传史，恶性肿瘤或类似疾病发病史,辅助检查,：（,2016,年,6,月,14,日）,肝功能：,丙氨酸氨基转移酶：,7.1U/L,，白蛋白,38g/L,透前肾功能：,肌酐：,1207.2,mol/L,，尿素氮：,24.78mmol/L,，钾：,6.16mmol/L,，钠,:135.2mmol/L,，氯：,96.5mmol/L,，钙：,1.92mmol/L,，无机磷：,2.71mmol/L,；,透后肾功能：,肌酐：,458.6,mol/L,，尿素氮：,9.12mmol/L,，钾：,3.45mmol/L,，钠,:128.8mmol/L,，氯：,92.4mmol/L,，钙：,2.30mmol/L,，无机磷：,1.04mmol/L,血常规：,血红蛋白,100g/L,。,辅助检查：（,2016,年,6,月,8,日）,铁蛋白：,42,g/L,；,凝血功能：,正常。,甲状旁腺激素,：,894.7ng/L,BNP2839png/L,、,无机磷：,2.71mmol/L.,KT/V,：,1.234,心脏彩超示：,主动脉轻度硬化，左室偏大，左房增大，左室壁增厚，左舒张功能减退，二、三尖瓣轻度反流。,胸片示：,心影增大（心胸比约,0.6,）,双肾动脉超声：双肾动脉未见明显狭窄。,肾上腺,CT,：双侧肾上腺未见异常。,透析方案,维持性血液透析每周,2,次,碳酸氢盐透析，每次,4,小时，血流量,250-280ml/min,低分子肝素,2500u,抗凝,威高,F15,透析器,血管通路：,AVF,。,讨论目的：,1、患者血压高的原因2、应对、治疗策略,病史特点：,1,、规律血液透析伴透析高血压,3,年，加重,3,月余。同时存在顽固性高血压及透析高血压，暂无其他继发性高血压依据。,2,、透析间期血压轻度增高，常于透至,2-3h,出现高血压升高，伴头痛、恶心、心悸等症状，最高达：,220/110mmHg,3,、存在透前高钾、左房、左室增大。,合并高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进,治疗经过,药物调整：,方案,1,：拜新同：,1,片,bid,，洛丁新,1,片,qd,（血透当天晨），可乐定片,2,片,tid,方案,2,：非洛地平缓释片,10mg,qd,，氯沙坦钾片,100mg qd,（血透当天晨），哌唑嗪片,1,片,qd,（下机后或晚上）卡维地洛片,10mg bid,治疗经过,透析模式调整：,血液透析,+,血液透析滤过,透析频率调整：,每周,3,次,治疗,2,月，透后血压升高好转,治疗经过,透析处方调整：,1,、透析液温度：,37.5-38,2,、可调钠透析：,128-130mol/L,2016,年,7,月,9,日,7,月,30,日患者下机血压变化情况,2016,年,7,月,9,日,7,月,30,日患者下机血压变化情况,难治性高血压与尿毒症难治性高血压定义,难治性高血压（,intrahypertension,）：,是,在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物(包括利尿剂)后，在一定时间内(至少1月)药物调整的基础上血压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压。,（难治性高血压诊断治疗中国专家共识,2013,）,尿毒症难治性高血压（,RH,）：,部分患者经充分透析已达到干体重的情况下，仍不能有效控制高血压，部分甚至更高，经联合应用足量的降压药物三种以上，仍出现持续性高血压。,哪些原因可导致,MHD,高血压？,1,、基因因素,2,、地理,-,气候的影响,3,、体内水分过多,4,、肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统激活，导致体内水分增多,5,、尿毒症毒素（,ADMA,非对性二甲基精氨酸，同型半胱胺酸等）,6,、使用促红细胞生成素纠正贫血,7,、甲状旁腺激素增高,8,、内皮素依赖性血管扩张受损,9,、盐的摄入,/,透析液盐的浓度,10,、透析处方,除了,1,、,2,两条其它均可纠正；原因很多，与体内水分过多及毒素蓄积关系密切,透析高血压的常见原因,1,、精神紧张，恐惧可能会引起交感神经兴奋性增高，分泌一些激素，有收缩血管的作用，使外周血管收缩，引起血压升高。,2,、使用较高钠或钙浓度的透析液，有促进血压升高的作用。,3,、透析过程中输注全血、血浆和白蛋白过快，也会使血管内容量增加，导致血压升高。,4,、超滤过多、过快，使血管内容量迅速减少，,RAAS,激活，血浆肾素水平升高，一些收缩血管的因子水平升高，有可能引起高血压。,为什么经充分透析已达到干体重、联合足量降压药仍不能降下血压呢？,血液透析只能透出小分子的毒素,，,中大分子毒素在体内蓄积，其中有很多毒素可引起难治性高血压,部分,MHD,患者虽经充分透析达到干体重，而仍然不能有效控制高血压，每次透析随着水分超滤增多，血压反而升高，这主要与,RAAS,激活有关。,哪些毒素呢？怎么办？,毒素,:,非对称性二甲基精氨酸（,ADMA,）,ADMA,的分子量,202,道尔顿，理论上透析后血浆中,ADMA,水平可以下降,65%,根据分子量推算出的理论清除率数值明显高于透析器的实际清除效率。,普通血透清除,ADMA,具有局限性，,差异可能因素有：,1,、,ADMA,与蛋白的结合,2,、透析膜的吸附,3,、透析膜的吸附细胞再分布,4,、透析过程中,ADMA,的合成,毒素：继发性甲状旁腺机能亢进（,PTH,增高）,甲状旁腺激素不能被血液透析有效清除,研究显示：全段甲状旁腺激素水平升高是透析前收缩压增高的独立危险因素,尿毒症患者异常升高的全段甲状旁腺激素促使血浆游离钙升高，增加 小动脉紧张性，使外周血管阻力升高，从而导致血压升高；此外，甲状旁腺激素还刺激血管平滑肌细胞肥大，细胞外基质产生增多，导致血管壁增厚和高血压。,该患者检查：甲状旁腺激素：,894.7ng/L,促红细胞生成素的影响,促红细胞生成素相关性高血压是指原无高血压者发生了高血压，原有高血压者病情恶化,促红细胞生成素相关性高血压发生率为,20%,血压可升高,10mmHg,大多发生于治疗的前,3,个月,易发者为治疗前有高血压、基础血细胞比容值高及贫血快速纠正者。,该患者予,EPO,5,000单位 皮下注射 每周,2,次,交感神经活跃,透析中高血压与每搏输出量增加及外周血管收缩相关，交感神经过度活跃在其发展发生中起着重要作用。,超滤较多时易在透析过程中出现心输出量增加与外周血管阻力增加，单超可减少患者透析终末期容量快速变化所致的反射性心搏出量增加。,但长时间单超可能会出现透析不充分等情况,内皮素依赖性血管扩张受损,内皮细胞释放血管活性物质：,1,、血管平滑舒张因子,NO,2,、血管收缩因子内皮素,1,抑制剂,其它因素,盐的摄入,/,透析液盐的浓度,透析处方,透析液温度的调整,维持性血液透析难治性高血压治疗,生活方式的改变与危险因素的控制,容量控制,降低交感神经活性,调整透析处方,组合型人工肾（血液灌流,+,血液透析）,药物治疗,手术治疗,生活饮食方式的改变,控制盐的摄入：食物盐过多，则血中钠浓度升高从而导致血压升高）,控制水的摄入：,2,次透析之间体重增长不超过干体重的,3-5%,（可选用饮水的器具及餐具测定容量，固定使用。）,监测血压：在医生的指导下，坚持按时按量合理服用降压药，注意随时注意血压的变化（可在不透析时间在家中监测血压，必要时作好记录）,容量控制,严格控制水的摄入,严格控制钠的摄入,延长患者透析时间,降低交感神经活性,抑制患者中枢交感神经活性、降低血浆儿茶酚胺水平的药物：,1,、受体阻滞剂（该患者用,哌唑嗪片,1,片 口服,qd,）,2,、受体阻滞剂,3,、甲基多巴,4,、可乐定,调整透析处方,钠清除不充分会引起容量负荷和高血压：,1,、个体化治疗（该患者透析液钠调到,128-130mmol/L,）,2,、延长透析时间,3,、增加透析频次及夜间透析等,4,、温度调整（由,37.5,调到,38,，诉感觉全身发热）,降压药物的选择,钙通道阻滞药降压作用较强、副作用较少，,为,首选降压药。,优先考虑选择降压持续、平稳的制剂，比如氨氯地平（洛活喜）、波依定等，,起效迅速的有心痛定等。,非洛地平蛋白结合率最高，达,99%(,透析可清除,8.9%,），,氨氯地平,9,8%,、硝苯地平,90%,。,降压药物的选择,交感活性的过度升高参与了肾性高血压的发生，受体阻断药是有效的，此类药物可能对糖脂的代谢有影响，常用,的有,美托洛尔（倍他乐克）、博苏等,受体阻断药，如特拉唑嗪（高特灵）等，不会增加低血压的危险，可考虑选用。,同时阻断受体和受体的复合制剂，可以考虑选用，常用的阿罗洛尔（阿尔马尔）、达利全,降压药物的选择,血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂可以作为联合用药来选择。,组合型血液净化治疗,血液透析联合血液灌流，优势互补，全面清除终末期肾病的代谢产物、毒素、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。,组合型人工肾（血液灌流,+,血液透析）弥补血透清除中大分子毒素的不足，利用血液灌流全面清除,MHD,患者难治性高血压相关因素物质：甲状旁腺、肾素,PRA,）、血管紧张素、非对称性二甲基精氨酸等物质。,中国中西医结合急救杂志,2016,年,3,月第,23,卷第,2,期,小结,多种因素参与，即使联合多种药物，部分患者的血压短期内也很难达到目标值，不能急功近利，,用药需要结合患者的自身情况调整用药，包括药物品种和剂量，做到个性化治疗；,需要结合非药物治疗，如患者生活方式的改变、容量控制、降低交感神经活性、组合型人工肾。,通过临床证明，联合治疗方案为更好的治疗维持性血液透析难治性高血压带来新希望。,谢谢！,