心力衰竭(heart-failure).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一节 概述,心力衰竭,（heart failure）：在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和/或舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程。,心功能不全,两者在本质上完全相同,无严格区分的必要.,心功能不全,心泵功能完全代偿失代偿阶段,心力衰竭,1,第二节 心力衰竭的病因、诱因与分类,一、原因,（,一）原发性心肌舒缩功能障碍,心肌病变如心肌炎，心肌病；心肌缺血缺氧如冠心病,（二）心脏负荷过重,1、压力负荷又称后负荷过重,：是指心脏收缩时承受阻 抗负荷增加。,左室压力负荷过重：高血压，主动脉瓣狭窄。,右室压力负荷过重：肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄,肺栓塞，慢性阻塞性肺疾病,2,2、容量负荷又称前负荷过重,：是指心脏舒张时承受的容量负荷过大。,左室容量负荷过重：,主动脉瓣，二尖瓣关闭不全。,左室容量负荷过重：,肺动脉瓣，三尖瓣关闭不全,双室容量负荷过度：,高动力循环状态,3,（一）感染,特别是呼吸道感染是心力衰竭重要诱因。感染诱发心力衰竭的机制：,（二）酸中毒及高钾血症,1、酸中毒 酸中毒诱发心力衰竭的机制：,2、高钾血症,（三）心律失常,1、2,（四）妊娠与分娩,妊娠与分娩诱发心力衰竭的机制：1、2,（五）其他因素,二、诱 因,4,（二）根据心力衰竭发生的速度分类,1、急性心力衰竭,：起病急，发展迅速，机体来不及代偿，心输出量在短时间内大幅度下降。常见于心肌梗死，严重的心肌炎等。,2、慢性心力衰竭,：起病缓慢，机体能够进行代偿，在代偿阶段心衰症状不明显，在失代偿阶段，心衰症状逐渐显露。常见于高血压病，心瓣膜病和肺动脉高压等。,（三）根据心力衰竭时心输出量分类,1、低输出量性心力衰竭,：心衰时心输出量低于正常。常见于冠心病、高血压病、心瓣膜病，心肌炎等引起的心力衰竭。,6,2、高输出量性心力衰竭,：心衰时心输出量较发生心力衰竭前有所降低，但其值仍属正常，甚至高于正常。造成这种心衰的主要原因是甲亢，严重 贫血，妊娠，维生素B1缺乏，动-静脉瘘形成的高动力循环状态，由于血容量增加，心脏前负荷显著增加，心输出量增加，供氧相对不足，能量消耗过多，容易发生心力衰竭。,心衰时 心衰前,正常水平心输出量心输出量,7,（四）根据心力衰竭的发病部位分类,1、左心衰竭,：主要由于左室受损或负荷过重，导致左室泵血功能下降，可出现肺循环淤血，肺水肿。见于冠心病，心肌病，高血压病，二尖瓣关闭不全等。,2、右心衰竭,：主要由于右室受损或负荷过重，导致右室泵血功能下降，可出现体循环淤血，心性水肿。常见于肺栓塞，肺动脉高压，慢性阻塞性肺疾病等,3、全心衰竭,某些疾病如风湿性心肌炎，严重贫血可使左右心同时受累，发生全心衰竭。,8,第三节 心力衰竭的发生机制,一、正常心肌舒缩的分子基础,（略）,心力衰竭发生的基本机制是心肌收缩、舒张功能障碍。,二、心肌收缩性减弱,心肌收缩性,（myocardial contractility）：是指心肌在肌膜动作电位的触发下产生张力和缩短的能力。,是心肌四大生理特性（兴奋性、传导性、自律性、收缩性）中决定心输出量的最关键因素，也是血液循环动力最基本的来源。,10,（,一）收缩相关蛋白质的破坏,当心肌细胞死亡后，与收缩相关的蛋白质即被分解破坏，心肌收缩力也随之下降。心肌细胞的死亡包括坏死与凋亡。,1、心肌细胞的坏死,2、心肌细胞凋亡,细胞凋亡,（apoptosis）：由体内外因素触发细胞内预存的死亡程序而导致细胞死亡的过程。与细胞坏死完全不同，细胞凋亡期间不发生炎症反应。细胞凋亡是一种生理性，主动的细胞死亡方式，是机体维持细胞群体数量稳态的重要手段，具有重要的生理和病理意义,。,11,钙稳态失衡,：心力衰竭时，由于能量代谢紊乱，造成ATP缺乏，或自由基生成过多损伤细胞膜，肌浆网膜或酸中毒等因素的作用均可引起细胞钙稳态失衡。,线粒体功能异常,：心力衰竭时，由于缺氧，能量代谢紊乱，线粒体跨膜电位下降，膜通透性增大，细胞凋亡启动因子，从线粒体内释放出来，引起细胞凋亡。,心肌细胞凋亡在心力衰竭发病中的作用就是引起心肌细胞数量减少，收缩相关蛋白质的破坏，使心肌收缩性减弱。,13,1、能量生成障碍,最常见原因是心肌缺血，缺氧，如缺血性心脏病，严重贫血，过度心肌肥大等。此外，维生素B,1,缺乏。,ATP缺乏影响心肌收缩性的机制,：,ATP缺乏，使肌球蛋白头部ATP酶水解ATP，将化学能转为机械能减少，心肌的收缩性减弱。,ATP缺乏可引起肌浆网和胞膜Ca,2+,的转运和分布异常，从而导致Ca,2+,与肌钙蛋白的结合，解离发生异常。,15,Na,+,Ca,2+,Na,+,Na,+,Ca,2+,因ATP缺乏，细胞膜钠泵运转失灵，一方面大量Na,+,进入胞内并通过Na,+,Ca,2+,交换，转而使大量Ca,2+,进入胞内造成胞内钙超载，使心肌挛缩，断裂，收缩性减弱。另一方面，大量Na,+,携带水进入细胞，引起细胞肿胀并波及线粒体，导致线粒体膜通,透性改变，大量Ca,2+,进入线粒体，Ca,2+,与磷酸根形成不溶性钙盐沉积在线粒体基质中，线粒体氧化磷酸化功能进一步受损，ATP生成更加减少。,16,肌球蛋白ATP酶的活性与肌球蛋白ATP酶的种类及其数量有关。,种类 组成 活性,V,1,、肽链 最高,V,2,、肽链 次之,V,3,、肽链 最低,过度肥大心肌其肌球蛋白ATP酶活性下降的原因是该酶的肽链结构发生变异，由原来高活性V,1,型ATP,酶逐步转变为低活性的V,3,型ATP酶，使心肌ATP利用障碍。,18,(三）心肌兴奋收缩耦联过程,心肌兴奋的电活动由Ca,2+,和收缩的机械活动耦联在一起。,细胞外 Ca,2+,与TnC 肌动、肌球蛋,Ca,2+,内流 结 合 白形成横桥,心肌除极化 胞浆Ca,2+,心肌收缩,（10,-5,moI/L）,肌浆网 Ca,2+,激活 水解ATP,释放Ca,2+,ATP 酶 释放能量,19,Ca,2+,移致,细胞外,心肌复极化 胞浆Ca,2+,Ca,2+,与TnC 横桥解除 心肌舒张,（10,-7,mol/L）分离,肌浆网,摄取Ca,2+,从心肌兴奋收缩耦联过程中可以看出，发动心肌收缩的物质是Ca,2+,，Ca,2+,和TnC的结合和分离是兴奋收缩耦联的中心环节。胞浆内Ca,2+,的浓度是兴奋收缩耦联的重要因素。,20,调节胞浆Ca,2+,浓度的因素,（1）心肌细胞钙泵，即Ca,2+,-Mg,2+,-ATP酶，其分布是：,细胞膜钙泵 肌浆网钙泵 线粒体钙泵,（2）心肌细胞膜Na,+,-Ca,2+,交换体，又称Na,+,-Ca,2+,交换蛋白,心肌细胞膜-Na,+,-Ca,2+,交换体：Na,+,外流 Na,+,内流,Ca,2+,内流 Ca,2+,外流,（反向交换）（前向交换）,除极化 复极化,细胞膜钙泵：细胞外Ca,2+,内流 细胞内Ca,2+,外流,肌浆网钙泵：释放Ca,2+,摄取Ca,2+,线粒体钙泵：释放Ca,2+,摄取Ca,2+,心肌细胞,钙泵,21,心肌兴奋收缩耦联障碍的机制,1、肌浆网Ca,2+,处理功能障碍,（1）肌浆网（SR）摄取Ca,2+,能力减弱,心肌缺血缺氧,受磷蛋白磷酸化减弱,受磷蛋白,（phospholamban PLB）：是一种由52个氨基,酸组成的低分子量蛋白，存在于心肌，平滑肌和骨胳肌中。,非磷酸化PLB 对SR Ca,2+,泵活性抑制作用,磷酸化PLB 抑制作用解除Ca,2+,泵活性增强,心力衰竭时由于心肌内NE减少及受体下调导致PLB磷酸,化减弱，Ca,2+,泵活性降低，使SR摄取Ca,2+,能,力下降。,受磷蛋白（PLB）,22,“受体操纵性”Ca,2+,通道,NE,膜受体,AC,ATP,cAMP,+,+,受体操纵性,Ca,2+,通道开放,Ca,2+,进入胞内,胞外Ca,2+,内流障碍的机制：、。,3、肌钙蛋白与Ca,2+,结合障碍,：、。,四、心肌肥大的不平衡生长,过度肥大心肌不平衡生长而发生心力衰竭的机制：,1、2、3、4、5、6。,24,三、心室舒张功能障碍,（一）钙离子复位延缓,：（1）、（2）,（二）肌球肌动蛋白复合体解离障碍,（三）心室舒张势能减少,（四）心室顺应性降低,心室顺应性,（ventricular compliance，VC）：是指心室在单位压力变化下所引起的容积改变,（VC=dv/dp）。,心室僵硬度,（ventricular stiffness，VS）：是指心室在单位容积变化下所引起的压力的改变（VS=dp/dv），即心室顺应性的倒数。,25,心室顺应性常以P-V曲线表示,a 心室顺应性降低，P-V曲线左移，心室不易扩张,b 心室顺应性正常。,c 心室顺应性升高，P-V曲线右移，心室容易扩张,图13-2 心室压力容积（P-V）曲线,a,c,b,舒张末,期压力,舒张末,期容积,26,第四节 心力衰竭时机体的代偿反应,一、心脏代偿反应,（一）心率加快,心率加快是一种快速代偿反应，心率加快的机制：、。,心率加快的代偿意义及其代偿的局限性：、,（二）心脏扩张,1、紧张源性扩张,：心脏扩张，容量增大并伴有收缩力增强的扩张。这是急性心力衰竭时一种重要的代偿方式。是一种起代偿作用的扩张，直至肌节长度达到最适长度为止。,28,根据FrankStarling定律，心肌收缩力和心搏出量在一定,范围内由心肌纤维的长度和粗细肌丝相互重叠的状况决定。,图13-3 长度张力曲线,1.5,4,8,2.0,2.2 2.4,张力,克/毫米,2,静止肌节长度,2.4,2.2,2.0,1.5,肌节长度 (微米),最大肌张力,(Lmax),静止张力,活力张力,去甲肾,上腺素,29,心肌肥大的表现形式及其形成机制,心肌肥大有两种表现形式,：,1、向心性肥大,：如果长期压力负荷增大，心肌纤,维呈并联性增生，肌纤维变粗，心室壁厚度增加，心腔无,明显扩大，室腔直径与室壁厚度的比值小于正常。如高血,压病。,2、离心性肥大,：如果长期容量负荷增加，心肌纤维,呈串联性增生，肌纤维长度增加，心腔明显扩大，空腔直,径与室壁厚度的比值等于或大于正常。如主动脉瓣闭锁不,全。,心肌肥大的代偿作用：、,心肌肥大的负面影响：心肌过度肥大，可使心脏由代,偿转向代偿失调，进而发生心力衰竭。,31,心肌重构,见P,207,（六）,心肌重构,（myocardial remodelling）：心力衰竭时为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面所出现的适应性，增生性的变化。,1、心肌重构的表现,：心肌重构为心肌代偿性增生，即包括心肌细胞的重构，如心肌细胞体积增大，其肌原纤维及线粒体数量的增多；又包括胶原间质的重构，间质成分和结构的异常，胶原在心肌间质沉积。,32,体液因素如AT、醛固酮、TNF、ET-1等。,氧化应激。,机械应力如前、后负荷增大等。,3、重构心肌舒缩功能减弱的机制,：,（1）肌球蛋白和肌动蛋白的表型发生异常,心肌的肌球蛋白的重链（MHC）有两种异构体，-MHC和-MHC。-MHC有较高水解ATP的活性，因而有快速收缩的性能。-MHC的性能则与-MHC相反。正常心肌以表达-MHC为主，发生重构的心肌则转变为以表达-MHC为主。肌动蛋白也有类似的改变。这是重构的心肌收缩性减弱的分子基础。,2、心力衰竭时引起心肌重构的常见因素,33,（2）心肌间质重构,RAAS是促进心肌间质重构的重要因素，AT和醛固酮可刺激心肌成纤维细胞大量合成胶原，与此同时，AT可抑制间质金属蛋白酶（MMP-），该酶是降解胶原的关键酶，此酶抑制可导致胶原沉积在心肌间质，使心肌僵硬度加大，顺应性下降，影响心肌的舒缩。,心肌重构的结果是心肌肥厚，基质胶原蛋白沉着，纤维化，心脏扩大，最终发展成为不可逆性心功能损害。,34,二、心外代偿反应,（一）血容量增加,这是心力衰竭时一种主要的心外代偿反应，由于钠水潴留造成的。,心力衰竭时导致钠水潴留的机制,：,1、肾小球滤过率降低：,2、肾小管对钠水的重吸收增加,肾内血流重分布,肾小球滤过分数增加,醛固酮增多,PGE,2,和ANP减少,35,（二）血流重分布,（三）红细胞增多,（四）组织细胞利用氧的能力增强,三、神经体液的代偿调节反应（略）,第五节 心力衰竭临床表现的病理生理基础,肺循环充血，体循环淤血，心输出量不足是心力衰竭,临床表现的病理生理基础。,一、肺循环充血,当心力衰竭时，左室功能减弱，引起左室舒张末期压力上升，并带动左房压升高，肺静脉回流障碍，肺毛细血管流体静压升高造成肺循环充血，发生肺水肿。,36,肺循环充血的主要表现,：,体力活动时，回心血量增多，肺淤血加重。肺顺应性降低，通气作功增大，病人感到呼吸困难。,（一）呼吸困难,1、劳力性呼吸困难,：是指病人体力活动而发生的呼吸,困难，休息后可减轻或消失。,体力活动时，心率加快，舒张期缩短，一方面冠,脉灌流不足，加剧心肌缺氧，另一方面左室充盈减少，加重肺淤血。,“气急”症状。,劳力性呼吸困难发生的机制：,体力活动时机体需氧增加，但衰竭的左心不能提供相应的心输出量，机体缺氧加剧，CO,2,潴留，刺激呼吸中枢产生,37,2、端坐呼吸,：心衰病人平卧可加重呼吸困难而被迫采取端坐或半卧体位以减轻呼吸困难的状态。,端坐呼吸的发生机制,：,端坐时部分血液因重力关系转移到驱体下半部，使肺淤血减轻。,端坐时膈肌位置下移，胸腔容积增大，肺活量增加。,平卧时身体下半部的水肿液吸收入血增多，而端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻。,38,3、夜间阵发性呼吸困难,：患者入睡后因突感气闷被惊醒，在端坐咳嗽后缓解。若发作时伴有哮鸣音，则称为心性哮喘。,夜间阵发性呼吸困难的发生机制,：,病人平卧后，胸腔容积减少，不利于通气。身体下半部的水肿液吸收入血增多，肺淤血加重。,入睡后，迷走神经相对兴奋，使支气管收缩，气道阻力增大。,入睡后由于中枢神经系统处于相对抑制状态，反射的敏感性降低，只有当肺淤血使PaO,2,下降到一定程度时，才刺激呼吸中枢，使通气增强，病人也随之惊醒，并感到气促。端坐呼吸与夜间阵发性呼吸困难的发生机制相同不同,39,（二）肺水肿,正常肺循环压力很低，血浆胶体渗透压大于肺泡毛细血管压。表面活性物质降低了肺泡的表面张力，保持肺泡干燥。,血浆胶体渗透压,肺毛细血管压,表面张力,肺水肿的发病机制,：,1、肺泡毛细血管压升高,2、肺毛细血管通透性增大,肺水肿的临床表现：,紫绀、呼吸困难、两肺有水泡音、咯粉红色或白色泡沫痰。,40,二、体循环淤血,右心衰竭或全心衰竭可造成体循环淤血，主要表 现为：,（一）静脉淤血和静脉压升高,（二）心性水肿,（三）肝肿大压痛和肝功能异常,三、心输出量不足,41,第十三章 测试题,一、概念、名词解释,1、心力衰竭 2、心肌收缩性,3、紧张源性扩张 4、肌原性扩张,5、心肌肥大 6、心肌重构,二、问答题,1、为什么感染、妊娠与分娩可诱发心力衰竭？,2、心力衰竭时心肌细胞凋亡的诱导因素及引起心肌细胞凋亡的机制是什么？心肌细胞凋亡在心力衰竭发病中起什么作用？,3、心肌能量生成障碍最常见的原因及ATP缺乏影响心肌收缩性的机制是什么？,42,4、简述心肌兴奋-收缩耦联障碍的机制。,5、心力衰竭时肌浆网Ca,2+,处理功能紊乱，导致,心肌兴奋-收缩耦联障碍机制是什么？,6、酸中毒使心肌兴奋-收缩耦联障碍机制是什么？,7、心肌缺血、缺氧使心肌收缩性减弱的机制有,哪些？,8、过度肥大的心肌不平衡生长而发生心力衰竭,的机制是什么？,9、引起心室顺应性下降常见的原因有哪些？为什,么心室顺应性降低可诱发或加重心力衰竭？,43,10、心脏扩张分几种类型？在心脏代偿反应中各起什 么作用及其作用机制是什么？,11、心肌肥大有几种表现形式？各自形成的机制是什么？有无代偿意义？,12、心力衰竭时血容量增加的机制（心力衰竭时导致钠水潴留的机制）是什么？,13、心力衰竭时引起心肌重构的常见因素及重构心肌舒缩功能减弱的机制是什么？,44,14、心力衰竭时发生呼吸困难的原因及呼 吸困难的发生机制是什么？,15、比较端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难的发生机制有何异同？,16、急性左心衰竭时发生肺水肿机制是什么？,45,1、病毒性肝炎：,由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的,传染病,之一。,1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A,HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）称为,乙型肝炎,（Hepatitis B,HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。,编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）,是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。,编辑本段东西方医学交融,不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。,编辑本段现代中医史,上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.,六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中,甲型肝炎,的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。,2、酒精性肝炎：,酒精性,肝炎,早期可无明显症状，但,肝脏,已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，,食欲不振,，,恶心,，,呕吐,，全身倦怠乏力，,发热,，,腹痛,及,腹泻,，上,消化道出血,及精神症状。体征有,黄疸,，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及,蜘蛛痣,，,食管静脉曲张,。从实验室检查看，有,贫血,和中性,白细胞,增多，,红细胞,容积测定（MCV）大于95FL,血清,胆红素,增高，可达17.1moL/L或以上，,转氨酶,中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有-GT，谷氨酸脱氢酶和,碱性磷酸酶,活力增高，凝血酶原时间延长。,此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为,乙型肝炎病毒,的一个属型，因此己型肝炎不存在。,在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期,精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。,更多精品文档，欢迎浏览。,46,