肝内胆管癌外科治疗进展.pdf

专 家 笔 谈普 外 科肝 内 胆 管 癌 外 科 治 疗 进 展陈 良 瑞王葵 作 者 单 位：上 海，海 军 军 医 大 学 第 三 附 属 医 院 肝 外二 科通 信 作 者：王 葵，电 子 邮 箱 为 作 者 简 介：王 葵，主 任 医 师、教 授、博 士 研 究 生 导 师。现 任 海 军 军 医 大 学 第 三 附 属 医 院 肝 外 二 科 主 任。担 任 中 国 抗 癌 协 会 肝 癌 专 业 委 员 会 常 务 委 员，上 海 市 医 学 会 普 外 科 专 科 分 会 委 员 兼 秘 书、肝 脏 外 科 学 组组 长，中 国 临 床 肿 瘤 学 会（）放 射 介 入 治 疗 专 家 委 员 会 常 务 委 员，上 海 市 医 师 协 会 肿 瘤 科 医 师 分 会、普 外 科 医 师 分 会 委 员，国 际 肝 胆 胰 协 会（）学 术 委 员 会 官 方 委 员，国 家 癌 症 中 心 肝 癌 质 控 专 家 委 员会 委 员。以 第 一 作 者、通 信 作 者 身 份 在犑 狅 狌 狉 狀 犪 犾 狅 犳 犎 犲 狆 犪 狋 狅 犾 狅 犵 狔、犎 犲 狆 犪 狋 狅 犾 狅 犵 狔等 期 刊 发 表 论 文 余 篇，获项 国 家 发 明 专 利 和项 实 用 新 型 专 利 授 权。近 年，先 后 负 责 国 家 自 然 科 学 基 金 面 上 项 目 和 青 年 项目、国 家 科 技 重 大 专 项 基 金 子 课 题、上 海 申 康 医 院 发 展 中 心“新 兴 前 沿 技 术 联 合 攻 关 项 目”、上 海 市 科 学 技术 委 员 会“探 索 者 计 划”项 目 等 余 项 课 题。擅 长 肝、胆 恶 性 肿 瘤 的 外 科 综 合 治 疗，个 人 肝 切 除 手 术 量 超 台年。于 、年 作 为 主 要 成 员 获 上 海 市 科 技 进 步 一 等 奖，年 获 第 八 届 吴 孟 超 青 年 医 学科 技 奖，并 荣 获 年 度 上 海 市“三 八 红 旗 手”称 号。【摘 要】肝 内 胆 管 癌（，）恶 性 程 度 高、发 病 隐 匿、预 后 较 差。外 科 技 术 的 发 展 和 基础 研 究 的 进 展 对 外 科 治 疗 产 生 了 巨 大 影 响。免 疫 治 疗 联 合 化 学 治 疗 在 晚 期 患 者 的 一 线 治 疗 中 取 得 了 一 定 进 展，相 关 患 者 预 后 得 到 了 一 定 程 度 的 改 善，同 时 也 促 进 了 外 科 围 手 术 期 治 疗 的 进 步。但 手 术 切 缘、淋 巴 结 清 扫、肝 移 植 等 外 科治 疗 问 题 仍 然 存 在 争 议，特 别 是 围 手 术 期 新 辅 助 治 疗 与 辅 助 治 疗 的 应 用 表 现 出 了 一 定 潜 力，相 关 问 题 的 解 决 仍 需 前 瞻 性研 究 予 以 证 实、解 决。本 文 就 的 肝 切 除 手 术 方 式、手 术 切 缘、腹 腔 镜 技 术 的 应 用，淋 巴 结 清 扫 和 肝 移 植，以 及 新 辅 助 治疗 与 辅 助 治 疗 的 应 用 等 进 行 探 讨，以 期 为 的 临 床 诊 治 和 相 关 研 究 的 开 展 提 供 思 路。【关 键 词】肝 内 胆 管 癌；外 科 治 疗；根 治 性 切 除；淋 巴 结 清 扫【基 金 项 目】上 海 申 康 医 院 发 展 中 心 疑 难 疾 病 精 准 诊 治 攻 关 项 目（），上 海 市 科 学 技 术 委 员 会 探 索 者计 划（）【引 用 本 文】陈 良 瑞，王 葵肝 内 胆 管 癌 外 科 治 疗 进 展上 海 医 学，（）：中 图 分 类 号：肝 内 胆 管 癌（，）是 肝 脏 第 二 大 原 发 恶 性 肿 瘤，占 原 发 性 肝 癌发 生 率 的 。发 病 率 在 全 世 界 范围 内 呈 上 升 趋 势。从 世 纪 年 代 末 至 世纪 年 代 初，我 国 的 年 龄 标 准 化 发 病 率 从 每年 万 人 升 高 至 每 年 万 人 。的 发 生 与 多 种 因 素 相 关，包 括 肝 内 胆 管结 石、原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎、先 天 性 胆 道 发 育 异常、病 毒 性 肝 炎、非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病、肝 吸 虫 病，以 及 其 他 高 危 因 素，如 职 业 暴 露、毒 性 物 质、肥 胖症、糖 尿 病 等，。早 期 患 者 常 无 明 显 的 临 床症 状，可 能 仅 表 现 为 肝 功 能 减 退，进 展 期 可 出 现 腹部 或 背 部 疼 痛、乏 力、恶 心、发 热、体 重 减 轻、黄 疸等。多 数 患 者 在 确 诊 时，病 情 往 往 已 进 展到 晚 期，仅 的 患 者 适 合 接 受 手 术 治疗。本 文 针 对 近 年 来 外 科 治 疗 的 相 关 进 展进 行 回 顾，以 期 为 其 临 床 诊 治 提 供 思 路。肝 切 除 术根 治 性 肝 切 除 术 仍 是 早 期 的 有 效 治 疗 方法，患 者 术 后年 总 生 存 率 约 为 。因 此，对 于 排 除 肝 脏 多 发 病 灶 及 远 处 转 移 的 可 手术 切 除 的 患 者，建 议 行 根 治 性 肝 切 除 术。手 术 方 式肝 切 除 术 可 分 为 解 剖 性 肝 切 除和 非 解 剖 性 肝 切 除。等的 研 究 显 示，只 ，要 获 得 切 除，无 论 选 择 解 剖 性 肝 切 除 抑 或 非 解剖 性 肝 切 除，对 患 者 预 后 影 响 的 差 异 无 统 计 学 意义。等开 展 的 一 项 纳 入 例 患 者 的 研究 结 果 显 示，行 解 剖 性 肝 切 除 术 的 期 和期 患 者 的年 生 存 率 和 总 生 存 率 均 高 于 同 期 行非 解 剖 性 肝 切 除 术 的 患 者。因 此，对 于 肝 切除 手 术 方 式 的 选 择，应 综 合 考 虑 患 者 的 肿 瘤 分 期、肿 瘤 解 剖 位 置、肝 脏 储 备 功 能 及 全 身 状 况。对 于初 始 不 可 切 除 肿 瘤 的 局 部 晚 期 患 者，可 经 讨 论 后 实 施 新 辅 助 治 疗 或 转 化 治 疗，为 患 者争 取 接 受 根 治 性 切 除 的 机 会；但 对 于 已 经 侵 犯 大血 管 的 患 者，往 往 需 要 联 合 血 管 切 除 重 建 才 能 获得 切 除 。手 术 切 缘 手 术 治 疗 的 目 标 通 常 为 获 得肿 瘤 的 切 除。肝 内 胆 管 癌 外 科 治 疗 中 国 专 家共 识（版）首 次 对 切 除 进 行 了 定 义：完 整切 除 影 像 学 检 查 和 术 中 探 查 发 现 的 所 有 肿 瘤 结 节，其 切 缘 经 组 织 病 理 学 检 查 证 实 为 阴 性，合 并 切 除 肝外 直 接 侵 犯 器 官 或 组 织 后 切 缘 也 为 阴 性，排 除 肝 外远 处 转 移 和 大 血 管 侵 犯。不 同 医 疗 中 心 的 切 除率 存 在 差 异，能 否 获 得 切 除 与 肿 瘤 分 期、医 师 手术 水 平、患 者 肝 功 能 情 况 等 因 素 有 关。肝 切 除 术 切 缘 的 宽 度 目 前 仍 存 在 争 议。当 为了 获 得 阴 性 切 缘 而 扩 大 肝 切 缘 时，可 能 会 导 致剩 余 肝 脏 体 积（，）不 足，增 高 术 后 肝 衰 竭 和 围 手 术 期 死 亡 的 发 生 率。在无 其 他 肝 病 背 景 的 情 况 下，评 估 超 过 的患 者 可 以 接 受 手 术 切 除，但 在 有 肝 病 背 景（如 肝 硬化）的 患 者 中，应 不 小 于 。在 保 留 足 够 的 情 况 下 增 加 肝 脏 切 缘 的宽 度 可 能 更 有 利 于 患 者 疾 病 预 后。研 究 结 果表 明，的 切 缘 宽 度 与 患 者 术 后 生 存 期 延长 相 关。然 而，等 的 研 究 显 示，对 于获 得 切 除 的 患 者，不 同 切 缘 宽 度 对 术 后 复 发 率的 影 响 无 显 著 差 异。一 项 纳 入 了 国 内 多 中 心 临 床资 料 的 研 究 结 果 表 明，对 于 合 并 微 血 管 侵 犯 的 患 者，手 术 切 缘 宽 度 并 不 能 改 善 患 者预 后，而 对 于 单 发 肿 瘤 且 不 伴 有 微 血 管 侵 犯 的 患 者，手 术 切 缘 宽 度 可 改 善 患 者 总 体生 存 和 无 病 生 存 情 况。总 之，在 实 现 切 除 和 保 留 足 够 的 基础 上，尽 量 保 留 的 手 术 切 缘 宽 度 可 能 更 有助 于 改 善 患 者 远 期 预 后。腹 腔 镜 技 术 的 应 用腹 腔 镜 技 术 在 治 疗中 常 被 用 于 辅 助 诊 断 和 手 术。由 于 常 伴 有 隐 匿性 腹 膜 或 肝 转 移，建 议 相 关 患 者 行 常 规 腹 腔 镜 探 查。腹 腔 镜 探 查 有 助 于 获 得 准 确 的 病 理 学 分 期，并 判 断 肿瘤 的 可 切 除 性，的 患 者 在 腹 腔 镜 探 查中 被 发 现 有 转 移 性 或 不 可 切 除 性 的 病 灶。近 年 来，腹 腔 镜 手 术 在 治 疗 中 的 应 用 逐渐 增 多。多 项 研 究 显 示，与 开 腹 手 术 相 比，腹 腔 镜手 术 的 安 全 性 和 疗 效 的 差 异 均 无 统 计 学 意 义。等 开 展 的 一 项 病 例 对 照 研 究 比 较、分 析 了在 同 一 医 疗 机 构 中 例 接 受 腹 腔 镜 手 术（腹 腔 镜组）与 例 接 受 开 腹 手 术（开 腹 组）的 患 者 资料，结 果 显 示 腹 腔 镜 组 的 术 中 出 血 量 显 著 少 于 开腹 组（比 ，犘 ），而 两 组 间 切 除 率、总 生 存 期 和 无 病 生 存 期 的 差 异 均 无 统计 学 意 义。等 亦 比 较 了 接 受 腹 腔 镜 下 肝 切除 术 与 开 腹 肝 切 除 术 的 患 者 资 料，结 果 显 示两 种 手 术 方 式 的 并 发 症 发 生 率、围 手 术 期 死 亡 率和 总 生 存 率 的 差 异 均 无 统 计 学 意 义。尽 管 上 述 研 究 结 论 均 支 持 患 者 接 受 腹 腔镜 下 肝 切 除 术 有 生 存 获 益，但 治 疗 需 要 更 多的 解 剖 性 或 大 范 围 肝 切 除，以 及 淋 巴 结 清 扫，技 术要 求 可 能 较 肝 细 胞 癌 更 高，因 此，仍 然 需 要 开 展 多中 心、大 样 本 的 前 瞻 性 研 究 以 获 得 更 客 观、全 面 的评 价 结 果。病 理 分 型 与 预 后 的 病 理 分 型 包 括 大 胆管 型 和 小 胆 管 型，大 胆 管 型 可 能 起 源 于 肝 内 大 胆管 群 的 衬 覆 上 皮 或 其 附 属 的 胆 管 旁 腺，小 胆 管 型 可 能 起 源 于 肝 内 小 胆 管 群 衬 覆 上 皮。病 理 诊 断 时 应区 分 大 胆 管 型 与 小 胆 管 型 ，其 可 参 考 的 免 疫 组 织化 学 染 色 指 标 包 括 上 皮 膜 抗 原（）、细 胞 角 蛋 白（）、细 胞 角 蛋 白（）阳 性，黏 蛋 白 （）、钙 结 合 蛋 白（）阳 性（即 大 胆管 型），、钙 黏 蛋 白（）阳 性（即 小 胆 管型）。总 体 而 言，小 胆 管 型 术 后 预 后 较 大 胆 管 型 好。此 外，可 根 据 治 疗 需 要 对 相 关 靶 点 进 行 分 子检 测，推 荐 的 治 疗 靶 点 包 括 成 纤 维 细 胞 生 长 因 子 受 体（）和 异 柠 檬 酸 脱 氢 酶 （）（）（即 小 胆 管 型），人 表 皮 生 长 因 子 受 体（）（即 大 胆 管 型），以 及 （，）、鼠 类 肉 瘤 病 毒 癌基 因（）和 程 序 性 死 亡 受 体 配 体（）。上 海 医 学 年 第 卷 第期 淋 巴 结 清 扫淋 巴 结 清 扫 在 减 少 患 者 局 部 复 发 和 提 高生 存 率 方 面 的 作 用 仍 存 在 争 议。有 无 淋 巴 结 转 移是 评 估 患 者 预 后 的 重 要 指 标，淋 巴 结 阴 性 者具 有 更 好 的 长 期 预 后。一 项 包 含 例 手 术 患 者 的 荟 萃 分 析 显 示，接 受 淋 巴 结 清 扫 患 者的 总 生 存 期 和 无 病 生 存 期 并 未 优 于 未 接 受 淋 巴 结清 扫 的 患 者。部 分 学 者 认 为，在 有 大 血 管 侵 犯、术 前 ，以 及 有 肝 十 二 指 肠 韧 带以 外 的 淋 巴 结 转 移 的 患 者 中，淋 巴 结 清 扫 似 乎 未对 患 者 提 供 生 存 获 益，。然 而，多 数 学 者 还 是 认 可 淋 巴 结 清 扫 带 来 的 生 存获 益，等 的 研 究 结 果 表 明，淋 巴 结 转 移数 目 少 于枚 的 患 者，行 根 治 性 肝 切 除 术 加 淋 巴 结 清扫 可 提 高 其 术 后 生 存 率。等 对 例 接 受 肝切 除 术 加 或 不 加 淋 巴 结 清 扫 的 淋 巴 结 阴 性 患 者进 行 倾 向 评 分 匹 配，结 果 显 示 接 受 肝 切 除 术 加 淋 巴 结清 扫 的 患 者 术 后、年 生 存 率 和 无 瘤 生 存 率 均 高于 接 受 肝 切 除 术 不 加 淋 巴 结 清 扫 的 患 者。目 前，多 数 指 南 支 持 行 淋 巴 结 清 扫。美 国 癌症 联 合 委 员 会（）和 美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络（）建 议 常 规 行 淋 巴 结 清 扫，。中 国 临床 肿 瘤 学 会（）胆 道 系 统 肿 瘤 诊 断 治 疗 专 家共 识（年 版）建 议 常 规 行 区 域 淋 巴 结 清 扫（包 括 肝 十 二 指 肠、肝 动 脉 和 胰 头 周 围），检 出 淋 巴结 数 目 应 不 少 于枚。原 发 性 肝 癌 诊 疗 指 南 之肝 内 胆 管 癌 诊 疗 中 国 专 家 共 识（版）建 议对 诊 断 明 确（包 括 术 中 病 理 学 诊 断 明 确）的 患者 常 规 行 淋 巴 结 清 扫，并 基 于 肿 瘤 部 位 决 定 淋 巴结 清 扫 范 围，起 源 于 肝 左 叶 者 清 扫 范 围 包 括 肝 十二 指 肠 韧 带、小 网 膜 至 胃 小 弯 和 贲 门 附 近 淋 巴 结，起 源 于 肝 右 叶 者 清 扫 范 围 包 括 肝 十 二 指 肠 韧 带、门 腔 间 隙 和 胰 腺 后 方 淋 巴 结。肝 移 植肝 移 植 治 疗 的 有 效 性 存 在 争 议。在 早 期的 研 究 中，因 接 受 肝 移 植 治 疗 的 患 者 的 总 生 存率 较 低，曾 一 度 被 认 为 是 肝 移 植 的 禁 忌 证。近期，一 项 联 合 个 移 植 中 心 的 回 顾 性 研 究 显 示，对 于 接 受 肝 移 植 治 疗 的 患 者，单 发 肿 瘤 直 径 患 者 的、年 累 计 复 发 率（、）显 著 低 于 单 发 肿 瘤 直 径 或 多 发 肿 瘤的 患 者（、）。等 的 研 究 显 示，单 发 肿 瘤 直 径 的 患 者 与 符 合 米 兰 标 准 的肝 细 胞 癌 的 患 者 肝 移 植 后 的年 生 存 率 的 差 异 无统 计 学 意 义。等 开 展 的 一 项 临 床 研 究为 例 不 可 切 除 的 局 部 晚 期 患 者 制 订 了 新 辅助 化 学 治 疗（简 称 化 疗）和 肝 移 植 治 疗 方 案，最 终 共有 例 符 合 条 件 的 患 者 接 受 了 肝 移 植，移 植 术 后 的、年 总 生 存 率 分 别 为 、和 。目 前，关 于 的 肝 移 植 治 疗 尚 无 统 一 标 准，但肝 移 植 治 疗 的 潜 力 不 可 忽 视，尤 其 是 针 对 单 发 肿瘤 直 径 且 合 并 肝 硬 化 的 患 者，肝 移 植 治疗 显 示 出 较 好 的 长 期 预 后。但 仍 需 更 多 的 回 顾 性 和前 瞻 性 研 究 验 证 肝 移 植 的 确 切 疗 效。新 辅 助 治 疗 与 辅 助 治 疗目 前 针 对 术 后 辅 助 化 疗 的 研 究 较 少。等 的 一 项 临 床 研 究 纳 入 了 例 接受 根 治 性 手 术 的 患 者 资 料，纳 入 患 者 应 用 吉西 他 滨顺 铂（）或 奥 沙 利 铂 作 为 辅 助 化 疗 方案，结 果 显 示 接 受 术 后 辅 助 化 疗 的 患 者 的 预后 优 于 单 纯 接 受 手 术 的 患 者（中 位 生 存 期：个月 比 个 月，犘 ）。等 的 一 项荟 萃 分 析 纳 入 了 例 接 受 手 术 的 患 者 资料，结 果 显 示 术 后 辅 助 化 疗 可 改 善 期 患 者 预 后（中 位 生 存 时 间：化 疗 组 为 个 月 比 未 化 疗 组为 个 月，犘 ）。近 期 的 指 南 已将 胆 道 癌 的 治 疗 方 案 独 立 列 出，其 中 根 治 性切 除 术 后 辅 助 化 疗 推 荐 使 用 卡 培 他 滨。一 项 多 中心 随 机 对 照期 临 床 研 究 纳 入 了 例 接 受 根治 性 切 除 的 胆 道 癌 患 者 资 料，按 意 向 性 治 疗 人 群分 组，卡 培 他 滨 组 的 中 位 总 生 存 期 为 个 月，观察 组 为 个 月（犘 ）。其 他 辅 助 化 疗 药 物包 括 吉 西 他 滨、铂 类、氟 尿 嘧 啶 等。同 时，最 新 的 指 南 已 将 不 可 切 除 或 有 转 移 的 患 者 的 一 线 优 选 方 案 更 新 为 联 合 单 抗（证 据 等 级 为级），而、奥 沙 利 铂氟 尿 嘧 啶和 亚 叶 酸 钙（）、吉 西 他 滨奥 沙 利 铂、吉西 他 滨白 蛋 白 和 紫 杉 醇 等 列 为 其 他 推 荐 方 案。同 时，联 合 单 抗 的 一 线 优 选 方 案 也 被推 荐 用 于 根 治 性 术 后个 月 后，以 及 辅 助 治 疗个 月 后 的 复 发 患 者。在 晚 期 患 者 的 一 线治 疗 中 对 靶 向 治 疗 联 合 化 疗 及 免 疫 疗 法 进 行 了 探索，等 报 告 了 特 瑞 普 利 单 抗、仑 伐 替 尼 和 吉 ，西 他 滨 联 合 奥 沙 利 铂 作 为 一 线 疗 法 治 疗 晚 期 的 有 效 性 和 安 全 性，在 例 局 部 晚 期 和 转 移 性 患 者 中，应 用 特 瑞 普 利 单 抗 联 合 仑 伐 替 尼 和吉 西 他 滨 联 合 奥 沙 利 铂 治 疗 的 客 观 缓 解 率 为 ，中 位 总 生 存 期 为 个 月。关 于 的 术 后 辅 助 放 射 治 疗（简 称 放 疗）研究 较 少。在 一 项 纳 入 了 例 伴 区 域 淋 巴 结转 移 患 者 的 研 究 中，例 患 者 接 受 了 术 后 辅 助放 疗（中 位 生 存 期 为 个 月），例 患 者 未 接 受术 后 辅 助 放 疗（中 位 生 存 期 为 个 月，犘 ），结 果 提 示 术 后 辅 助 放 疗 能 够 改 善 伴 区 域淋 巴 结 转 移 的 患 者 的 预 后。的 新 辅 助 治 疗 一 般 包 括 在 手 术 治 疗 之 前针 对 肿 瘤 的 全 身 或 局 部 治 疗，其 目 标 是 减 少 术 后复 发，延 长 患 者 生 存 期。新 辅 助 治 疗 的 潜 在获 益 人 群 包 括：明 确 可 行 手 术 切 除 的 患 者 和 初 始不 可 切 除 的 局 部 晚 期 患 者。新 辅 助 治疗 以 系 统 性 治 疗 和 局 部 治 疗 为 主，系 统 性 治 疗 包括 化 疗、靶 向 治 疗、免 疫 治 疗 等。系 统 性 化 疗 是 最常 用 于 患 者 的 新 辅 助 治 疗 技 术，通 常 以 方 案 为 主；的 靶 向 治 疗 和 免 疫 治 疗 也 是 当 前研 究 的 热 点。新 辅 助 局 部 治 疗 包 括 放 疗、经 肝 动脉 放 疗 栓 塞、经 肝 动 脉 灌 注 化 疗、肝 动 脉 化 疗 栓 塞和 局 部 消 融 等。等 的 一 项 荟 萃 分 析 纳 入了 年 美 国 例 接 受 手 术 切 除 的 患 者 资 料，结 果 显 示，与 未 接 受 新 辅 助 治 疗 的手 术 患 者 相 比，接 受 新 辅 助 治 疗 的 患 者 死 亡 风 险降 低 了 （犎 犚为 ，犆 犐为 ）。等 应 用 吉 西 他 滨 作 为 新 辅 助 化 疗方 案，为 一 部 分 无 法 切 除 的 局 部 晚 期 患 者 争 取 接受 根 治 性 切 除 的 机 会，并 且 最 终 有例 患 者 实 现了 切 除。因 此，对 于 可 行 手 术 切 除 的 患 者，如 果 具有 高 危 复 发 因 素，术 前 进 行 新 辅 助 治 疗 可 能 改 善其 预 后；对 于 局 部 晚 期 难 以 根 治 性 切 除 的 患者，系 统 性 治 疗 或 联 合 局 部 治 疗 有 助 于 患 者 得 到降 期 切 除 的 机 会，。但 是，目 前 仍 缺 乏 针 对 新 辅助 治 疗 方 案 及 其 是 否 获 益 的 大 规 模 前 瞻 性 研 究。结 语随 着 外 科 技 术 的 发 展 和 对 研 究 的 深 入，的 外 科 治 疗 水 平 已 得 到 很 大 幅 度 的 提 升。近年 来，消 融、介 入 治 疗（包 括 肝 动 脉 灌 注 化 疗）、靶向 治 疗、免 疫 治 疗 等 在 外 科 治 疗 中 的 联 合 应用 均 有 效 地 改 善 了 患 者 的 预 后，且 丰 富 了 一 线 及围 手 术 期 治 疗 的 选 择。但 围 手 术 期 治 疗 方 案、治疗 时 机、淋 巴 结 清 扫、切 缘 宽 度、肝 移 植 等 外 科 治疗 问 题 仍 存 在 诸 多 争 议，期 待 开 展 更 多 的 临 床 和基 础 研 究，以 不 断 改 善 患 者 的 总 体 预 后。参考文献 ，：，（）：，（）：中 国 抗 癌 协 会 肝 癌 专 业 委 员 会 胆 管 癌 协 作 组原 发 性 肝 癌诊 疗 指 南 之 肝 内 胆 管 癌 诊 疗 中 国 专 家 共 识（版）中华 消 化 外 科 杂 志，（）：，（）：，：，（）：，狏 犲 狉 狊 狌 狊 ，（）：，：（），（）：，（）：科 技 部 传 染 病 防 治 重 大 专 项 课 题“病 毒 性 肝 炎 相 关 肝 癌 外 科综 合 治 疗 的 个 体 化 和 新 策 略 研 究”专 家 组肝 内 胆 管 癌 外 科治 疗 中 国 专 家 共 识（版）中 华 消 化 外 科 杂 志，（）：，：狏 犲 狉 狊 狌 狊 ，（）：上 海 医 学 年 第 卷 第期 ：，（）：（），（）：，：，（）：，（）：刘 红 枝，林 自 国，黄 建 龙，等切 缘 宽 度 对 单 发 肝 内 胆 管 癌预 后 影 响 的 多 中 心 研 究外 科 理 论 与 实 践，（）：，：，（）：（），：，（）：，（）：，？（），（）：，（）：，：，（）：胆 道 肿 瘤 专 家 委 员 会 胆 道 系 统 肿 瘤 诊 断 治 疗专 家 共 识（年 版）临 床 肿 瘤 学 杂 志，（）：，“”：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：（），：，（）：，（）：黄 莉 莉，夏 勇，沈 锋肝 内 胆 管 癌 新 辅 助 治 疗 难 点 及 策 略中 国 实 用 外 科 杂 志，（）：，：，（）：，：，（）：（收 稿 日 期：）（本 文 编 辑：潘 天籦），