慢性充血性心衰合并肾衰的诊治原则.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性充血性心衰合并肾衰的诊治原则,病情简介,男性,80,岁,发作性胸痛,36,年，间歇性胸闷气短,6,年，加重伴夜间不能平卧,1,月,1,天前静息状态下即出现喘憋，双下肢水肿明显加重,病情简介,1973,年诊断为“冠心病”，,2003,年冠脉,CT,示三支血管病变；,慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿,30,年,心律失常 持续性房颤,5,年,血常规：,WBC 9.8610,9,/L,，,N 0.862,Hb,112g/L,心肌酶谱：正常,B,型脑利钠肽前体,:5303.3 pg/ml,肌酐,:107.8,umol,/L,eGFR,:54 ml/min*1.73,2,入院时实验室检查,胸 片,影像诊断,：右肺中叶、右下肺感染，心影增大，双侧胸腔积液；慢性,支气管炎。,200966,2009625,病情变化,喘憋略有好转，仍不能平卧,利尿效果减低：,尿量,2000ml/d-1300ml/d,高碳酸血症,实验室检查结果,94,129.3,实验室检查结果,5303,4604,调整治疗方案,加 强 利 尿,白 蛋 白、血浆,纠正酸中毒,生理盐水多巴胺呋噻米,重组人脑利钠肽,病情变化,喘憋有所好转，可间断平卧,2-4,小时,体重下降,精神好转,食欲改善,血压波动于,110-130/55-65mmHg,每日出入量平衡,实验室检查,129,1680,5303,ProBNP,Scr,Hb,97,87,105,合理饮食的结构,肾脏本身病变,自然衰老,心衰对肾脏影响,低氧血症,贫血、营养欠佳,严重感染,（炎性因子等）,药物对肾脏影响,利尿剂,抗菌素,强心、利尿、扩血管,改善心功能,阻断剂；ACEI,抑制神经内分泌紊乱,持续低流量吸氧,EPO；铁；白蛋白,控制感染；促进排痰,慢性心衰合并肾功能不全的综合治疗,适当活动；下肢按摩,利尿治疗,贫血,肾脏灌注下降,机械通气,神经体液激活,心肾之间的关系,低血压/休克,造影剂,酸中毒,炎症反应,免疫功能下降,容量负荷增加,电解质紊乱,心肾综合征的定义,Cardiorenal Syndrome,CRS,CRS：指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭。,CRS包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭，2008年欧洲学者进一步划分为5个亚型。,J Am Coll Cardiol,2008,52:1527-39,心肾综合征的分型,I,型,CRS:,急性失代偿性心力衰竭引起急性肾损伤。,血肌酐升高,0.3mg/dl(26.5,mol/l),或比基础值升高,25%,对利尿剂抵抗,J Am Coll Cardiol,2008,52:1527-39,II型,心肾综合征,II,型,CRS,（慢性,CRS,）：慢性心脏功能不全使慢性肾脏病进行性恶化,(25%),年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是,II,型,CRS,的独立危险因素。,J Am Coll Cardiol,2008,52:1527-39,III型,心肾综合征,III,型,CRS,（急性肾,-,心综合征）：,原发性肾脏功能急剧恶化导致的急性心力衰竭,(9%),。,临床关注和系统研究较少,双侧肾动脉狭窄,J Am Coll Cardiol,2008,52:1527-39,V型,心肾综合征,V,型,CRS,（继发性,CRS,）：急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。,诱发疾病：败血症、糖尿病、淀粉样变、红 斑狼疮和类癌样变,急性严重败血症最为常见,J Am Coll Cardiol,2008,52:1527-39,HF,早期诊断的指标,血液：,肌钙蛋白ACS,脑利钠肽（BNP）,超声心动图,血流多普勒,组织多普勒,左心室肥厚,AKI,早期诊断的生物标记物,血液：,胱蛋白酶抑制剂C(,胱抑素,Cystatin C,),中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(,Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin,NGAL,),尿液:,NGAL,、,IL-18、KIM-1,心肾联合损害时，面临的问题要远比单一疾病复杂；,不能将两种疾病分而论之，必须总体考量；,要考虑到多种可能影响的因素；,对肾脏与血液动力学指标平衡的维护时，需要针对患,者的具体情况而定；,Rev Esp Cardiol.2006;59:99-108,；,J Am Soc Nephrol.2004;15:1616-22,；,J Am Coll Cardiol.2004;44:1587-91.,心肾综合征综合治疗的原则,维持血容量和代谢平衡,补液宜量出为入，若尿量少于,400ml/d,，,每天控制入水量宜在,1000ml,左右,必要时应监测中心静脉压，当中心静脉压,12cmH,2,O,时，应注意防止出现心脏负荷过重,注意保持酸碱平衡，及时纠正电解质紊乱，特别注意高钾血症,迅速缓解心衰症状（数小时或数天）,充分控制心衰液体潴留,利尿剂:心力衰竭的基本治疗,利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗,无降低死亡率的临床证据,电解质失衡,低血压和氮质血症,神经内分泌激活,有 益,不 利,Diuretic Therapy Significantly,Decreases GFR,N=16;NYHA II(19%)and III(81%),Mean baseline CrCl:108 51 g/mL.,*GFR estimated using 7-hour CrCl.,Circulation,2002,105:1348,利尿剂对肾功能的不良影响,袢利尿剂的适应证,最适宜于在水负荷过重时使用,根据下述情况调整袢利尿剂的剂量,:,肾功能,收缩压,长期使用利尿剂,大剂量利尿剂可能会引起听力减退,利尿剂抵抗的治疗,查找原因：钠盐摄入过多，使用,NSAIDs,钠的再吸收增多,血容量不足,低血压,持续静脉注射小剂量利尿剂,袢利尿剂与阿米洛利、美托拉宗或噻嗪类合用,与多巴胺或多巴酚丁胺合用,减少,ACEI,的剂量,或使用小剂量,ACEI,考虑血液净化治疗,其他药物应用,ACEI/ARB,：治疗心衰的基础用药，延缓肾脏病进展，无持续肾功能恶化和高钾血症，继续使用,受体阻断剂：一般不会加速肾功能恶化，在急性失代偿性心衰时不宜使用,他汀：具有肾脏保护功能,新的探索,脑利钠肽,(,Nesiritide,),促红细胞生成素及铁剂,腺苷受体拮抗剂（,GB9719),血管加压素拮抗剂,(,tolvaptan,),Nesiritide 奈西立肽（hBNP）,Nesiritide,扩张血管、降低血压和心室充盈压、增加心输出量，排钠和利尿。,小剂量,Nesiritide,（,0.005ug/kg/ml-0.0025ug/kg/ml,），收缩压无明显下降，肾功能改善。,小剂量,Nesiritide,对,CRS,可能有保护作用。,Nesiritide,对心肾综合征患者,GFR,、肾血流量、尿量和尿钠分泌无显著影响。,较大剂量,Nesiritide,（,0.01ug/kg/ml0.03ug/kg/ml,）有增加肾功能恶化的风险,。,FUSION-II(Follow-Up Serial Infusions of,Nesiritide,-II),对终点事件无影响。,Circulation，2005，111:1487-91,Am J Coll Cardiol,2006,98:226-229,EPO deficiency,Chronic disease(HTN、DB),Elevated cytokines,Malnutrition,LVH,HF morbidity/mortality,MI mortality,PCI complications,All-cause death,McCullough PA,Lepor NE.The deadly triangle of anemia,renal insufficiency,and cardiovascular disease:implications for prognosis and treatment.Rev Cardiovasc Med.2005 Winter;6(1):1-10.,致死性三角（Deadly Triangle）,CKD,Anemia,CVD,EPO,治疗对贫血,CHF,和,CKD,患者的益处,Silverberg et al,Kidney Blood Press Res,2005,*,*,*,p0.01 vs baseline,Baseline Hb 10.2 g/dl,Final Hb 13.5 g/dl,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,NYHA Class I-IV,Hospitalisations/year,Baseline,Follow-up,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,Baseline,Follow-up,CKD、CHF纠正贫血的Hb目标值?,Quality of Life,Physical Functioning,LVH,CHF,CVE,?Morbidity,?Mortality,Thrombosis(Plt activity,thrombin),HTN(ET,ADMA),Oxidative Stress(Fe),?Mortality,Hb 11 g/dL to 13 g/dL,Tojo MK,etal,Hyertens Res 2004;27:79-84;Scalera F,J Am Soc Nephrol 2005;16:892-8.;Tobu M,et al,Clin Appl Thromb Hemost.2004;10:225-32),连续性血液净化的发展,CAVH,连续性动静脉血液滤过,(1977),CRRT,连续性肾脏替代治疗,(1995),CBP,连续性血液净化,(2000,),CBP对CHF的作用,小 结,心肾联合损害临床较为常见,正确理解心脏和肾脏之间的相互作用具有重要的临床意义。,治疗心肾综合征需要多学科的通力合作。,在未来前瞻性研究中观察不同干预措施对心肾损伤的治疗意义。,致谢！,