第30章高原地区病人的麻醉.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高原地区病人的麻醉,高原,海拔,3000m,以上的地区,医学上以海拔,3000m,作为界限，将海拔在,3000m,以上的地区，称为高原地区。,高原地区与平原地区的特征性不同点是,气压低，,导致氧分压也相应降低，易导致人体缺氧，引发高原性疾病,（,high altitude sickness,）,。,一、高原地区的特征,二、高原病的发病机制,三、高原病人的麻醉处理,本章重点讨论以下三方面的内容,第一节高原环境对人体的生理影响,一、我国的高原分布及气候特征,在我国,960,万平方公里的土地中，高原面积约占,1/6,，主要有青藏高原、云贵高原、黄土高原和内蒙古高原。现居住人口已达到千万数，是世界上高原地区人口最多的国家。,（一）高原分布,云贵高原分布在云南、贵州省境内，海拔,1000-2000,米，是中国的第四大高原。其地下和地表分布着许多溶洞、暗河、石芽、石笋、石林等稀奇古怪的地貌，是世界上岩溶地貌发育最完美、最典型的地区之一。云贵高原在四大高原中，土地最肥沃，农业最发达，人口最密集。,云贵高原,海,拔,约,1000,米，,到,处,是,水,草,丰,美，,一,望,无,际,的,大,草,原。,高,原,中,部,横,亘,着,海,拔,1500,米,以,上,的,阴,山,及,其,支,脉,大,青,山，,它,是,我,国,内、,外,流,域,重,要,分,界,线，,山,南,黄,河,、,大,黑,河,畔,为,肥,美,的,河,套,土,默,川,平,原。,平,原,以,南,黄,河,槽,形,大,弯,之,间，,为,鄂,尔,多,斯,高,原。,内,蒙,古,高,原,（二）高原气候的特征,1,、气压低和氧分压低。,地球表面气体对地面形成的压力为大气压。大气压与海拔高度呈反比关系，海拔越高，气压越低，氧分压越低；海拔越低，气压越高，氧分压越高。,2,、紫外线强。,在缺少防护情况下，会引起光照性皮炎、脱皮和水疱。高原积雪面的反射易引起角膜损伤和雪盲等眼病。,3,、电离辐射强。,气压低，人体吸收的辐射能增加，易致皮炎和皮肤癌。,4,、寒冷、风大、干燥。,寒冷：,高原地区不受海洋季风的影响，加之大气稀薄，温度易散失。海拔每升高,100m,，气温降低,0.6,，以至海拔,5000m,以上的积雪终年不化。,风大：,在高原地区，多在午后刮大风，风向沿山坡吹向山顶，并且风速随海拔高度增加而加快。夜晚，寒风由积雪的山顶吹向山谷，以致夜晚更冷。所以，高原地区一天内温差可达,1530,，应注意防寒保暖，以免冻伤。,干燥：,海拔越高，离海岸线越远，大气所含水蒸气越少，空气越干燥，易引起皮肤脱水、鼻粘膜出血、口渴和声音嘶哑。,二、高原气候对人体的影响,首次进入高原地区需要有一个适应过程，即机体各系统、器官和细胞都要经过功能上的,调整、适应和顺应,阶段。,（一）调整（,accmnodation,）,：,指首次进入高原地区产生的,低氧血症,，表现为心跳加快、呼吸加深、活动时感气促、心悸等，经吸氧后可立即改善，调整时间,23,天。,（二）适应（,acclimatization,）,：,指在高原地区停留时间较长时，机体各器官已产生一系列可逆的解剖和生理改变，适应高原环境和气候的能力增强。适应时间,13,月。,（三）顺应（,adaptation,）,：,指在高原地区土生土长的生命，其耐受高原气候的能力是因遗传所致。,高原气候对人体的影响,对呼吸系统的影响,血氧分压,、过度通气、,PaCO2,降低、,PH,上升,空气稀薄、氧分压降低,通气量、呼吸频率代偿性增加,以提高肺泡气的氧分压,低氧血症、呼吸性碱中毒,对循环系统影响,心排血量增加,海拔越高增加越多,空气稀薄,缺氧,心率增快,幅度与海拔高度呈正比,血压增高,交感神经系统兴奋,长期低氧,肺动脉高压，右心室肥厚,对血液的影响,进入高原,2h,后，,缺氧,使红细胞和血红蛋白开始增加，以满足组织氧供。,血液粘度增加，动、静脉血栓形成,对中枢神经系统影响,记忆力减退，注意力涣散，嗜睡,工作效率下降,在海拔,5000m,以上高度时，对复杂问题的反应和逻辑思维能力降低，严重者,昏迷,缺氧,高级神经活动障碍,眼、耳、鼻咽喉改变等,其他影响,低氧,+,气候干燥,儿茶酚胺及肾素分泌增多,失水、,血液粘度增加,肾小球滤过率降低,肾血流较平原地区减少约,20%,胃肠粘膜产生缺氧性损害,应激性溃疡,第二节,常见高原病的处理,一、高原反应（高山病，,mountain sickness,）,（一）急性高原反应,（二）慢性高原反应,一、高原病的发病机制,在高原地区，大气与肺泡中氧分压差随着海拔高度的增加而缩小，直接影响肺泡,气体交换,、,血液携氧量,和,结合氧,在组织中释放的速度，机体供氧不足，产生缺氧。,久居高原者，机体逐渐适应高原地区特殊的自然条件。适应的原因是在神经体液的调节下，机体的各种机能有相应的改变。,初登高原者，由于低氧而通过外周化学感受器间接刺激呼吸中枢，引起早期通气增加，机体可吸入更多的氧气以进行代偿。,（一）急性高原反应,指病人从平原进入高原或从高原进入更高地区，因低氧而出现的一系列临床症状。多发生在快速进入高原数小时或数日内。发病率在海拔,40004700m,为,5965%,；在海拔,50005200m,为,91%,。,1,、发病机制：低氧,导致脑血管扩张，脑血流过度增加，使颅内压增高。,2,、临床表现：,头昏、头痛、眼花、恶心、呕吐、心慌，气促、胸闷、乏力、嗜睡等。经,310,天的适应可逐渐好转，少数人需经治疗才能恢复健康。,3,、治疗：,休息并间断吸氧，对症治疗。,（二）高原脑水肿（,high altitude cerebral edema,）,高原脑水肿是一种以,脑昏迷,为主要特征的急性病，多发生在海拔,4000m,以上地区，发病率为,13%,，以初次进入高原者多发。,发病机制：,严重,脑缺氧,导致细胞毒性水肿和间质性脑水肿。,临床表现：,早期出现头昏、头痛、眼花、恶心、呕吐、心慌，气促等症状，逐渐出现昏迷。,治疗：,（,1,）昏迷前期绝对卧床休息，吸氧，流量,24l/min,。给予高糖、能量合剂和地塞米松。（,2,）昏迷期治疗：,a,、吸氧，流量,46l.min,；,b,、应用脱水剂；,c,、给予高糖、能量合剂和地塞米松；,d,、防治出血和控制感染等。,（三）高原心脏病（,high altitude heart disease,）,发病机制：低氧,引起肺动脉高压，右心室负荷加重，导致右心室肥厚，最终造成心力衰竭。,临床表现：,早期出现头昏、头痛、眼花、恶心、呕吐、心慌，乏力、浮肿等症状，发生心力衰竭时，出现双肺啰音，心脏杂音和肝脏肿大等。,治疗：,（,1,）绝对卧床休息，持续吸氧（,2L/min,）；（,2,）降低肺动脉压，应用安茶碱、钙拮抗剂、前列腺素,E1,等；（,3,）强心利尿、低盐饮食，降低心脏前负荷，活血化淤。（,4,）心肌营养药的应用；（,5,）控制感染等。,（四）高原性高血压及低血压,高原血压异常是高原移居者早期的多发病和常见病，多发生在海拔,3000m,以上地区。,发病率：（,1,）高原高血压为,20%,；,（,2,）高原低血压为,8%,。,高原高血压（,high altitude hypertention,）,指在平原血压正常，进入高原后血压持续上升,140/90mmHg,，休息两周仍不下降，并伴有高血压的某些症状者。,1,、发病机制：,（,1,）,缺氧,导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺浓度增高，引起全身小动脉收缩，血管阻力增加；（,2,）,缺氧,时交感神经兴奋，肾血管收缩，肾血流减少，肾素分泌增多血管紧张素增多，外周血管收缩；（,3,）,缺氧,使,RBC,增多，血液粘度增高和血容量增多。,2,、临床表现：,多在进入高原,12,年后发病，患者感头痛、头昏、乏力、心悸、气促、耳鸣、记忆力减退等。血压持续升高，严重者出现高血压，,X-,线、,ECG,改变，动脉硬化、肾功能障碍等。,3,、治疗原则：,吸氧、降压、低盐、对症治疗等。伴靶器官损害者，治疗同高血压患者。,高原低血压（,high altitude hypotention,）,指在平原血压正常，移居高原后收缩压,90mmHg,，舒张压,60 mmHg,，排除其他原因引起的症状性低血压患者。多见于进入高原时间长而缺乏体育锻炼的人群，女性居多。,1,、发病机制：（,1,）,慢性缺氧,使血管舒张中枢功能失调；（,2,）肾上腺皮质功能减退；（,3,）心肌收缩力降低等。,1,、,临床表现：头昏、乏力、心悸、气促、眼花、记忆力减退等。,3,、治疗原则：无明显症状者，注意休息，保证足够睡眠。血压过低，症状明显者，吸氧、休息，对症治疗。,（五）高原性肺水肿,（,high altitude pulmonal edema,）,初到高原或重返高原者，快速进入高原低氧环境中，肺动脉压升高，肺血容量增多，肺微循环内液渗漏至肺泡引起的一种高原特发病。发病高度在海拔,3000m,以上，集中在海拔,4000m,以上地区，发病率为,0.51%,。,1,、发病机制：,高原低氧引起：（,1,）外周血管收缩，血液重新分布，肺血增多；（,2,）肺微循环通透性增加；（,3,）肺动脉高压；（,4,）心功能不全等。,2,、临床表现：,多在进入高原,13,天发病，早期呼吸困难、不能平卧、发绀、咳大量粉红色泡沫痰；继续发展出现休克、昏迷死亡。体征：双肺湿性啰音、奔马律、肝脾肿大等。,3,、治疗：,（,1,）绝对卧床休息，无休克患者，取半坐位。（,2,）吸氧，轻者氧流量为,13L/min,，重者加压吸氧，流量,68L/min,。（,3,）对症治疗：强心、利尿、镇静等。,第三节,高原地区手术的麻醉,高原地区麻醉的主要危险是大气氧分压低，围术期缺氧可能性大,，,对初入高原者更为明显。,一、麻醉前准备,（一）麻醉前病情估计：,结合病人对高原环境的反应，当地医院的麻醉条件等，对病人耐受麻醉手术的风险作出正确判断。,（二）麻醉前用药：,心率过快者，选用东莨菪碱。麻醉性镇痛药有较明显的呼吸抑制作用，在不吸氧条件下使用，将引发严重后果。,（三）特殊注意事项：,严格禁食，注意取暖，血源准备，高原常见并发症的防治等。,局部麻醉：,小手术可酌情选用，但必须镇痛完全,。,椎管内麻醉,（,1,）严格控制麻醉平面，平面过高抑制呼吸和循环的危险性远高于平原地区。（,2,）术中要持续吸氧，避免低氧血症。,全身麻醉：,以气管插管、全身麻醉多用。,控制性低温和低血压：,低温仅用于心脏直视手术，或复苏患者使用。由于高原病人血液浓稠，血流缓慢，易发生血栓形成，故控制性低血压无适用指征。,二、麻醉选择及实施（一）麻醉选择,1,、高原环境对麻醉仪器和麻醉药的影响：,高原气压低，吸入麻醉药易于挥发，故吸入麻醉药实际吸入浓度大于挥发器刻度所指示的吸入浓度,。,各种气体流量计的标定值小于实际流量值。,高原病人对静脉麻醉药的耐受力低下，应减量应用,。,（二）麻醉实施,2,、麻醉监测：,麻醉管理的的关键是避免低氧血症发生。,常规监测,ECG,、,BP,、,SPO2,，必要时监测,CVP,或,MAP,。,麻醉管理要点,全身麻醉：,麻醉期间，保持血流动力学稳定，严防低氧和低血压发生。,术后必须等病人完全清醒后拔除气管导管，并持续氧疗,2448,小时。,术后镇痛应避免使用麻醉性镇痛药。,麻醉管理要点,椎管内麻醉：,严格控制麻醉平面，预防低血压发生。,持续吸氧，避免低氧血症。,避免选择控制性降压麻醉。,复习思考题,高原气候对机体的影响,常见高原病的处理,高原地区手术的麻醉,END,