抗高血压药物的临床应用-临床药理学.ppt

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别收 缩 压,（,mmHg,）,/,舒 张 压,（,mmHg,）,正常血压,120,和,80,正常高值,120,139,和,/,或,80,89,高血压,140,和,/,或,90,1,级高血压（轻度）,140,159,和,/,或,90,99,2,级高血压（中度）,160,179,和,/,或,100,109,3,级高血压（重度）,180,和,/,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,注：,、本表与,2005,中国高血压防治指南,相同,、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准,、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为,1,、,2,、,3,级,3,降压治疗目的,控制血压,防止心、脑、肾并发症,病死率,寿命,高血压的药物治疗,4,常用（一线）降压药物分类,AABCD,6,钙拮抗剂（,CCB),C,血管紧张素酶抑制剂（,ACEI,）,A,受体阻滞剂,B,血管紧张素,受体拮抗剂,(ARB),A,利尿剂,D,中国高血压防治指南,2010,版,钙通道阻滞剂（,CCB,）,1.,机制,：,主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道而扩张血管，降低外周阻力发挥降低血压作用的。,2.,分类：,二,氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等主要用于高血压的治疗；,非二氢吡啶类：维拉帕米,、地尔硫，分别主要,用于心律失常和心绞痛的治疗。,3.,不良反应：,头痛,、颜面潮红、胫前及足踝部,水肿；,血管扩张反射,性交感神经激活：如心率增快,等；,二氢吡啶类,CCB,没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。,常用降压药临床应用及评价,7,钙通道阻滞剂,本品可用于原发性或肾性高血压、老年高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效；,我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验证实，以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险；,此类药物可与其他,4,类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛、冠心病及周围血管病患者；,CCB,在降压中不影响糖代谢、脂代谢,美国高血压预防、监测、评估和治疗联合委员会第,7,次报告,（,JNC7,）将糖尿病作为,CCB,治疗的强适应症,确立了,CCB,在高血压伴糖尿病治疗中的地位。,常用降压药临床应用及评价,8,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,1.,机制：,通过抑制血管紧张素转化酶活性，阻断肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统 （,RASS,）中血管紧张素,（,Ang,）转化成血管紧张素,（,Ang,）而发挥降压作用的,2.,常见药物：,卡托普利；依那普利；培哚普利；贝那普利；福辛普利等,3.,不良反应,:,刺激性干咳，低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。,禁忌症：双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。,常用降压药临床应用及评价,10,血管紧张素原 激肽原,肾素 激肽释放酶,血管紧张素 缓激肽,ACE,血管紧张素,PGE,2,NO,血管平滑肌 肾上腺皮质 血管舒张,（分泌醛固酮）,增殖 收缩,水钠潴留 外周阻力,外周阻力,血压 血压,11,大型临床试验结果,PROGRSS,HOPE,CAPPP,ALLHAT,培哚普利预防,卒中再发,有良好疗效,雷米普利,可以预防,心血管疾病事件,ACEI,能有效降低,心力衰竭患者的,病残率和病死率,赖诺普利,10mg40mg/day,在治疗,CHF,、联合,CVD,、,Stroke,方面不如利尿剂,常用降压药临床应用及评价,13,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,（）转换酶抑制剂,ACE,卡托普利、依那普利,血管紧张素,洛沙坦 +,+,PD123319,AT1,受体,AT2,受体,血压 细胞增殖,细胞分化、再生,细胞外液容积,抗细胞增生、凋亡,血管扩张,15,尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及,不能耐受,ACEI,的患者,大规模的临床试验研究显示：,1,）,ARB,可降低高血压患者心血管事件危险；,2,）降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿；,有关,ARB,治疗高血压者治疗的,3,个大规模临床试验,(,LIVE/VALUE,及,SCOPE,试验,),均表明,ARB,具有,降低血压以外的,心、脑、血管保护作用,可有效控制和减少因高血压所致的心血管死亡、脑卒中、心肌梗死等心血管事件,以上特点无疑增加了,ARB,作为降血压药的临床应用价值,特别是对高危高血压患者,常用降压药临床应用及评价,血管紧张素,受体阻滞剂（,ARB,）,16,利尿剂,小剂量,噻嗪类利尿剂（,如氢氯噻嗪,6.25,25,毫克）,对代谢影响很小，与其他降压药（尤其,ACEI,或,ARB,）合用可显著增加后者的降压作用,此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一,近年来,利尿剂在高血压治疗中的基础地位已得到公认,并作为一线基础用药列入高血压治疗指南,常用降压药临床应用及评价,18,利尿剂,JNC-7,和,欧洲高血压治疗指南,中均推荐利尿药作为无并发症高血压患者的首选药物。,JNC-7,特别强调了,噻嗪类利尿药的治疗地位,:,应作为多数患者的初始用药,;,当,超过正常血压,20/10 mmHg,时,应联合应用抗高血压药物,通常一种应为噻嗪类利尿药,;,噻嗪类利尿药适用于高血压并发心力衰竭、冠心病高危因素和,糖尿病。,PATS,研究证实吲达帕胺治疗可明显,减少脑卒中再发危险,。,常用降压药临床应用及评价,19,受体阻滞剂,1.,机制：,阻断中枢,受体，降低交感张力；,阻断交感神经突触前膜,受体，抑制去甲肾上腺素释放；,阻断心脏,1,受体，使心率减慢、心肌收缩力减弱、心排出量减少；,阻断肾脏,受体，可使肾素分泌减少，使血管紧张素,和醛固酮生成减少。血压下降。,常用降压药临床应用及评价,20,受体阻滞剂,2.,分类：,非选择性,受体阻断剂,:,普萘洛尔（心得安）,选择性,1,受体阻断剂：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔,兼具,阻断作用的,受体阻断剂：拉贝洛尔、卡维地洛,3.,不良反应：,主要有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢；抑制糖原分解,高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症；,慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用,常用降压药临床应用及评价,21,受体阻滞剂,受体阻滞剂尤其适用于,伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态,的高血压患者；,对,年轻,高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好；,美托洛尔,、比索洛尔对,1,受体有较高选择性，因阻断,2,受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险；,常用降压药临床应用及评价,22,受体阻滞剂在高血压治疗的地位,受体阻滞剂,仍然,是临床上治疗高血压有效、安全的药物,是临床上常用的降血压药物之一,;,目前使用,受体阻滞剂进行治疗的患者,如血压稳定控制,应当继续使用,不宜换药,。,受体阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位,应当首选,:,快速型心律失常、冠心病、心力衰竭合并高血压患者,;,交感神经活性增高患者,;,禁忌使用或不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂,/,血管紧张素,受体拮抗剂,(ACEI/ARB),的,年轻,高血压患者。,常用降压药临床应用及评价,-,中国专家的共识与推荐,24,受体阻滞剂在高血压治疗的地位,在临床用药中,注意尽量选用,无内在拟交感活性,、对,1,受体选择性较高、或兼有,受体阻断作用的,受体阻滞剂,以减少长期用药的不良反应。,对无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者,应避免大剂量,受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联用,以,减少引起糖、脂代谢紊乱,的可能性。,常用降压药临床应用及评价,-,中国专家的共识与推荐,25,常用降压药的适应症,适应症,CCB,ACEI,ARB,噻嗪类利尿剂,受体阻滞剂,左心室肥厚,+,+,+,-,肾功能不全,+,+,+*,-,心绞痛,+,-,-,-,+,心肌梗死后,-#,+,-,+*,+,心力衰竭,-,+,+,+,+,慢性脑血管病,+,+,+,+,糖尿病,+,+,-,房颤预防,-,-,+,-,+,蛋白尿,/,微蛋白尿,-,+,+,-,-,老年人,+,+,+,+,-,血脂异常,+,+,-,-,26,+,：适用；,：证据不足或不适用；,：可能适用；*：袢利尿剂；*：螺内酯,：对伴心肌梗死病史者可用长效,CCB,控制高血压。,2.中枢性抗高血压药,可乐定中枢性2受体激动剂,【药理作用】,（1）中枢性2受体激动剂,激活中枢抑制性神经元降低血管运动中枢的紧张性外周交感神经活性降低血压下降；,（2）激动外周交感神经突触前膜2受体负反馈机制抑制去甲肾上腺素释放；,（3）激动中枢的咪唑啉受体（1受体）抑制去甲肾上腺素释放降压。,降压时伴有心率减慢。肾血流量和肾小球滤过率在降压期间保持不变-不影响肾功能。,28,其他抗高血压药,【临床应用】,中度高血压。,偏头痛、青光眼。,吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒（通过激动2受体来降低去甲肾上腺素释放，控制戒断症状）。,【不良反应】,口干和嗜睡，心动过缓。,长期用药突然停药可能引起停药综合征（“反跳”现象）头痛、震颤、腹痛、出汗及心悸，血压可骤升，超过治疗前水平。,反跳现象普奈洛尔、可乐定。,29,其他抗高血压药,（二）血管扩张药,1.肼屈嗪（肼苯哒嗪）,【药理作用】扩张小动脉。,直接舒张小动脉平滑肌。,不足：反射性心排出量增加，心率加快减弱降压作用。,【临床应用】中度高血压。静注用于高血压危象。,【不良反应】,与血管扩张有关头痛、恶心、心悸、眩晕、低血压，水钠潴留；,免疫反应最常见的是红斑狼疮综合征；其他：溶血性贫血及类风湿性关节炎。,31,其他抗高血压药,2.硝普钠扩小动脉+小静脉,降压作用强大、迅速而短暂。,主要用于高血压危象、充血性心力衰竭和急性心肌梗死。,不良反应恶心、出汗、烦躁不安、呕吐和头痛。,大剂量或连续使用，特别是肾功能不良时易中毒。,32,其他抗高血压药,（三）钾通道开放药,米诺地尔（长压定）-扩小动脉钾通道开放药,1.激活细胞膜ATP敏感的K+通道，从而促进K+外流，使细胞膜超极化。,2.细胞膜超极化，难以激活电压依赖性Ca2+钙通道，阻滞细胞外Ca2+内流。,3.使细胞内Ca2+储库释放Ca2+减少。,最终：,细胞内钙少平滑肌松弛血管扩张降压。,特点主要舒张小动脉，而对静脉几无影响。,【临床应用】对其他降压药效果不佳的严重高血压。,【不良反应】心率加快、水钠潴，多毛症。,33,其他抗高血压药,肾素抑制剂：阿利克林,(aliskiren),醛固酮受体阻滞药：依普利酮,(eplerenone),钾通道开放药：吡那地尔,(pinacidil),、克罗卡林,(cro-makalim),、尼可地尔,(nicorandil),除上述药物外，还有咪唑啉受体激动药物，内皮素受体拮抗剂，神经肽,Y,抑制剂。,34,抗高血压新药的研究进展,治疗高血压药物的选择原则,1.安全有效地降低血压；,2.有利于改善代谢障碍；,3.保护靶器官不受损害，有效降低高血压并发症的发生率；,4.适用于配合全身其它疾病的治疗，减少不良反应的发生；,5.选用长效药物，可以一天服用一次，24小时平稳降压。,遵照以上原则，可以使高血压患者真正有效地提高生存率及生活质量。,35,展望,不同类型的抗高血压药物各有利弊，联合用药仍是治疗高血压较理想的治疗方案。在临床应用方面，如何选择合适降压药，需依赖患者的具体病情及合并症而定，力争使患者在治疗上最大程度地获益。,抗高血压药发展较快,随着对高血压发病和血压调控机制的深入研究,人类仍在积极寻找理想的抗高血压药物,无疑将会寻找到更多新的血压作用靶点。而,新作用靶点的发现,可导致一大类或几大类降压新药的问世。,今后研发的重点应该是可以,平稳降血压、改善靶器官损伤、患者容易耐受、而且有较好效应,/,价格比,的长效抗高血压药物,36,谢 谢！,37,