原发性醛固酮(修改版本).ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,原发性醛固酮增多症,（诊治指南）,J Clin Endocrin Metab,，,2008,Case Detection,Diagnosis and Treatment of Patientswith Primary Aldosteronism:An Endocrine Society ClinicalPractice Guideline),2008,年,6,月美国,J Clin Endocrin Metab,杂志,美国内分泌学会发起,国际内分泌学会、国际高血压学会、欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、日本内分泌学会、日本高血压学会,6,家学会共同参与组织制订,定义,原醛症是一组醛固酮分泌增多，肾素,-,血管紧张素系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病。,（,Conn,综合征,1955,年）,醛固酮增多：原发性,继发性,（肾血流,RAS,）,发病率,大于,10%,（,所有高血压人群,）,1,、,2,、,3,级高血压患者中的患病率分别为,2%,、,8%,和,13%,顽固性高血压,(resistant hypertension),：,17%,23%,。,临床表现,高血压,（大多数患者的唯一表现）,仅有,9%,37%,的病人有,低血钾,因此，低血钾可能只存在于较严重的病例中；只有,50%,的腺瘤和,17%,的增生病人血钾小于,3.5mmol/L,；低血钾作为诊断原醛症的,敏感性、特异性和诊断阳性率均很低,低血钾表现：神经肌肉，心脏、肾脏表现,少见的典型病例,高血压,低血钾、高血钠,碱血症,尿钾高：血钾,25mmol/24h,部分可有蛋白尿，肾功能减退,推荐筛查的病人,高血压,2,级（血压,160,179,/,100,109mmHg,）；,3,级（血压,180,/,110mmHg,）,药物抵抗性高血压,高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾,高血压伴有肾上腺意外瘤,有早发高血压或,40,岁以前发生脑血管意外家族史的高血压病人,原醛症患者一级亲属的高血压病,人,ARR,测定,条件：,清晨起床后,2,小时，坐位,5-15,分钟,小心采血，避免溶血和血流淤滞,纠正低血钾,不限盐,室温存血样（放置在冰上会促进非活性肾素向活性肾素的转化），离心后快速冷冻血浆,干扰药物洗脱,2-4,周,测定值,ARR,的影响因素,年龄：当年龄,65,岁时，年龄对肾素的降低的影响大于对醛固酮的降低的影响,取血时间，最近的饮食，体位以及维持该体位的时间,药物,取血方法，取血困难,血钾水平,肌酐水平（肾衰,假阳性,ARR,）,ARR,的影响因素,因素,对醛固酮的影响,对肾素的影响,对,ARR,的影响,血钾,低血钾,（假阴性）,钾负荷,（假阳性）,膳食钠,限钠,（假阴性）,钠负荷,（假阳性）,增龄,（假阳性）,其他,肾损害,（假阳性）,妊娠,（假阴性）,肾血管性高血压,（假阴性）,恶性高血压,（假阴性）,ARR,的计算和结果判断,卧位,立位,肾素,ng/ml,h,0.07-1.51,0.33-5.15,血管紧张素,pg/ml,15-97,19-115,醛固酮,pg/ml,60-173.9,65.2-295.7,醛固酮,(ng/dl)/,肾素,(ng/ml,h,),（,aldosterone-renin ratio,，,ARR,）,醛固酮,(pg/ml)/10*,肾素,(ng/ml,h,),ARR 20,30,40,同时醛固酮,15ng/dl,，高度怀疑原醛,清晨起床后至少,2,小时，坐位,5-15,分钟，之前不限制食盐摄入,大多数学者认为,ARR 25,时高度提示原醛症,;,ARR 50,者则可以确诊,结合高醛固酮水平（,15ng/dl),需除外因使用利尿剂使血钾降低而抑制醛固酮的分泌,或因肾脏受损而出现的低,PRA,故采用,PAC/PRA,比值仅作为原醛症的筛选试验,如果,ARR,的测定值仍不能确定诊断，高血压可以被对醛固酮测定结果影响小的药物控制，停用可能影响,ARR,的其他药物至少,2,周,诊断流程,筛查指标,血浆醛固酮,/,肾素比值,ARR,诊断性试验,口服钠负荷试验,盐水输注试验,氟氢可的松抑制试验,卡托普利试验,试验前应停用对测定有影响的药物，纠正低血钾,亚型分类,口服钠负荷试验,原醛患者高钠状态下，高醛固酮不被抑制。,钠摄入,200mmol/d,（,6g/d,）,3,天。补充钾在正常范围。,d3,晨到,d4,晨留,24h,尿测醛固酮。,排除,PA,：无肾脏疾病时，尿醛固酮,12ug/24h,（,33.3,nmol/d,），,14ug/24h,（,38.8,nmol/d,）。,禁忌：严重高血压、肾功能不全、心衰、心律失常、严重低血钾等。,静脉钠输注试验,卧位至少,1,小时后卧位输注生理盐水,2000ml,，,4,小时输完，,08:00-09:30,开始，,0h,和,4h,取血测定肾素、醛固酮、血钾，监测血压和心率,输注后血浆醛固酮,10ng/dl,高度怀疑,PA,，,5-10ng/dl,不能确定,禁忌：严重高血压、肾功能不全、心衰、心律失常、严重低血钾等。,卡托普利试验,坐位或站立至少,1,小时后患者口服,25-50mg,卡托普利。,0,，,1,，,2,小时坐位取血测定,PRA,，血浆醛固酮和皮质醇。,卡托普利抑制血浆醛固酮（,30%,）。,PA,患者血浆醛固酮仍高，,PRA,仍低。双侧肾上腺皮质增生患者醛固酮偶有降低。,诊断流程,筛查指标,血浆醛固酮,/,肾素比值,ARR,诊断性试验,口服钠负荷试验,盐水输注试验,氟氢可的松抑制试验,卡托普利试验,试验前应停用对测定有影响的药物,亚型分类,肾上腺,CT,扫描,单侧或双侧肾上腺病变（腺瘤或增生）,确诊原醛症的病人年龄在,2,0,岁以下，有原醛症或有年轻人卒中的家族史，则应做基因检测以确诊或排除,GRA,CT的局限性,小的醛固酮瘤可能被看成双侧肾上腺皮质增生。,明显的微腺瘤可能仅仅为局部增生。,无功能的单侧肾上腺大腺瘤也较为常见（尤其,40,岁），从,CT,上无法与醛固酮瘤区分。,单侧肾上腺增生可能,CT,正常。,经皮质醇纠正后两侧醛固酮比值,4.0,，单侧病变,经皮质醇纠正后两侧醛固酮比值,3.0,，双侧,发现单侧醛固酮瘤，,AVS,敏感性,95%,，特异性,100%,，,CT,敏感性,78%,，特异性,75%,立卧位试验：,131,I,胆固醇肾上腺扫描,体位刺激试验,过夜卧床,8,小时以上，取血前至少,4,小时未起床，晨,8,时卧位取静脉血，然后肌注速尿,0.7mg/kg,，最高不超过,50mg,，接着站立或行走,2h,，期间不能饮水，上午,10,时站立位再次取血。,鉴别腺瘤和增生：,醛固酮瘤：受,ACTH,调节，清晨卧位时最高，中午立位时低,双侧肾上腺皮质增生：不受,ACTH,调节，清晨卧位时低，中午立位时明显增高,治疗,单侧病变：腹腔镜单侧肾上腺切除术,不能手术者予盐皮质激素受体拮抗剂,双侧病变：盐皮质激素受体拮抗剂治疗,螺内酯（安体舒通）一线用药,依普利酮作为选择用药,(,选择性醛固酮拮抗剂）,GRA,：,小剂量肾上腺糖皮质激素，以纠正,高血压,和低血钾。,其他药物：,CCB,、,ACEI,、,ARB,；醛固酮合成酶抑制剂,醛固酮瘤：安体舒通,100-200mg/,天，,3-4,次，,2-4,周。,药物治疗：安体舒通大剂量控制后，维持量,25-50mg/,天。,双侧肾上腺增生：钙通道阻滞剂、,ACEI,怀疑原醛,ARR,筛查,正常,排除原醛,诊断性试验,受抑制,不受抑制,（确诊）,肾上腺,CT,可手术,AVS,单侧,肾上腺切除术,盐皮质激素受体拮抗剂,双侧,（,+,）,不能手术,小结,高血压中原醛发病率,10%,原醛中低血钾发生率只有,9-37%,筛查指标：,ARR,诊断性试验,AVS,：定位诊断,治疗,高血压，低血钾,排除饮食，腹泻，药物等的影响,同一原因,醛固酮增多症,原醛,继发性醛固酮,糖皮质激素增多,皮质醇增多症,盐皮质激素过多,ACTH,RAS,RAS,醛固酮降低,17-,羟化酶，,11-,羟化酶，,11-,类固醇脱氢酶缺陷；性激素、糖皮质激素功能异常；盐皮质激素灭活减少或转化减少，前体增多,Liddle,综合征,肾脏缺血导致肾素,分泌肾素的肿瘤,肾素受抑，醛固酮增多,肾素、醛固酮均增多,肾素、醛固酮均受抑,肾素、醛固酮均受抑,低钾血症,30mmol/d,肾外失钾,摄入少,消化道丢失,皮肤丢失,钾分布异常等,血压正常,药物影响,低镁血症,Barter,综合征等,血压升高,测肾素,高,肾动脉狭窄,肾素瘤,恶性高血压,低,测醛固酮,高,低,原发性醛固酮增多症,Cushing,综合征,Liddle,综合征,17,羟化酶缺乏症,11,羟化酶缺乏症,测血,pH,低,(,酸中毒,),肾小管酸中毒,糖尿病酮症酸中毒,乳酸酸中毒等,高,(,碱中毒,),测尿钾,谢谢,