室上性心动过速射频消融失败原因分析.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,室上性心动过速射频消融 失败原因分析,清华大学第一附属医院心内科,商丽华,室上性心动过速,房室折返性心动过速,房室结折返性心动过速,房性心动过速,心房扑动,室上速射频消融评价,创伤小,安全有效,根治性治疗,成功率,80-98%,射频消融失败的原因,据Morady报道,导管操作困难占48%,导管不能到达准确的位置,导管不稳定,与组织贴靠不好,标测不准确占26%,未标测到旁道的位置,心外膜旁道或起源占,射频消融失败的原因,导管选择不当,导管不稳定,心外膜旁道或起源,旁道靠近重要结构,起源部位特殊,电生理特点特殊,定位困难,解剖异常,心动过速不典型、不持续、血流动力 学不稳定,三.心外膜旁道,占失败病例的8%,心腔内不能标测到满意的靶点,心内膜侧反复消融不能成功,心外膜旁道,左侧：可通过冠状静脉系统标测,右侧：穿刺心包进行标测及消融,右侧心外膜旁道,剑突下心包穿刺,造影剂,导丝,鞘管,标测导管，与心内膜比较,冠状动脉造影,消融,左侧心外膜旁道,常位于后间隔,需了解间隔旁道的分类,了解体表心电图的特点,经冠状静脉系统消融,后间隔旁道的分类,右后间隔,左后间隔,冠状静脉内,心中静脉内,后间隔旁道体表心电图特点,Richard方法：,右后间隔旁道,V,1,导联QRS负向,II导联,波等电位线,avR导联,波负向,CS/MCV旁道,II导联,波负向（有顿挫）,avR波,正向,左后间隔旁道,II导联,波负向,RCS/MCVL,V,1,QRS,II,avR,后间隔旁道体表心电图特点,Pedro Iturralde方法：,右后间隔旁道,III导联QRS负向,V,1,导联QRS正向,左后间隔旁道,III导联QRS负向或等电位线,V,1,导联QRS负向,V,2,导联QRS正向,四.起源部位特殊,起源于心耳房速（占局灶房速3.8%）,心房常规部位不能找到提前较多的靶点,相对较好的位置消融不能成功,右房内激动顺序以10-11点最早,冠状窦远端早，左上肺静脉附近早,心电图特点,起源于右心耳,V,1,导联P波负向，3/5有顿挫,V,1,V,6,P波逐渐直立,II III avF导联P波直立或有直立成分,I导联P直立或先等电线后直立，avR负向或等电线，avL可有各种变化,起源于左心耳,V,1,导联P波直立,II III avF导联P波直立,avL导联P波负向 ，,五.电生理特点特殊,Mahaim纤维,最初认为是连接房室结或希氏束与心室,目前认为起源于右房游离壁附近三尖瓣环处，终止于右束支远端或心室近三尖瓣环处,Mahaim 纤维含有房室结样组织，有缓慢递减传导，可被腺苷阻断,Mahaim纤维电生理特点,只存在前向传导而无逆向传导,前传传导缓慢,房室结样递减传导,心动过速时呈左束支阻滞+电轴左偏,心房起波时随QRS增宽HV缩短,A-,逐渐延长,Mahaim纤维标测和消融,在心动过速或心室起搏下,沿三尖瓣环标测Mahaim电位,沿旁道推测路径标测电位,标测旁道远端插入点，心室最早的激动电位,标测右束支电位，继续向远直至右束支电位消失,PJRT,无休止或反复发作,心率120-240次/分,通常对药物治疗无反应,PJRT心电图特点,窄QRS，A-V1:1传导心动过速,逆P在II III avF导联为负向,R-PP-R,可自发恢复窦律，几个心跳后又发心动过速,窦律时P-R间起正常,心动过速常发生在窦律加速后,PJRT位置分布,76%位于右后间隔,6%位于左后间隔,2%位于左前侧壁,4%左前,4%位于左后侧,6%有中间隔,六.心动过速不典型不持续或血流动力学不稳定,不典型房扑,体表心电图无典型锯齿波,Hallo导管显示无逆钟向或顺钟向激动顺序,三尖瓣至下腔静脉峡部拖带阴性,连续心房激动呈最早激动临近最晚激动,从最早激动到最晚激动时间大于心动过速周长的90%,心动过速不典型不持续或血流动力学不稳定,需要标测内容,电静止区,传导缓慢区,传导阻滞区,瘢痕组织区,标测手段,Carto电解剖标测系统,非接触标测系统（球囊或NavX）,心动过速不典型不持续或血流动力学不稳定,三维标测系统的优势,在复杂、变异的心腔建立三维模型,电激动标测可充分展示各种可能的折返环,电激动标测可显示缓慢传导区、传导阻滞区及电静止区,电压标测可显示瘢痕组织区,保证线性消融的连续性,不典型房扑常见关键通道,右侧房扑,电静止区三尖瓣环,电静止区下腔静脉,终末嵴三尖瓣环,左侧房扑,电静止区肺静脉,电静止区二尖瓣环,左下肺静脉二尖瓣环,七.心脏解剖异常,各种先天性心脏病、外科矫正术后、Ebstein s畸形,体表心电图异常,平面影像及三维空间位置异常,术前应仔细了解心脏解剖情况、外科术式,三维标测系统可提供帮助,谢谢,