外科营养的简单介绍.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外 科 营 养,外科营养,意义,：机体营养不良及代谢紊乱，可以影响组织器官功能，严重的可致器官功能衰竭。机体的营养状况与患病率和死亡率密切相关。营养支持可提高外科临床疗效，减少术后并发症，挽救危重患者生命。,分类,1、肠内营养（EN）,2、肠外营养（PN）,外科营养,人体所需的营养物质,人体所需营养物质,1、,碳水化合物,：葡萄糖为人体的重要能量来源。提供热量的能力为16.7KJ/g。人体内肝糖原储存有限,仅能提供一日的能量需求。,2、,脂肪,：为人体另一重要能量来源，其水解生成的脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸两种。提供热量的能力为37.68KJ/g。,3、,蛋白质,：在人体生命活动中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白质1g/千克体重，用于身体的生长，组织的修复，维持血浆蛋白含量及制造酶等。,外科营养,人体所需的营养物质,4、,水和电解质：,正常人每日需水20002500ml。电解质为钾、钠、氯、钙、磷、镁。,5、,维生素：,分水溶性和脂溶性两种。脂溶性维生素可被人体储存，水溶性维生素不能储存，必需每日摄入。,6、,微量元素,外科营养,创伤、感染后的代谢改变,3、蛋白分解代谢加速,肌蛋白分解产生的支链氨基酸（BCAA）是唯一能在肝外代谢的氨基酸。在应激状态下，特别在早期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障碍，则肌蛋白大量分解。机体出现负氮平衡。,4、体内脂肪分解加速,在应激状态下脂肪氧化供能的能力不受影响，在 应激中后期大量分解，成为能量的主要来源。,外科营养,营养支持适应证,营养支持的适应证,1、胃肠道梗阻：,2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症：,3、肠道广泛炎症性疾病：Crohn病等:,4、高代谢状态：严重创伤或烧伤等:,5、肿瘤病人接受化疗和大面积放疗：,6、肝肾功能衰竭：,7、大手术围手术期营养。,外科营养,营养状态的评定,1、望诊：毛发、皮肤、结膜、甲床色泽。,2、体重与标准体重对比：营养状态。,3、上臂肌周径（AMC）：肌肉储存情况。,4、肱三头肌皮皱厚度（TSF）：脂肪储存情况。,5、三甲基组氨酸测定,6、血清白蛋白：代表体内较恒定的蛋白质。,7、血清转铁蛋白：迅速和敏感反映营养状态。,8、,淋巴细胞总数：WBC 淋巴1500 ml,外科营养,分类,1、胃肠外营养（PN）,2、胃肠内营养（EN）,外科营养,肠外营养（PN）,定义,：指从静脉供给患者所需的全部营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。使患者在不进食的情况下仍然能维持良好的营养状况、正氮平衡，体重增加，伤口愈合，幼儿可以继续发育。,外科营养,肠外营养（PN）,TPN的适应症,应用全肠外营养（TPN）的准则（参考 ASPEN，1986）：,1、TPN作为常规治疗的一部分：,（l）病人不能从胃肠道吸收营养：,（2）大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人：,（3）中度或重度急性胰腺炎。,（4）胃肠功能障碍引起的营养不良。,（5）重度分解代谢的病人：,外科营养,肠外营养（PN）,（6)需进行大手术、化疗或其他治疗的中度营养不良者。,（7）在 710天内不能从胃肠道获得足够营养的病人。,（8）炎性粘连性肠梗阻需改善营养者。,（9）大剂量化疗的病人。,外科营养,肠外营养（PN）,3、应用TPN的价值不大：,（1）轻度应激或创伤而营养不良，预计胃肠,功能10天内可恢复者。,（2）手术或应激后短期内胃肠功能可恢复者。,（3）已证实疾病不能治疗的病人。,外科营养,肠外营养（PN）,PN液的配制,1、确定所需能量,所需能量基础能量（BEE）活动系数,应激系数,校正指数,静脉营养液要求（每日）：,热量167188KJkg（4045calkg）。其中脂肪提供3050的热量，葡萄糖提供5070的热量。（糖尿病人应限制葡萄糖的用量，补充胰岛素，增加脂肪乳用量。肝功能不全病人适当减少营养液的用量，选用中长链脂肪乳）,外科营养,肠外营养（PN）,2、确定所需氨基酸数量及种类,成人每日所需氮 0.20.24 gkg,氮：热量1:628875kJ（1:150200cal）,（一般病人使用复方氨基酸液，其必需氨基酸：非必需氨基酸1：2。肝功能不全的病人选用支链氨基酸含量高的氨基酸液，如肝安。当肝功能不全并低蛋白血症时，应适量补充人体白蛋白。肾功能不全的病人选用以必需氨基酸为主的氨基酸液，如肾安。）,外科营养,肠外营养（PN）,3、确定病人的补液量,补液量基础需要量继续损失量其他补液量,4、调节电解质平衡,5、添加维生素及微量元素,水溶性维生素每日补充，禁食超过23周当补充 脂溶性维生素及微量元素。,6、适当加入胰岛素：,（1u胰岛素/810g 糖）,外科营养,肠外营养（PN）,TPN的输注方法,1、持续输注法：,一天的营养液24h内均匀输入。,胰岛素和血糖稳定；易出现脂肪肝和肝肿大。,2、循环输注法：,夜间1218h内均匀输入。,日间可活动，用于长期TPN者。易引起高血糖，心血管负荷较大。重度感染和代谢亢进者，因分解代谢持续进行，需不断补充营养，不宜用循环愉注法。,外科营养,肠外营养（PN）,3、应用全营养混合液，使用塑料TPN袋。,使用全营养液可降低溶液的渗透压，和溶液中糖的浓度。可以做到糖和氨基酸同时滴注，避免氨基酸被作为热源分解。可以降低溶液被细菌污染的可能。,4、对免疫功能底下的病人使用“终端过滤器”,5、定时检测尿糖及尿量。,外科营养,肠外营养（PN）,五、微量元素缺乏,六、肝胆系统异常,七、肠道屏障受损,外科营养,肠内营养（EN）,定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠内营养。只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应尽量选用肠内营养支持。,外科营养,肠内营养（EN）,肠内营养的优点,1、充分发挥消化系统功能。,2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完 整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。,3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。,4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。,5、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。,外科营养,肠内营养（EN）,2、输给方式：,（1）分次投给：200ml次、68次/日。,（2）间歇滴注：250500ml/次、30ml/分、46次/日,（3）连续输注：24h连续输注。,要素饮食的适应症,1,、结肠手术或结肠镜检查：,外科营养,肠内营养（EN）,2、消化道疾病：,（1）消化道外瘘：,（2）短肠综合症：,（3）炎性肠道疾病：,3、非消化道疾病：,（1）胰腺疾病：,（2）肿瘤病人放疗或化疗的辅助治疗：,（3）围手术期的营养补充：,（4）烧伤与创伤的高分解代谢状态者：,（5）肝肾功能不全者：,外科营养,肠内营养（EN）,5、水电解质失衡：脱水、高钠、高氯、氮质血症。,6、血糖紊乱：,低血糖：长期要素饮食而突然停止者多见。,高血糖：老年或胰腺疾病者多见。,外科营养,外科营养支持的管理与监测,1、中心静脉插管监测,2、对导管有关感染的监测,3、输液系统的监护,4、代谢平衡的监测,外科营养,外科营养支持的原则,1、PN与EN之间优先选用EN。,2、PPN与 CPN之间优先选用 PPN。,3、EN不能满足营养需要时可用PN补充。,4、营养需要较高或需短期内改善用CPN。,5、需较长时间营养支持者应设法应用EN。,谢谢,应激状态所需热量的应激指数表,表83 应激状态所需热量的应激指数,病症,（BEE）应激系数,体温升高（37）,中等手术,大手术,腹膜炎,败血症,长骨骨折,多处损伤,烧伤（50体表面积）,1.201.40,1.05,1.101.20,1.051.20,1.201.50,1.15 1.30,1.301.50,1.50 2.0,